第四章 總額支付制度對醫師醫療行為之影響
第三節 總額審查機制導致醫師保守治療
我國全民健康保險實施總額支付制度，目的在控制每年整體醫療 費用在醫界與付費者協商的額度下，給予民眾適當的醫療服務及藥物 給付。總額支付制度實施專業審查，目的在確認保險醫事服務機構提 供給民眾的醫療服務是否適切，是否有過度醫療行為的點數申報。
臨床的醫療行為，事後進行書面審查有其困難度，雖然全民健康 保險法第 63 條第 2 項明定「醫療服務之審查得採事前、事後及實地 審查方式辦理，並得以抽樣或檔案分析方式為之」，但除了某些特殊 的高價醫療服務給付項目需採事前審查外133，幾乎九成以上皆是事後 審查134。
查「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」(以 下簡稱「醫療服務審查辦法」)關於審查部分，分程序審查、專業審 查、事前審查、實地審查。程序及專業審查屬於事後書面審查，大部 分醫事服務機構設有醫事課或保險課負責核對申報細項是否正確、檢 附資料是否齊全，在送審病例付與健保局前自行審查，減少因作業失 誤造成的核刪。送入健保局後，實質的專業審查和程序審查，會將違 反相關規定者，不予支付該項費用，並註明不予支付內容及理由135。
133醫療服務審查辦法第 25 條。民國 101 年 12 月 24 日修正發布。
134醫療服務審查辦法第 18-24 條。
135醫療費用支付於放射線科審查注意事項，關於放射腫瘤科的審查要點：1.治療記錄必須註明病 情、期別、治療之理由及詳記執行項目部位明細。2.治療計畫申報超過二次以上者請附影本。3.
復發性腫瘤進行特殊治療計畫時須檢附治療計畫影本。4.後荷式治療的次數如超過四次須附治療 計畫影本備查。5.急治療次數如超過一次以上須檢附原因說明。6.直線加速器遠隔照射治療，應 注意區分簡單 36011B 及複雜 36012B 不同方式之治療。對於同一病變的複雜照射，不得申報為 多次簡單照射。7.申報直線加速器遠隔照射治療，超過（含）四個複雜照野（36012B）者，須附 治療計畫。8.三度空間立體定位 X 光放射治療(37028B)、加馬機立體定位放射治療(37029B)，已 內含複雜電腦治療計畫(36015B)及模擬攝影(36021C)。9.申報放射線治療的皮膚處理(37026B)，
應有詳細皮膚反應紀錄及照射量至少超過 30 格雷，如有特殊狀況應詳細病歷記載供審查參考。
10.施行兩照野以內的姑息性治療時，電腦治療計畫及模擬定位攝影僅得申報 36001B 及 36018B。
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目前程序審查主要的核刪原因常見為 DRG 疾病編碼申報錯誤，
而專業審查因基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務 行為，由具臨床或相關經驗之醫藥專家依相關法令為實質審查，此項 審查後所為的核刪影響醫師的醫療行為甚鉅。
本節將五例敝科的病例核刪及申復理由，就審查者對臨床醫師的 建議，和醫師申復對臨床治療的判斷理由，作形式上的討論。
病例一、病患 A 罹患盲腸惡性腫瘤，治療方式為手術後接受放 射治療。審查者將放射治療的申報部分予以全部核刪，理由為「患者 已遠端轉移至左頭，且接受手術切除，目前應不能證實有殘存腫瘤或 復發且無臨床症狀，應以化學治療為主，無 R/T 的必要性。」
病例二、病患 B 罹患乙狀結腸惡性腫瘤、卵巢之續發性惡性腫 瘤、腹腔內淋巴結之續發性及未明性惡性腫瘤，治療方式為手術後施 行放射治療。第一次審核將放射治療的申報門數刪減，敝科醫師申復：
「RP CNS 轉移且合併腹痛，使用放射治療本有其效果，且病人身體 狀況不可能作 tull coursc 化療。」經過第二次審核結果仍不予補付點 數，其意見為「以化療為主，不應使用複雜放射線治療，不知其治療 目的亦無放射治療計畫書。整體放療過程無病程記錄、副作用記載。」
病例三、病患 C 罹患女性乳房中央位置惡性腫瘤、其他特定部 位慢性皮膚潰瘍，治療方式為放射治療後施行手術切除，再佐以化學 治療。審查者第一次核刪將放射治療申報的門數刪減，其理由為「患 者已多處轉移，應以 C/T 為主，無 R/T 的適應症。」敝科醫師申復：
「乳房腫瘤疼痛又流血，單用 C/T 很難有效果，所以以 R/T 作治療。」
可惜第二次仍維持核減的金額，其意見為「採用之治療不符常規，且 與病情不符，宜採用 palliative 放射治療。」
