問題整理與發現

從上述分析可知，收支連動機制在法律、行政與時效可行性中，都有些執行 上的挑戰。為了能確實理解這些問題的不同面向與各類利害關係人的立場，本案 將依據前述的他國經驗、深度訪談、焦點座談的意見，以及問卷發放結果，對收 支連動機制做全面性的評估，提出最重要的十項問題。針對這十項問題以及之前 資料蒐集的意見與看法，本案以法律可行性、行政可行性和時效可行性三個面向 為類別，分別提出其可能的解決方案（見附件三與附件七），並在焦點座談III以 及深度訪談III中，尋求相關經驗者的看法與建議。¹⁷

在過程中我們發現，這十項問題的可行性困難是相互連結的，有時可能因為 法律模糊，而導致行政執行或時效流程的阻礙；也有可能是因為行政執行的設計 而影響時效流程的更動等。是故，依據第三波的資料蒐集結果，本案將十個問題 重新分析，再加上之前的意見與看法，將收支連動在結構及流程上的可能困境作 系統性的整理，依據組織結構、任務時程、組織人事與配套措施四個類別進行討 論，將不同利害關係人的立場與建議作比較分析，使問題的核心與解決模式有更 明確的方向。

壹、健保會的組織結構問題

組織結構的問題聚焦於健保會的運作，由於健保會為收支連動機制中的主要 運作組織，因此，在改革時期到法案即將上路的過程中，利害關係人對於健保會 的定位與運作方式都十分關注，以下，將分別探討健保會的對外權限、內部的協 商結構以及審議的議程規劃。

一、健保會的獨立性

一代健保在收支連動機制上最大的問題是來自於政治因素考量，而無法反映

17 此二附件便是將方案提供焦點座談 III 與深度訪談 III 作為討論的資料依據。

124

在收入與支出的關係上。因而希望透過健保會的運作，讓健保的財務收支獨立於 政治之外。然而，健保會的獨立性卻受到限制：

依據健保會任務編組的法位階，一方面，所有健保會的決議事項卻都由衛生 署作最後裁決，衛生署仍舊受上級機關控制，因此，較難脫離政治因素。另一方 面，對於健保財務的相關政策只具有審議權，對於政策執行的審查與懲戒卻無權 限。這兩個面向都將影響健保會在決策上的獨立性，也可能因此喪失兩會合一的 目的。針對這項問題，依據健保會的決策獨立性與影響力程度，不同利害關係人 對健保會的權責權限有不同的看法：

（一） 決策完全獨立且具監督權

健保會成立的目的之一，是希望可透過專業、多元的參與，讓健保的財務收 支達到連動且平衡的目標。因此，涉及健保會決策事項時，都應該由各個機關向 其報告，使健保會具有實質監督之權責，若有問題之處，可透過健保收支政策。

（二） 衛生署完全尊重健保會決策

根據問卷結果與部分受訪者的看法，都認為二代健保法兩會合一的目的，是 希望透過健保會使健保政策得以行使專業、理性的判斷，隔絕政治介入的干擾。

因此，儘管健保會在法位階上被視為任務編組，但透過社會參與的正當性強化機 制，其決策理應被衛生署完全接受：

事實上他們健保會充分討論之後，署長或部長他們一定會尊重他們，像現 在的署長也很尊重費協會跟監理會的意見，幾乎，沒有全盤照收也是 90%

尊重…，署長部長要充分的尊重。(V305)

健保會說調(費率)署長就會調(費率)，如果堅持不調，下一次責任就跑到署 長的身上去！…就是會尊重，要不然錢，缺口要從哪裡來？署長他哪裡去 拿錢？...(選舉時刻)沒有問題，就聽健保會決定，又不是署長決定的，也不 是政治。因為當時設計這個制度就是要避免政治。(V302)

125

是故，除非健保會協商破局，方案併呈，否則，衛生署長必須完全尊重健保 會之決策；並且由健保會負責對外說明，其決策之結果與評估因素。如此才能確 保健保會對健保政策的決策獨立性，達成隔絕政治干擾的目的。

（三） 衛生署負決策責任（二代健保法規定）

第三種說法是以健保會在二代健保法中的法律位階來論述，受訪者認為健保 會被視為衛生署轄下的任務編組（受訪者 V105、V104、V301），因此其收支連 動的權限，只是強化利害關係人間的互相溝通機制，讓健保政策可做全面性的討 論。但就民主政治的課責性而言，健保會只能是衛生署諮詢單位，其決議作為衛 生署參考，且不具有對外發言權，健保政策仍舊由衛生署裁決並且負責。

