第三章 總額支付制度
第四節 總額支付制度與癌症治療給付之間的關係
加病患的看診次數或治療次數是無庸置疑的。健保ㄧ開始施行時使用 紙張健保卡，背面有六個空格，只要至診所或醫院看診就會在卡片所 有人的空格處蓋一章，那個年代就出現過只要到診所蓋章就可以領到 肥皂或贈品的新聞。時至今日，論量計酬還是主要支付健保點數的方 式，但搭配總額支付和 Tw-DRGs 制度大大削弱了論量計酬的獲利點
。
以癌症放射治療來說，以量計酬是以治療的次數和照野數目120來 計算給付的點數，例如腦部腫瘤患者採取每日照射劑量 250cGy、總 處方劑量 3500cGy、共照射 14 次(天)121。以往的治療方式是讓患者每 日照射 180cGy、總處方劑量 3960cGy、共治療 22 次(天)；前後兩者 若先不考慮照野數目，申報的點數很明顯會以後者為多122。如若再乘 上每位病人的照野數（最高可申報到 6 門），稍加計算一下便可以理 解為什麼這幾年總額最大支出的排名癌症治療總是高居前二名。
在總額支付制度施行前僅有醫學中心及少數私人醫院有能力設 立放射腫瘤科。雖然 1954 年台大醫院首先從放射科增設了放射治療，
120照野數目是指物理師針對醫師醫囑對每位癌症病患量身訂做治療計畫的照射角度（static ports of X-Ray beams from various angles）。
121這是目前放射治療審查的基本公式，但因考量病人狀況也有每日照射 300cGy、照射天數 10 天、
總處方劑量 3000cGy 等不同治療計畫，腦部腫瘤患者以總照射劑量不超過 4000cGy 為範圍。
122筆者在這裡寫的例子是以 2D 全腦照射、2ports 來看。各個醫師採行每日 250cGy、300cGy 或 180cGy 的理由不同，因為尊重專業診斷所以不討論對錯。
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但 1971 年臺灣才開始有放射線腫瘤學住院醫師的訓練制度，ㄧ些癌 症醫學界的先進們在當時著手培育ㄧ群腫瘤專科醫師，並有遠見地建 立癌症分類及癌症登記作業，完成電腦建檔工作123，為現在的癌症病 例分析及統計奠下牢固的基礎。
2002 年制定游離輻射防護法之後，不論是射源或游離輻射設備 皆需按照規範使用、封存、裝卸。40 年來雖然直線加速器的造價越 來越昂貴，但在廠商為爭取市佔率與醫院的合作案，陸續看到一些醫 院以最新的治療儀器為廣告，來吸引需要諮詢癌症病況的民眾。在罹 癌人數每月以成長 10％的數字，成為國人連續 32 年十大死因的榜首，
病人和醫院對於癌症治療的需求大幅增加，放射腫瘤科即成為營運良 好的醫院選擇設立新科別。
在總額支付制度施行後，為了抑緩高漲的健保醫療給付，中央健 保局曾提出「卓越計畫」124讓願意參與此政策的醫院自我管理醫療成 本上漲空間，但卻擠壓了民眾就醫權利。許多只想在醫學中心接受癌 症治療的病人平均都要等候排程一個月以上，當然這並非完全由總額 支付制度所造成，但這種狀況間接導致醫學中心的放射腫瘤科醫師們 有選擇病人的空間，也有選擇治療計畫的壓力，增加每日照射的劑量 減少照射的次數，逐漸變成新的臨床治療模式。
區域、地區醫院和醫學中心相比，面臨的難題是如何穩定收支。
減少每日照射劑量增加照射的天數，曾發生在筆者之前任職的醫院外 包單位（現已歇業），甚或病人陷入昏迷卻仍按正常流程為其治療患
123梁妃儀、陳妤嘉、劉滄柏、蔡篤堅（2012），《台灣癌症醫學發展史：中華民國癌症醫學會三 十週年紀念專刊》，頁 334-336，台北：中華民國癌症醫學會、記憶工程股份有限公司共同出版。
124中央健保局於 2003 年 7 月實施「醫院自主管理」，於 2004 年 4 月由台灣醫院協會承辦「93 年度醫院總額專業自主事務委託」，健保局轉將年度醫療費用交由民間的醫院協會處理，從而衍 生出醫院支出由醫院自己管理的「醫院卓越計畫」。各醫院在合於議定費用及管理指標的前提下，
