第四章 他國制度比較與經驗分析
第二節 他國制度比較與經驗分析—德國
壹、 德國健保體制改革發展
德 國 是 社 會 保 險 的 創 始 國 ， 其 保 險 主 要 可 分 為 法 定 健 康 保 險 （ Gesetzliche Krankenversicherung，簡稱 GKV）、公務員健康保險，以及私人保險三類（呂秋香，
2001）。就法定保險而言，其體制為多元保險人制，共分為七類，包括區域、企業、同 業公會、農業、海員、聯邦和補充基金會（羅紀琼，2006）。
在健康保險領域，德國有非常強的社會統合主義傳統，其保險財務的收支都是由 社會團體進行自主協商產生，包含雇主、受雇者、保險人與醫事服務提供者等在自治 組織中推派代表進行討論，而達成健保財務政策的共識。
德國健保體制的運作是承襲畢斯麥模式（Bismarck-Model）的傳統，強調社會保 險的概念（周怡君、林志鴻，2008），因此收取保費並不是依據個人健康風險的方式來 計算，而是採收入導向的計費方式，希望透過健康保險體制的運作，可以達到社會資
國會
健康照護保險 委員會
（收入） （支出）
被 保 險 人
保 險
人 統一保費
風險平衡 補充保險費
醫 事 服 務 機 構
規範管理 保費流動方向
源重分配的效果。然而，隨著人口結構與就業型態的改變，德國傳統的健保財務運作 體系無法在適應新的社會環境，造成財務赤字的困境，與台灣所面臨的問題類似。其 主要問題如下：1. 全職的工作者降低、雇傭關係改變；2. 人口結構改變，出生率下降，
老年人口上升；3. 醫療水準提高，導致健保費用持續增加。
由此可知，德國健保模式的困境，並非是社會團體的組織自治能力產生問題，而 是源自於社會結構改變，造成可繳納保費的主要人口比例下降，造成負擔變重，使不 同型態的保險人的差異愈來愈大，而財務也愈來愈不穩定。
為了解決此項問題，德國大聯合政府在 2005 年起推動一系列健保財政體系的改革，
其中最重要的關鍵便是國家介入健保財政程序的制度設計，希望藉此達到以下改革目 標：1. 可負擔費率的安全性； 2. 保險人競爭提升；3. 提高健保醫療效率； 4. 增加 投保人選擇權力。透過制度設計來回應社會結構的變遷，解決財務問題，使德國社會 保險體系得以繼續運作。
貳、新制下的健保財務控制體制
德國政府為了改善上述健保體制的問題，自 2005 年起推動的一連串改革方案，包 括 醫療 支付制 度、 風 險 修 正 平 衡機 制、保 險人 內 部 組織 改造（ eine Reform der Kassenorganisation）等。其中，由政府控管的收支連動機制改革主要有三項：納保義 務措施、統一保費、以及健保基金的創立，都被規範在社會法典中的法定保險規範
（Sozialgesetzbuch V- Gesetzliche Krankenversicherung）中。而其保險範圍含括照護、
退休、失業者等都含括於內（Jansen, 2007），這些制度的改革其實多數都是源自於對 荷蘭健保制度改革的學習（Leiber etc., 2010），事實上，這些改革允許政府在費率的決 定上，佔有越來越重要的角色，這一點與台灣目前的制度也更為接近。新法在 2007 年 4 月 1 日通過後，開始進行相關子法規的修正與制定，8於 2009 年 1 月 1 日開始實 行，請見以下說明。
一、 健保基金的設立
首先，德國在健保組織體系上最大的改變便是「健保基金」（Gesundheitsfonds）的 設立。此組織的設立不但改變了保險費用的收支關係，也使德國健保體制的利害關係 人網絡產生變動：
8 「加强法定醫療保險競爭法」（Gesetzliche Krankenversicherung Wettbewerbsstärkungsgesetz）。
過去德國健保體制的保險費用由保險人（Krankenkasse）、醫事服務提供者
（Leistungsanbieter）、被保險人（Versicherte）、雇主（Arbeitgeber）等共四種團體進行 自治管理（見圖六）。在保險費用給付部分，由被保險人與雇主和保險人共同協商，在 管理會（Verwaltungsrat）中選派代表針對保險費用給付等保險事務進行討論。在醫療 費用支付部分，則由保險人和各分類醫師公會在自治委員會（Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung）中探討有關醫療費用支付與分配的事項。9由此可知，
在新制執行前，德國健康保險的收支制度是由這些社會團體透過自治組織進行協商達 成共識，德國政府並不介入實質決策，然而，健保基金的創立，卻改變了這個決策結 構。
圖 六：德國 2009 年改革前保險費用收支圖
圖表來源：本研究整理
健保基金在 2007 年立法被放入「加强法定醫療保險競爭法」中，由聯邦保險局
（Bundesversicherungsamt，簡稱BVA）下屬的疾病保險及強制保險部門（Kranken- und Pflegeversicherung）管轄。健保基金屬於此部門中的一個單位負責處理，因此，不是 一個獨立的自治組織，而是行政機關的一項專案。10
9 引用自德國健康保險人 AOK 官方網站：http：//www.aok-bv.de/lexikon/g/index_00347.html。
10 德國「聯邦保險局」之組織架構，請參下列資料： http：
//www.bundesversicherungsamt.de/cln_115/nn_1046532/DE/Bundesversicherungsamt/Organisation/Organigra mm,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/Organigramm.pdf.
