研究緣起

第一節 研究緣起

本研究所稱之全民健保「收支連動」機制的概念，主要來自於 2000 年到 2003 年由 百餘位學者所組成之二代健保規劃小組所進行的研究，該小組以「建構權責相符之健保 組織體制」、「擴大社會多元化參與健保政策」、「財務平衡且提升服務購買效率」、「強化 資訊提供以提升醫療品質」等四大層面進行三年的研究，並於 2004 年 9 月提出總結報 告。衛生署依據這一份報告積極規劃「二代健保」修法事宜，其修法的核心價值為「品 質」、「公平」、「效率」，其中特別強調「權責相符」的概念、強化資訊公開提升醫療品 質、收費方式的公平改革、擴大保費之計算基礎、落實並建立收支連動機制、以及擴大 社會多元化參與等面向（行政院衛生署，2004），其中建立收支連動機制是改革的核心 之一，其目的是希望讓健保的運作，在財務管理的部分，能夠讓支出與收入兩種決策，

具備相互連接的理性決策功能，以避免一代健保時代的健保財務，受到收入面無法提高 保費的政治壓力下，還必須不合理地支出超過健保財務負荷的成長要求。衛生署最早於 2005 年 9 月研議完成，報行政院審查後於 2006 年 5 月 3 日首次送立法院審議，其中在 二讀會第一次公聽會的時候，學者吳肖琪曾經簡單說明了健保收支連動的概念：「…收 支連動就是要先知道健保有多少的經費以期達到收支平衡，就好像購物者必須要先知道 自己荷包裡面有多少錢，而管錢的人也可以看到自己該買哪些東西…」（立法院公報 99 卷 32 期，頁 97）。在收支平衡的概念的基礎下，二代健保修法推動期間歷經波折，終 於在 2011 年 1 月 26 日通過修法，雖然家戶總所得收費的設計因為收費穩定性以及資料 使用技術性的考量並沒有通過，但是二代健保改革意識中的「收支連動」機制的落實，

確是完整地寫入健保法當中。

總括而言，收支連動的概念，如果就一個家庭的財務管理來看，是再簡單不過的基 本概念，然而，家戶的收支也可能因為意外事故、個人偏好改變、或甚至是缺乏溝通與 記帳的原因而產生收支分離的問題，遑論健保財務管理的過成中，牽涉到各類利害關係 團體（服務提供者、付費者、政府主管與執行機關等）的互動、政府決策流程的設計與 推動、以及行政管理時程的掌握等複雜的運作面向，讓這一套承襲二代健保改革理念的 健保財務的新機制，在預計的 2013 年初開始實施以前，有必要進行與法律、行政、與

時效可行性的預評估（pre-evaluation），本研究主要聚焦在新通過的健保法第五條、第 廿四條、第六十條、以及第六十一條等條文中（請參附錄二十二相關法規），意圖協助 行政機關評估落實這些條文所立法授權的「收支連動」機制的可行性問題，並據此研究 結果向委託單位提出 2013 年上路時所應該注意的問題以及解決建議，期望達到全民健 保永續經營的終極目標。

前述這些健保法的條文統整起來，請參考下圖一內健保收支連動的對口單位以及行 政流程。從（一）一直到（九-一與二），本研究也將以這個流程為主要研究對象。整體 的流程係由（一）主管機關擬定醫療給付費用總額範圍後，經過諮詢健保會（健保法第 60 條）；（二）由健保會根據主管機關核定之醫療給付費用總額範圍，協議訂定保險之 醫療給付費用總額及其分配的方式，再進行流程（三）交辦保險人實施。保險人應遴聘 相關利害關係人代表，研商及推動總額支付制度（健保法第 61 條）；（四）保險人於協 議總額後一個月內，提請健保會審議費率，啟動審議費率機制（健保法第 24 條）；（五）

健保會便徵詢專家意見進行（六）費率審議（健保法第 5 條）；（七）健保會完成該年度 之收支平衡費率審議後，呈報主管機關，（八）主管機關再轉報行政院核定（健保法第 24 條）；（九-一）、（九-二）行政院核定後則再由主管機關公告並交付立法院備查（健保 法第 5 條）。

圖 一：健保收支連動的流程與對口單位

圖表來源：本研究整理

交保險人實施

（三）

交主管機關公告

（九- 一）

呈報審核（八）

交付備查（九-二）

立法院 行政院

主管機關

（衛生署） 擬訂總額範圍（一）

包括事先諮詢

啟動審議費率（四）

保險人

（健保 局）

健保會

A. 徵 詢 專 家 意 見

（五）

B.費率審議（六）

協商總額（二）

呈報主管機關 （七）

交保險人實施

（三）