病例四、病患 D 罹患乙狀結腸惡性腫瘤以及肝臟轉移，治療方 式為局部手術後接受放射治療（這位病患 80 歲高齡且家屬不願意讓
更新日期：2013 年 2 月 21 日。
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他接受化學治療）。經過病例審查的結果為核刪治療門數，審查醫師 附上的理由為「肝臟為轉移區域，且已經作 wedge 切除腫瘤並無 R/T 的適應症，即使不作 C/T 也不需加作肝臟的 R/T。」
病例五、病患 E 罹患直腸惡性腫瘤，治療的方式為手術後接受放 射治療。第一次審查的結果將放射治療的門數刪減，敝科醫師申復：
「1.surgeon 只以 scope excision，無法切除乾淨，且 surgeon 無把握。
2.用 4 portals 是因 setup 較準確及劑量較完整。3.經過 4 portals 以後，
身形改變、重新定位，且重新計劃作不同治療。4.prophylactic 劑量並 無 45Gy 以下之作法。」第二次審核仍維持初審不符醫療常規的理由，
不予補付點數。
由上述五份病例的審核狀況觀之，對放射腫瘤科醫師影響最大的 無非是第一例的治療申報全數刪除，此意謂審查醫師認為該病人的病 情不需接受放射治療；但若仔細查看其他抽審病例的核刪理由，也都 指摘病人並無放射治療的必須性，可是卻以刪減治療門數為最後核減 手段，這對臨床醫師如何拿捏收治病人的標準是一大考驗。
許多醫師對核減點數放大回推有心理層面的壓力，一是影響科室 總額，二是增加醫院成本，另外對醫師專業能力的否定甚於前二者，
曾經有醫師在申復時對審查者寫道：「如果這是你的家人，你會讓他 這樣做治療嗎?」
不管是什麼理由刪減醫療給付申報點數，背後最大的因素還是審 查者被賦予控制總額支付的責任，即使負有訓練實習醫師的醫學大學 附設醫學中心，也難逃核刪的命運。舉臺大醫院為例，每年培養多少 醫事人員投入醫界，許多醫師身兼部定講師或教授資格，其遭病例核 刪不比其他醫院少。假設今日不是臨床醫師治療的方式錯誤，也不是 醫師刻意收治無適應症病人，審查者核刪的立場為何?!
可惜過於無理的核刪經申復後仍被駁回的結果，高於申復通過補 付點數。有些醫師不會因為審查機制而選擇核刪低風險的病人施做治
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療，例如位居醫療最後一道防線的重症醫師們。當把一些重症疾病納 入 DRG 制度後，施做重症治療成為醫院的賠錢項目，許多醫師不願 收治重症病人，除了不敷成本還有高醫糾的夢靨，轉入公立醫學中心 變成制式選擇。這些公立醫學中心的重症醫師們沒有放棄病人的權利
，且因醫院本身背負任務型醫療的角色，比較不會發生院方考量醫療 成本而限制醫師收治病人136。
但對於罹患癌症的重症患者，在臨床上常見兩種狀況：第一種是 病人察覺身體不適，經就醫診斷已是癌症末期。這類病人可能在治療 後半年至二年內死亡，其放射治療只為控制原發腫瘤之壓迫，或解除 轉移癌症造成的疼痛、出血。放射腫瘤科醫師最怕這類病人原發部位 及轉移部位同樣嚴重，因為健保只會給付一處治療，如果同時治療二 處以上，就必須選擇放棄其他部位治療的申報。這種情形下，通常放 腫科醫師會按臨床判斷決定先治療哪一處，治療後如果病人能撐過一 段時間，再規劃進行第二處治療。
第二種是癌症第二、三期患者137。這類病人通常原發癌症被控制 良好，可能同時接受二或三種以上治療方式；經過一段時間，在追蹤 複檢情況下發現轉移，進行第二次治療；又經過一段時間，複檢再次 發現第三處轉移…。這類病人的轉移可輕可重，有些轉移為皮下腫塊、
有些轉移是骨癌，大部分哪一種癌症會有何種轉移途徑臨床上都有統 計結果可循，放射腫瘤科醫師如果追著癌細胞治療，肯定全數核刪一 個點數都不給付；在可預期病人的轉移路徑，被允許的治療（可申請 到給付點數）是等待最後轉移的部位再進行。而這中間病人因癌細胞 侵襲的痛苦，只能以藥物減緩，或者另外尋找願意收治的醫師。
136這裡的重症病人指的是罹患高致死率疾病的患者，與癌症患者的重症不同之處在於前者經過特 殊的手術療程即可康復，但這類特殊手術本身難有百分之百的成功率。
137癌症零期和第一期的患者為可治癒，不為這裡論述的癌症重症病人。
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