制度差異與健保會定位

壹、健保會效力與任務

二代健保的改革理念，主要是想透過健保會的設立，一方面合併監理會與費協會 的功能，使財務收支得以連動，另一方面則希望透過社會參與可以讓健保政策回歸供給 與需求的專業探討，降低政治因素的干擾。相較於此，德國和荷蘭則由國會扮演決定費 率的重要角色，也就是透過政治場域來決定健保財務收入面的困難決策，畢竟，保費調 整（尤其是調漲的決策）的政治性絕對不亞於稅率的調整，但是，這些國家的發展和台 灣有所不同，因而導致其管理健保財務收支的委員會角色也就有所差異。

首先，就法律定位而言：荷蘭健康照護保險委員會是屬於獨立自主運作的組織，

儘管其主席由政府指派，但主席與相關委員多具有社會團體的背景，並且也和社會團體 關係緊密，共同監督荷蘭健保運作體系。德國健保基金則是隸屬於德國保險局的官方組 織，在保險局轄下的某一單位負責健保基金的業務，所以其工作內容是針對健保財務收 支的平衡計算與控管。相較於此，台灣健保會是未來主管機關下的任務編組，負責健保 的財務收支審議，由付費者、政府官員、醫事提供者、學者專家共同參與。

第二、就外部效力而言： 荷蘭健康照護保險委員會對荷蘭全民健保與長期照護保 險都具有監督管轄的權限，而在保費調整的決策權上，則有政策建議權，不具有決定權。

德國的制度和荷蘭相似，健保基金主要是進行保費收支的平衡計算與管理，並不具有保 費調漲整的權限，只能依據計算結果對德國聯邦健康部（Bundesministerium für

Gesundheit，簡稱 BMG）提出政策報告和建議。是故，兩國財政收入面的金額（保費費 率），並非由委員會裁決，而是由國會決定。這是基於內閣制憲法原則行政與立法合一 的設計，因此，政治部門只有單一民意基礎，只要執政黨擁有國會多數，國會與行政部 門對調保費的意見會有一致性的結果。相較於此，台灣在半總統制的憲政制度下，健保 會調整費率的決定由衛生署作最後裁決，立法院雖然有審查健保局的行政預算，同時健 保運作的預算是以作業基金的方式送立法院審查，基本上立法院過去對這個財務的問題 並沒有從流程上介入，但是，一但有調漲費率的風聲或是提案，個別立法委員一定會站 在付費者的一方盡監督行政部門的責任，讓選民可以看見。

第三、就委員會功能而言：在荷蘭與德國的體系之下，委員會對保險體系中的其 他組織進行監督或管理。其功能不只是保費收支的政策建議，也有其他與健保財務相關 的工作內容，例如，對保險人的財務風險控管、對健保法規的意見提供等（圖九）。台 灣的健保會與兩國最大的差異在於，健保會只具有協商與審議的功能，是一個不同利益

代表共同決定健保財務收支的議論平台（圖八）。不像荷、德兩國國的委員會強調對保

圖 九：利害關係人決策程序圖：德、荷

而提高建議內容的可信度。

相較於此，台灣雖然將兩會合一，賦予健保會比過去更多的職權，包含總額諮詢、

協定總額與費率審議等，但隸屬於主管機關之下的任務編組，行政支援功能和決策權限 的分離，使健保會不具有專屬的行政專業團隊，在缺乏健保相關政策的資訊控制權下，

可能因此降低其決策的影響力。而使健保會無法達成收支連動的任務。所以是否有穩定 且專業的行政支援團隊，使健保會的運作可以達到預期目標，便是很重要的配套措施。

參、收支連動與收支分離

針對財務收支連動體制的設計，還有一項結構不同所導致的制度差異（見圖九、

圖十比較）。德、荷的健保體系有一個特色都是多元保險人，因此，在收支連動上，其 實是指健保保費的收入與支出，都由國家指派委員會介入處理，但只針對被保險人與保 險人這個區塊，也就是買賣保險雙方。而保險人與醫事提供者的醫療內容與費用支付體 系，則是另外一個範疇。也因此，委員會在進行保費收支決策程序時，與醫事提供者並 無聯繫，而是和保險人互動。

