醫療給付與人民健康權間的爭議地帶

醫療在某些方面跟司法一樣，屬於被動性質。人民覺得(包含可 清楚分辦及無法清楚分辨)身體哪裡不舒服，至診所或醫院掛號請求 健保給付權；醫師根據臨床經驗給予病人檢查、藥劑服用、侵入性或 非侵入性治療，在健保法令規範的給付範圍內請求醫療報酬權。

另外預防醫學領域，藉由健康促進和疾病預防，來阻止疾病發生。

民眾利用衛生教育、疫苗施打及定期健康檢查來阻斷危險因子，降低 罹病機率；或早期發現疾病早期治療，減少醫療資源的高使用率，此 屬於醫療的主動性質。預防醫學的部分與本文主要探討醫療中產生醫 療給付與健康權請求的爭議無關，本文將不加入論述。

當人民請求醫療照護權，醫師是否有醫療給付之義務？查醫師法 中關於執業醫師的法定義務－親自診察義務(第 11 條)、製作病歷義務 (第 12 條)、告知說明義務(第 12 條之 1、14 條)、通報義務(第 15、16 條)、緊急救治義務(第 21 條)、真實義務(第 22 條)、保密義務(第 23 條)及遵從指揮義務(第 24 條)。

雖然醫師法沒有特別訂立醫師的治療義務與轉診義務，但通常認 為診察附隨治療，若病人需要更為複雜精細的醫療行為，醫師依醫療 法有轉診之義務²⁰⁸。

學理上有認為，醫療法並無所謂轉診義務，僅有建議轉診義務；

換言之，轉診並不屬於醫療義務的範圍，醫師亦無轉診義務。醫療法 第 73 條規定僅具有建議轉診義務，是否轉診仍應由病患及其家屬決 定，是醫師既無強制轉診權，即無所謂轉診義務²⁰⁹。

然最高法院 97 年度台上字第 4739 號刑事判決：「所謂醫療過失，

208醫療法第 73 條：「醫院、診所因限於人員、設備及專長能力，無法確定病人之病因或提供完 整治療時，應建議病人轉診。但危急病人應依第六十條第一項規定，先予適當之急救，始可轉診。」

同法第 102 條，違反可處新臺幣一萬元以上五萬元以下罰鍰。民國 93 年 4 月 28 日修正。

209鄭逸哲、莊裕棠（2009），〈醫療法下的醫療刑法－醫療刑法導論〉，《軍法專刊》，55 卷 5 期，頁 181-189。

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係指醫療人員違反客觀上必要之注意義務而言，原則上固以醫療當時 臨床醫療實踐之醫療水準判斷是否違反注意義務。然若醫師限於設備 及專長，未能確定病因或提供病患較完備的醫療服務，即應為轉診，

其應轉診而未轉診，使病患未及接受較妥適完整的治療，並因而致病 患發生死亡之結果者，難謂已盡注意義務而無任何疏懈怠忽之責。」

而治療義務，彷彿不需特別規範的醫師自身職責，從醫師養成教 育裏，核心想法即是挽救病患生命，促進其最大健康。醫學倫理與醫 療契約給付義務、與患者的健保給付請求權，三者在健康權維護出現 爭議地帶時，處在提供醫療給付義務的臨床醫師該如何面對？

就醫療倫理而言，醫師自當不論貴賤，對病人一視同仁，拒絕病 人非為對這份職責的期待。但就法律上而言，根據契約自由原則，醫 師不必來者不拒，可以選擇不和求診的病人締結醫病關係。儘管我國 憲法第 157 條規定應推行公醫制度，但我國的醫療產業傾向私有自由 競爭，法界對於醫病關係間的契約見解通說亦採一般醫療契約²¹⁰。 但有兩種情況為例外。第一種為行為有危及自身或第三人生命之 精神病患與傳染病患者，此時的強制治療所依據者為強制醫療契約²¹¹

。第二種為醫師法第 21 條所稱危急病人，強制醫師負有對病患要約 為承諾而成立的公法上義務，為強制締約義務²¹²。一般情形下，醫療 事業並不是壟斷性行業，是故醫療提供者並沒有強制締約義務，但當 有危急病症發生時，病人在時間上並不允許四處尋醫，故所求診的醫 療機構或醫師便構成時間上的「壟斷」。

不管強制醫療契約或是一般醫療契約，一旦成立醫事服務機構與

210傳統醫病間法律關係繫於雙方之醫療契約。醫療契約一般認為係由醫療機構（或由直接相關醫 師）與病患所締結，雙方之權利義務均以此醫療契約為依據。醫療契約在性質上，係病患基於治 病之目的，與醫療機構（或直接相關醫師）成立以診療為目的，並以此為內容所成立之債權債務 關係。李志宏、施肇榮（2008），〈醫事服務機構與保險對象的法律關係-醫療契約(上)〉，《臺 灣醫界》，51 卷 5 期，頁 42。

