第四章 他國制度比較與經驗分析
第一節 他國制度比較與經驗分析—荷蘭
壹、 荷蘭健保財政體制
荷蘭健保體制為多元保險人制，其主要保險規範有二，一為「全民疾病保險法」
（Ziekenfondsdwet，簡稱 ZFW）；另一則是「全民特殊醫療成本保險法」（Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten，簡稱 AWBZ）。兩項皆為強制性保險，前者為一般疾病的保險 範圍，其保險型態包括 64%的法定保險人，以及 31%的私人保險，還有 5%的公務人 員保險（Kyre, 2010）。後者則是重大疾病與長期照護為主要保險範圍，全民都必須納 保（羅紀琼，2006）。
荷蘭在 2006 年時推動改革，私人保險與 AWBZ 保持現狀，而全民疾病保險則做 了修正，將過去 ZFW 的三個體系法定保險人、私人保險以及公務人員保險合併至「全 民健康保險法」（Zorgverzekeringswet，簡稱 ZVW），具有所有人民皆有納保義務（Leiber etc., 2010）。在荷蘭的財務收支連動機制中，由健康照護保險委員會（College voor zorgverzekeringen，簡稱 CVZ）統一管理全民健康保險與長期照護保險的財務收支。
以下，針對 CVZ 的組織結構與功能定位進行介紹。
貳、 健康照護保險委員會的組織結構與業務分工
荷蘭為一社會統合主義的福利國家，此點也反映在健保財務收支連動的體制上，
CVZ 為健保財政的管理機關，其組織結構分為兩層(見下圖)：
首先是整體政策管理的行政委員會(executive board)，為 CVZ 的最高層級，組織 型態為合議制組織，有三位委員，由荷蘭衛生、福利及體育部（Ministerie van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport）任命。第一位是負責整體行政業務的委員會主席，
而其他兩位委員則分別管理 CVZ 的兩大業務—照護政策與保險政策，由於兩項業務具 有關聯性，因此在改革後，重要決策必須至行政委員會共同決議，並且由行政委員會 向主管部會負責。在委員選任部分，主要有幾種可能性，包含研究健保領域的學者專 家、參與過 AWBZ 或 ZFW 的自治團體委員，或者曾於相關行政部門任職的官員都可 能被選任。
圖 四：CVZ 工作結構圖
資料來源：CVZ 官方網站(http：//www.cvz.nl/en/home)
第二層則是由兩位委員分別管理的照護部門與保險部門：
照護部門的主要業務有二，第一項是照護計畫的監督、評估，透過科學分析來評估 照護政策的執行成效與管理上的方式；第二項則是政策建議，主要是針對政策整體計畫 的結構作探討，其焦點著重於保險人、被保險人與主觀機關間的政策爭議點進行分析，
作為政策計畫修正的基準與參考。
行政委員會
照護部門
發展與研究
照護建議
保險部門
公民資訊提供
管制
CVZ的跨國合作
財務風險評估 政策建議
健保財政預算控管
人事組織管理
相關資訊、資料庫提供 相關法規:行政法、司法、健
保法規等
保險部門的工作相對較複雜，主要任務有四，包含公民問題諮詢、保險業務管制、
跨國合作以及財務風險評估。其最重要的工作便是管制與財務風險評估，前者是針對被 保險人的保險業務進行控管，如非法移民、旅外人士、特定團體等；後者則是對保險基 金的財務風險與 AWBZ 進行控管。
由上可知，CVZ 在改革後，整合了相關的保險業務，包含研究、管制、執行、公 民服務等不同的功能，組織內專屬行政人員超過 300 名，提供專業且完整的健康保險政 策。
參、 健康照護保險委員會的政策功能
由上述CVZ的任務範圍不只涵括了財務平衡，還包含健保運作的監督與規則管理 等，以下做簡單介紹：5
一、 提供政策建議
由於健保政策含括社會團體、政府政策、政黨立場等多種不同的觀點。因此，
衛生、福利及體育部進行政策制定時，多會要求 CVZ 進行政策評估與分析，而 CVZ 的政策建議也常成為政府政策的基礎。其政策建議的工作包含以下：
（一） 有關 ZVW 和 AWBZ 所保險的涵蓋範圍與內容；
（二） 必須向所有利害相關人，包含保險人、政府聯絡處、醫療提供者、被保險人 說明有關保險涵蓋範圍的訂立標準與原因；
（三） 關於保險體制運作經營的成本控管。
二、 平衡財務結構風險6
此部分是針對健保財務平衡所設計的工作，包括：
（一） 分配保險收入給保險人：CVZ 將依據保險人的投保者結構分配保險費收入
（percent premiums），以平衡保險人的財務風險結構。其保險費的收入來自 於兩個 CVZ 所控管的基金會—健保基金會與特定醫療支出的一般基金。