相較於此，台灣的健保收支連動體系中，由於單一保險人（健保局）的緣故，在 健保會中，審議費率是由被保險人、雇主與政府稅收代表（主計處），以及醫事服務提 供者，健保局反而不介入協商。因此，保險人在台灣健保的財務決策程序中，雖然具備 專業的行政權力，卻退居買賣雙方直接協商一旁的二線地位，但是，這並不表示健保局 沒有決策的影響力。起碼在專業資訊的提供上，健保局相較於付費者代表甚或是醫療服 務提供者，雖然扮演協助健保會的幕僚作業角色，但是從目前或是未來主管機關內行政 運作的角度來看，健保局在專業資訊上仍然站有絕對的優勢；這個優勢由於健保會與健 保局之間並沒有行政指揮監督的關係，必須要透過署內政治決策高層大力支持下才有可 能，反之，如果署內政治決策高層與健保會的決策有明顯不同的立場，健保局基於我國 行政倫理的傳統，是不可能違反署內長官的意見而去主動協助健保會的，更重要的，未 來健保局自從 100 年改制行政機關之後，未來在主管機關（衛生福利部）當中，將會成 為三級的中央健康保險署，其署長的任命有可能是政務與事務雙軌制，不論如何變革，

健保署長的政治性一定不低，健保會能夠直接獲取重要的決策甚至是對外說明的資訊，

都需要和未來主管機關的政治高層，保持一定的和諧關係；是故，為確保收支連動機制 的運作可行性，保險人與付費者和醫事提供者於健保會協商時的互動關係，需要更進一 步的規劃探討。

第四節 小結

透過國外經驗與台灣新制的比較可發現，健保政策的重要決定被交付在不同的政治 條件與制度架構中，因而呈現不同的財務平衡模式。從國外的制度設計可提供我國在健 保會運作時的四點參考：

首先，針對健保會的獨立運作性，德國與荷蘭在內閣制之下，將健保費率等重要議 題交付國會決定，也就是由政治場域進行最終決定，由國會負責。相較於此，我國將健 保視為專業議題，希望透過健保會的運作，讓利害關係人共同決定，而降低政治因素的 影響。然而，在制度設計上，仍由主管機關負最後責任，因此，在專業性與課責性間的 模糊地帶，仍舊無法避免政治因素的考量，將可能導致健保會獨立功能受到影響。

再者，就決策資訊而言，健保會雖被賦予健保收支連動的審議權，但在相關資訊的 可獲取性與完整性上，卻沒有相同的配套措施，兩國在健保專業資訊的管理上，德國有 完整的行政支援系統可作支持，荷蘭有獨立的保險管理團隊與研究智庫為基礎，而台灣 卻只採任務編組的體系，而無獨立、龐大的資料庫可隨時因應政策要求作諮詢，這將使 決策的選擇受限，內容也受到質疑。

第三，以社會保險體制而言，保險人的角色必須同時和被保險人與醫療提供者進行 協商，由保險人肩負起社會保險財務運作與保險政策品質的責任。這在兩國的體制下，

透過多元保險人的競爭機制得以執行，但台灣卻因單一保險人，而使健保局被視為行政 機關，無法具體執行此項工作。一方面造成被保險人對醫療專業領域的資訊不對稱問題；

另一方面則使醫療體供者的給付範圍無法客制化作彈性、適時的調整。

最後，在代表協商的結構上，德國與荷蘭為社會統合主義模式，社會團體具有明確、

穩定的推選架構，可由下而上（bottom up）地決定代表人選，在相關政策的決策上具有 代表性；相較於此，台灣在社會團體的組織自主性上尚未發展成熟，因而由主管機關遴 選相關團體，但卻導致體制外的意見不一定可以被呈現的問題，降低決策的正當性，影 響了社會福利政策的公平性概念。

根據上述四個面向的建議可知，台灣健保體系雖欲朝向專業、平等且穩定的目標發 展，但在相關制度的設計上，仍舊必須考慮健保政策定位、我國政治文化和公民社會成 熟度等因素，才能使收連動的機制確實執行