立法監督
（保費 收入） （保費 支出）
國 家
醫事服務 提供者
雇主
被保險人
多元 保
險 人
（自治管理） （集體協商）
二、 健保基金的功能
其主要功能是處理法定保險的財務收支工作（見圖七）。在收入方面，健保基金 的收入來源有三分別來自受雇者（Arbeitsnahmer）、雇主，以及政府稅收（Steuerzahlung）。
過去被保險人保費由投保人直接交給保險人，而在現則將保費交由健保基金管理。11在 支出方面，健保基金採風險修正機制（Risikostrukturausgleich），依據各保險人的結構 進行保費分配，在此聯邦政府訂立的一套分配標準，包含其基本總額預算
（Grundpauschale）、投保者的年齡、性別結構等（Altindal, 2008），此外也必須考量醫 療服務費用的支出、行政管理費用、其餘支出等（Haverland and Stiller, 2010）。
圖 七：德國改革後保險費用收支圖
過去只做監督管理，也實際介入健保收支程序，並且和其他四種團體共同影響健保財 務的運作。
三、 收支連動機制
德國健保保費的收入為法定保險投保者的保費，相較於過去由保險人自行訂定，
在健保基金成立後，保費費率由國家統一（Einheitlicher Beitragssatz）。由於德國為內 閣制國家，行政立法合一的體制下，健保保費的費率將由聯邦政府提案至國會審議，
由於健保費用涉及聯邦與各邦的稅收補助，因此保費必須在聯邦議會（Bundestag）和 聯邦參議院（Bundesrat）都通過，才可進行調整（Bandelow, 2009）。
聯邦政府在考慮費率調整的部分有其基本規範：就調漲而言，當健保基金的收入 無法達到 95%的標準時，就必須調漲費率。調降的條件則是覆蓋率超過 100% 且降低 0.2%的費率仍舊無法使覆蓋率在 95%的標準。政府必須在當年度 10 月 15 日前，對保 費的收入與支出做欲評估，以作為訂定次年費率之依據（Altindal, 2008）。而保費的分 擔則由過去的各自負擔一半，改為由受雇者自付 9%的規範，就比例而言，減低了雇 主的保費支出。
除了統一費率外，為了強化保險人的財務平衡機制與市場競爭性，法規提供補充 保費（Zusatzbeitrag）制度，由投保人依據需求自行繳交補充保費給保險人。12而其補 充保費的增加，最多不能超過 2%，以此達到市場競爭與社會公平的原則 （Gress and Wasem, 2009）。
參、德國 2009 年健保改革的後續影響
德國健保新制從 2009 年開始執行，在實際運作上產生許多影響，以下針對不同說 明。
一、
對保險人的影響
過去保險人自行決定保費調整，然而，依薪資收入所做的保險費費率調整，根本 無法提升保險人的競爭力與解決財務問題。所以把統一費率交給國家，一方面讓國民
12 補充保費之概念說明： 德國與荷蘭之補充保費，被視為風險平衡的外部控制模式，也就是國家只收 管統一保費的部分，統一保費是依據收入進行評估。而補充保費則是投保者依據需求自行繳給保險人，
國家並不介入。依此作為保險人間競爭的機制。相較於此，台灣的補充保費，仍舊由國家決定，而其收 取標準也是依據收入決定，與一般保費的收取相似。是故，補充保費的概念有所差異（見圖八、九）。
達到基本的保險門檻，符合分配正義（Verteilungsgerechtigket）的原則，而透過補充保 費來強化保險人的競爭（Henke and Richter, 2009）。在成本方面，健保基金設立使保險 人不用再處理繁複的行政程序與費用，行政支出由健保基金統一發放，的確降低了行 政費用的開支。再者，由於費率的一致標準，也讓保險人的財務風險結構獨立於投保 人的收入之外，相較於改革前，不同保險人之間的極端化差異，的確使保險市場的異 質性下降。
然而，對保險人來說，改革最大的問題就是「財務自主權的喪失」，由國家統一制定 的費率，使其無法依據當年度的財務狀況進行費率調整，只能仰賴國家的供給。另一 方面，保險人每年為了爭取穩定的保險收入，必須在前年提出預算計畫（Haushaltplan）， 對支出進行預評估。13因此所有的財務運作都必須在國家的監控下進行，而不再像過 去可透過和付費者的協商作自主管理。
二、 國家的角色與政治的影響
透過改革，政府在健保體系中的角色由監督轉為干預，這雖然降低了保險人財務 運作的風險，但統一費率並且由健保基金會管理分配收入的方式，卻使的健保基金常 有出現赤字的風險。
在新制下，健保基金的收入有保費與國家稅收兩項，當健保費用超支時，政府只 能選擇增加政府稅收支出或者調漲保費，無論是哪個政策，都會引起社會民眾的反彈，
造成政治壓力。過去由保險人自行承擔的風險，現在上移至國家，使國會各黨常為了 保費調整或增加政府開支而產生爭論。
目前德國保費調整的資料如下（見表十四）：從 2000 以後直至新法執行前，各家 保險的保費不一，平均保費約 14%，由雇主與受雇者各負擔一半。新法執行後，保費 一開始設立在 15.5%，由雇主分擔 7.3%；受雇者分擔 8.2%。
至今歷經過兩次調整，首次是在 2009 年初由 15.5%調降至 14.9%，雇主分擔 7%；
受雇者分擔 7.9%。這是因為當時德國受到經濟危機的問題，政府為了降低人民的負擔 而調降保費，而其財務缺口則由政府稅收補足。這樣的作法也影響了六月的聯邦議會
受雇者分擔 7.9%。這是因為當時德國受到經濟危機的問題，政府為了降低人民的負擔 而調降保費，而其財務缺口則由政府稅收補足。這樣的作法也影響了六月的聯邦議會