211強制醫療契約指國家因公法上的目的或衛生政策所需，以法令規定強制國民接受醫師檢查或治 療。李志宏等，前揭註 210，頁 42。

212吳志正（2006），《解讀醫病關係Ⅰ－醫療契約篇》，頁 243，台北：元照。

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保險對象的法律關係，係約定「醫師運用當代醫學知識及技術，儘速 正確地提供診斷給付，並(或)提供適當安全的治療給付」。然由於醫 療的高度專業、裁量等特性，病患無從知悉醫療給付的確切細節；而 醫師囿於病患之專屬、從屬性，亦不能於締約時即確定給付內容。準 此，醫病雙方僅就醫療事務之處理而為約定，倘非約定特定的診療結 果，醫師僅須就約定事項為處理，即屬履行債務，而無須擔保該醫療 工作之完成或其診療效果，是通說視為「手段債務」而非「結果債務」

213。

第二款 中央健保署對醫療機構與病患的權利義務關係 一、中央健保署²¹⁴(保險人)與特約醫事服務機構之法律關係 釋字第 533 號解釋文：「中央健康保險局依其組織法規係國家機 關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，

與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由 特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、

增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。」

依健保法第 7 條規定，行政院衛生署設中央健康保險局(自 2013 年 7 月 23 日後已改稱「中央健康保險署」)為保險人，以辦理全民健 康保險業務，並依健保法第 1 條規定，與保險醫事服務機構締結全民 健康保險特約醫事服務機構合約(以下簡稱「特約醫事合約」，於保 險對象在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，由醫事服務 機構依該法規定給與保險給付。

保險人與醫事服務機構締結之合約，係由一方特約醫事服務機構 提供保險對象醫療服務，而保險人支付其核定的醫療費用為主要內容

213吳志正（2005），《醫療契約論》，頁 174，東吳大學法律學系法律專業碩士論文。

214中華民國 102 年 7 月 19 日行政院院臺規字第 1020141353 號公告第 4 條、第 7 條所列屬「行政 院衛生署」、「行政院衛生署中央健康保險局」之權責事項，自 102 年 7 月 23 日起分別改由「衛 生福利部」、「衛生福利部中央健康保險署」管轄。

衛生福利部中央健康保險署以下簡稱「中央健保署」。

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。查特約醫事合約之意旨，保險人費用給付的目的，乃在使醫事服務 機構依公法性質的法規提供醫療服務，以達成促進國民健康、增進公 共利益的行政目的²¹⁵。

保險人與醫事服務機構締結行政契約，依行政程序法第 137 條：

「行政機關與人民締結行政契約，互負給付義務者，應符合下列各款 之規定︰一、契約中應約定人民給付之特定用途。二、人民之給付有 助於行政機關執行其職務。三、人民之給付與行政機關之給付應相當，

並具有正當合理之關聯。行政處分之作成，行政機關無裁量權時，代 替該行政處分之行政契約所約定之人民給付，以依第九十三條第一項 規定得為附款者為限。第一項契約應載明人民給付之特定用途及僅供 該特定用途使用之意旨。」

由此可知，行政契約的內容仍須符合一定規範。釋字第 443 號理 由書：「關於給付行政措施，其受法律規範之密度，自較限制人民權 益者寬鬆，倘涉及公共利益之重大事項者，應有法律或法律授權之命 令為依據之必要，乃屬當然。」

此外，根據法律保留原則的「重要性理論」，給付行政如涉及原 則性問題，因而屬於重要性事項者，亦應有法律依據，防止行政機關 的措施出於恣意，並應盡可能使行政機關之決策具有預測性，干涉行 政如此，給付行政亦應如此。同時對特定人之給付就該人而言故屬受 益，實際上對其他人而言，則是負擔，而經濟補助措施往往有多數競 爭者，行政機關的決定與平等原則息息相關，因此給付行政亦應有法 律保留原則的適用²¹⁶。特約醫事合約如其內容涉及中央健保署與醫療 機構或被保險人(病患)間的原則性重要事項，亦應有法律保留原則之 適用。除此之外，特約醫事合約內容，基於法律優越原則，不得牴觸 憲法上的健康權保障及全民健保法立法目的與相關規定。

215釋字第 533 號理由書。

216吳庚（2003），《行政法之理論與實用》八版，頁 82-86，台北：三民書局。

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二、中央健保署(保險人)與人民(被保險人)之法律關係

施文森大法官於釋字第 524 號部分不同意見書中，對健保制度保 險人與被保險人之法律關係，提出以下見解：「保險人於社會保險下 所提供之對等給付，就其方式言，計有三種，即定額現金給付、醫療 費用之補償（全部或部分）及醫療服務，健保係採第三種方式。社會 保險之保險人與被保險人係居於公法契約關係，被保險人基於社會保 險所得行使之請求權，屬憲法第十五條所保障之財產權範疇。」

中央健保署與人民因憲法委託制定之健保法所締結的公法契約，

係基於政府以保險方式追求社會福利為目的，社會連帶、強制參加為 基礎，於傷病、生育事故發生時，給與被保險人醫療照護為標的²¹⁷。

係基於政府以保險方式追求社會福利為目的，社會連帶、強制參加為 基礎，於傷病、生育事故發生時，給與被保險人醫療照護為標的²¹⁷。