二、總額對等協商

總額對等協商機制強調總額分配時，必須由付費者代表推派 10 人與醫事提 供者進行協商，因為選擇代表的機制與協商的模式可能會影響協商的結果，因此 成為各利害關係人所關注的焦點。然而，各類利害關係人對於「對等協商」的概 念卻有很大的差異，這可能導致未來協商時，不同意見的衝突，甚至是同類代表 間的不同意見，進而影響到協商結果。

首先是針對協商代表的選任機制，就整體數量對等協商而言，由於醫事提供 者具有 10 名代表，因此付費者也必須透過制度推選 10 名代表進行協商，推選機 制有以下兩種：

（一） 依比例推派

依據本案問卷調查結果，有接近六成（59.6%）的受訪者都認為各類團體比 例推派代表進行協商是最好的選擇，因為較符合代表性與決策正當性的協商標準，

也透過明確的制度化設計，降低協商代表的爭議。

126

（二） 內部自行推派

由於健保會為各類利害關係人溝通交流的平台，強調社會團體與代表的自主 性與理性，因此，就行政機關的角度，多認為付費者內部自行討論，並推派共同 代表即可：

...所以我們的想法很簡單，那十七個或十八個自己推，他們怎麼推，當然 協商達成共識是一種，沒有辦法的話大家要討論說那好我們乾脆抽籤好了，

那也是一種。（F305）

由此推論，付費者內部必須相互交流，了解各自看法以及協商能力，才能達 成共識，透過代表呈現付費者的整體立場。

然而，卻也有利害關係人由健保會的特殊出發，來理解協商模式的功能，有 許多受訪者認為，無論是總額諮詢、總額分配或費率協議都是健保會以「共識決」

的方式進行，在不投票的條件下，數量上的對等協商意義並不大（受訪者 V301,V302,V303）。此時，較重要的便是協商模式的差異，對此，又分別有三種 看法：

（三） 業務分組

總額協商將醫事服務共分為四組，分別為西醫基層、醫院、中醫、牙醫。有 受訪者表示，過去經驗常有利害關係人抱怨資訊不對稱的問題，若要實際了解醫 療專業的支出以符合總額分配，應該要將付費者代表共 18 人，進行內部分組，

其概念類似立法機關的委員會，可做較深入、專業的理解，可解決資訊不對稱的 問題，另一方面也較能達到議事效率（受訪者 V304，V303）。依此，各類總額 由小組內決定，再送至大會作決議，實際達到專業與利益的對等協商目的。

（四） 兩造共同討論

總額分配涉及醫療服務各部門的利益分配，這事關付費者與提供者的資訊公

127

開性，以及提供者間的資源分配協調，依據過去經驗，有受訪者認為各類協商常 會使總額分配有代表弱勢或資源互相競爭的情況：

醫院當然希望醫院好！牙醫希望牙醫好、中醫希望中醫好！那醫事提供者 的三分之一就打散在這裡！消費者代表都很團結，就三分之一，就是要看 緊荷包！ （V211）

依此，公開進行討論較能比較、呈現不同部門的需求與問題。是故可以進行 大會協商，所有人共同參與，而派出相等數量的代表主談，尤其他參與者出席與 提供資訊，若有重大爭議或問題可中斷議事，先進行各自內部的討論。主談代表 的重點在於協商能力與意見表達，而不具有實質決策權，決策仍舊由團體內部達 到共識為重。

（五） 付費者主導協商（二代健保法規定）

就總額分配的現況而言，主要是由付費者與醫事單位各部門分別協商，由於 醫事提供者掌握醫療相關資訊，因此，必須向所有付費者代表說明其發展與預算 需求，依此，再由付費者共同決定各部門總額。本方案也是二代健保法的規定，

此機制雖在人數上不呈現對等功能，但卻能夠讓所有付費者都同時接受訊息，在 相同條件下進行討論，共同做出決定，避免談判者無法代表整體的問題。

三、議程主導權

第三項則是針對健保會的議事效率與議程主導做討論，由於未來健保會共有 35 名代表，儘管在規模與比例上強化了社會參與的正當性，但另一方面，也可 能因此影響健保會的議事效率。針對此問題，本案認為必須由結構與程序兩方面 進行討論，在結構上必須加強分工，以提高專業及各項功能；在程序上則必須強 調整合與集中，才能針對要項，快速溝通。而不同的受訪者，則有其看法：

128

（一） 次委員會兼具專業與效率

有些受訪者認為，健保會內部必須成立次委員會，進行分工（受訪者 V304，

V203），如同上類總額對等協商一樣，無論是依據各類總額進行分工或者針對不 同議題做深入討論，如：醫療品質監督委員會、健保局藥事小組委員會等，藉此 提高效率與專業程度，再將委員會結果提至大會做議決。

（二） 主委裁決（二代健保法規定）

由於主委由學者專家兼任，因此代表中立、專業的立場，議程由主委排定，

由於主委由學者專家兼任，因此代表中立、專業的立場，議程由主委排定，