5 資料擷取自 CVZ 官方網站： http：//www.cvz.nl/en/home。
6 Risicoverevening，風險平衡機制。此風險平衡是針對保險人的財務風險進行評估，在多元保險人的體 制下，各保險人的投保者型態有所不同，而投保者的疾病風險程度（如年齡、生理狀態等），就影響保險 人的財務結構。因此，政府為確保保險人的財務穩定與競爭能力，在CVZ 中建構風險平衡機制，透過一 套風險計算公式，來評估保險人的投保者風險，包含疾病、醫藥、照護等不同的花費，作為保險人的成 本預算，並作為發放保險費用的標準。以此平衡保險人間差異過大的風險，是故稱為風險平衡機制。在 荷蘭與德國的健保財務連動機制中都有使用。
（二） 檢驗保險人所送出之成本預算。
（三） 告知保險人與政府單位有的風險結構的修正模式。
（四） 提供衛生、福利及體育部有關預算平衡的建議。
三、 針對特健保事項進行管制
針對特定群體，在健保事務上有不同的規範標準，這也由 CVZ 來執行：
（一） 未依法繳交保費者的懲罰
（二） 也監督醫事提供者的服務狀況
（三） 退休者、老年者、家庭照護等不同的繳費標準違規問題等。
肆、 與其他組織間的關係
儘管 CVZ 的行政委員會是由部會首長任命，其組織位階也隸屬於部會之下，但由 於其主要任務目的是提供符合社會需求的健保業務，因此，在工作的過程中，必須與不 同組織相互聯繫，才能獲取不同面向的資源與資訊，利於組織目標的達成。
首先，就政治層級而言，CVZ 隸屬於衛生、福利及體育部之下，本來就與部會中 的相關任務單位關係緊密，CVZ 每年所提供的報告與政策建議，不只針對保險內容與 結構，並且與法規和立法的推動相互連結，作為主管機關制定政策的基本考量。此外，
在管制方面，最重要的夥伴則是荷蘭健保監理處(Dutch Healthcare Authority，簡稱 Nza)，
其主要工作內容是監督、保障健保的公共利益，在兩者的共同合作之下，使健保業務可 由社會層次的觀點，透過公私協力的方式共同執行政策。
再者，在社會組織方面，為確保保險內容符合公民需求，CVZ 定期與病友團體、
消費者團體、健保監督聯盟（Zorgautoriteit）合作，透過各種方式如問卷、座談會、工 作坊等，了解公民對於保險內容的滿意度以及其他需求，作為給付範圍修正的參考。此 外，也將相關資訊、政策方向提供給這些社會組織，讓相關團體對於政策的發展方向與 資訊較能理解，有助於政策的推動。
最後，保險支出端的保險人與醫事服務提供者，也屬於 CVZ 的夥伴組織，CVZ 雖 不介入其交易關係，但卻針對服務品質與顧客需求提供其資訊與建議，並且在健保成本 與內容上提供保險人相關資訊，和醫事提供者自治團體（Zorgverzekeraars）做資訊上的 相互流動，因此在支出面上，CVZ 也扮演了重要的中介角色。
由上述可知，CVZ 在健保業務的運作上具有多重角色，有時扮演政府政策的提供
者、執行者，另一方面與社會組織連結監督健保業務，此外，也必須介入支出面的資訊 平台，是故，在健保政策的運作上具有相當高的自主性，以一個中立的自治性組織和不 同群體間的互動網絡，來穩定荷蘭健保財務的運作。
伍、 健保財務的收支連動機制
荷蘭全民健康保險的財務收入分為兩部分，一為國家稅收，另一則是統一保費收 入。而就保險人的保費部分也分為兩部分：一為定額保費（Nominale premie），另一是 統一保費（procent premie）。定額保費由投保人直接交給保險人，保險人可自由決定 費額。統一保費則是依據收入標準繳交保費，則將費用交給健保基金會，再由健保基 金會交付給 CVZ，和其他收入一起發放給保險人。
針對統一保費的費率決策程序（見圖五），由於荷蘭是內閣制國家，因此，政府政 策都必須送至國會做審查。是故，保費的調漲，首先是由 CVZ 根據健保財務平衡狀況 向荷蘭政府提出建議，再由政府提案至國會（Tweede Kamer der Staten-Generaal），由 國會決議（Leiber etc., 2010；Götze, 2010）。
此外，有關補充保費的部分並不含括在 ZVW 的強制保險中，而由保險人自行運 作，這部分與我國二代健保的補充保費改革直接改善健保財務的概念有明顯的不同。
這樣的設計一方面透過統一保費來穩定保險人的財務風險，以及被保險人的投保權利，
另一方面則透過補充保費來強化保險市場的競爭關係，讓保險人有管理市場策略的空 間，並且藉由競爭提升保險人的運作效率，給被保險人提供更好的服務。
圖 五：荷蘭保險費用收支圖
圖表來源：本研究整理