可免於申報審核、核刪等流程。然而，由於硬性規定個別醫院給付總額的上限，參加卓越計畫的 醫院進而施行各項管理措施，包括安排醫師休診、門診限號、開刀排長隊、縮減病床數等等，影 響了病人就醫的權益。洪思雯、蔡志宏、黃金山(2005），〈醫院卓越計畫下醫院衝擊與因應之 探討〉，《臺灣醫界》，48 卷 6 期，頁 282。
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部；放射腫瘤科在不同規模的醫療體系，可察醫療給付的狀況十分懸 殊。目前區域、地區醫院的放腫科因為市場的擴大而瓜分就診的病人 量，醫學中心則沒有影響，大部分罹癌的病人傾向到醫學中心接受放 射治療，基於對醫學中心團隊技術與儀器的信賴，只要不被醫師宣告 放棄，即使需要一至二個月的等待期，九成以上的病患願意等候醫院 通知，其餘一成的病人改轉往區域、地區醫院。區域或地區醫院在考 慮設立放射腫瘤科之前，本身醫院性質將收治何種類型的病人、每月 約有多少病人量，收入與支出能否盈餘，是否要加入醫院的總額還是 獨立收支，都是評估的重點。
通常原醫院診斷出癌症的患者會在該醫院施作放射治療，如果該 醫院沒有放射腫瘤科將會進行轉診，當然病患也可以選擇不在原醫院 接受放療，要求轉診或自行選擇另一間醫院重新診療。總額支付制度 影響區域、地區醫院的癌症放射治療給付有限，原因是 2002 年總額 已囊括所有醫療層級，區域、地區醫院雖有加入總額，但主要以全院 總營運來計算額度，2002 年之後另設立的放射腫瘤科，可以選擇併 入全院的總額計算，或脫出總額單獨部門運作，獨立向健保局申請給 付點數。
筆者目前任職的區域教學醫院於 2011 年設立放射腫瘤科，在部 門主管與醫院高層達成共識，決定獨立向健保局申請給付點數，科室 每季申報的病例皆採取逐筆審查。在了解健保局的審查「潛規則」－
每次申報會核刪 10％的給付點數，不管核刪的理由是否合理或荒唐，
即便醫師提出申復，也很難得到申復成功返還點數。這樣的狀況開始 發展出醫師面對審查的「進化版」申報模式125，或是轉為保守治療以 降低核刪率。
125所謂的「進化版」申報模式是指醫師知道審查者固定會核刪 10％的給付點數，所以在某些病 例會特別多申報一些項目讓審查者可以核刪。例如病患需治療結腸，醫師在醫囑單上要求放射師 為病人做一個固定模具，大部分這樣的病人是不會使用到固定模具，即使醫師認為病患有需要，
到審查那關一定會被砍掉。審查的某些規則被醫師摸透後，他們選擇性地增加治療病人的輔助工 具或照射門數，不會讓治療效果打折，也讓審查者有核刪的理由。
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區域、地區醫院的放射腫瘤科脫出總額預算，健保局有審查核刪 這把利刃能夠控制支付費用不超額；對醫學中心的癌症放射治療部門
，單以總額預算就有限制超收病人的效用。總額施予醫學中心給付點 數的上限，相對地，其放射腫瘤部必須節制治療的人次及天數，並且 慎重的選擇病患，以防被審查者認定此為無效醫療而刪除整筆申報。
醫學中心通常採取抽審制，一旦被核刪就是回推 100 倍的點數處罰，
部門在控制點數不要超額的同時，被醫師診斷為不可治癒性的病人，
恐怕會有衡量下被放棄治療的權益犧牲。
近幾年有幾間醫學中心為突破總額給付的上限，爭取可以治療更 多的病人，除本來的工作場域外，另增建附屬癌症治療中心，及引進 最新治療儀器，增加病人自費治療選擇。實際上的確是癌症病患人數 激增，以及復發再治療的需求持續存在；但從另一方面來思考總額預 算在癌症治療的給付已達總支出費用的一成，如若再增加總額預算比 例，如何還能有多餘的資源分配給五大皆空的「內、外、婦、兒、急」
呢？
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