相關理論探討

公共政策與資源配置的關係是以政治活動為基礎的，公共行政在公共政策過程中的 影響力是巨大的，但是公共政策管理的工作如果沒有循証（evidence-based）與實務操 作（practical need-based）為其需求，它很快會落入哲學家空談甚至是單純權力競逐的 遊戲而已。政治學者 Harold D. Lasswell （1958）曾說：「政治就是誰在什麼時候、如何 得到什麼」（Who gets what, when, how？），除卻時間的因素，公共政策的資源配置問題 不外乎下面三項：1. 誰：利害關係人的損益問題；2. 什麼：政策推動的正當性問題；

3. 如何：以及政策推動的可行性問題。

全民健保是台灣社會一項攸關公共事務的集體運作，前面談到在收支連動這一項健 保財務面向的功能，為了研究總括的方便，通常會用「制度」（institutions; Elster, 1992）

或「機制」（mechanism; Hedstrom and Swedberg, 1998）的概念來描繪，然而，研究者必 須從這些名詞中找出研究健保收支連動的研究框架，一共有三個面向，它是一個跨部門 的公私協力關係、集體決策為主的委員會治理關係、以及以正義制度為核心的資源分配 關係。

壹、 跨部門的公私協力

其一，收支連動機制是一個跨越公部門的公私部門協力（Private and Public Partnership; PPP; 陳敦源、張世杰，2011）關係，此種情形將使公部門與非公部門（私 部門與第三部門）間互動更為頻繁，因此探討公私部門互動原則更為重要。根據吳濟 華（1994）與 Kouwenhoven（1993）所指出，公私協力運作如要達到最終雙方所訂之 目標，須具備下列八項原則：（1）合法性原則，有效及良好的公私部門協力關係必須 奠基在具有合法性的基礎上，如此參與其中的公私部門之權利義務與責任分擔均能透 過「正當程序」（due process）取得保障與合法地位；（2）責任確認原則，明定雙方之 權利義務範圍，一則可免除公務人員被冠以圖利他人或官商勾結等罪名；二則可避免 任一造之離開或不履行承諾所造成之損失或傷害；（3）民主原則，強調雙方參與的程 序與本質，而較不是緊密嚴苛之監督；（4）效率原則，公私部門協力的目的之一，即

是希望藉由互動過程，強化公私部門間之相互了解、溝通及資源整合的效率；（5）共 識性原則，指公私部門在協力關係中，對彼此的計畫目標皆有一定的共識；（6）彈性 原則，強調希望能給予公部門與私部門較大的空間，以充實解決問題的能力與彼此資 源之有效運用；（7）雙贏原則，公私部門間須相互合作，而非處於對立立場。所謂雙 贏原則並非將公共利益作為妥協分贓的籌碼，而是減少本位主義思考等障礙，以確實 落實公共利益；（8）最大公共利益原則，公私部門協力所欲追求的並非是最大的利潤 取得，究其宗旨，係在謀求社會最大公共利益的實現，使民眾有更好的生活品質與環 境，滿足民眾的需求，而非滿足少數人之私利。是以，協力關係的推動，必須確實把 握此一原則，方能使社會整體獲益。

貳、 集體決策的委員會治理

其二，收支連動機制是一個以集體決策為主的委員會治理（board governance; 陳 敦源，2006）關係，然對於委員會的功能和形式，仍有諸多的疑問。問題在於：這些 委員會機構代表了誰的利益？他們是否做出代表公共利益的決策？是代表委任其擔任 委員的行政首長的意志？或是代表了特定社會、經濟以及政治的利益和要求？也遭致 了對委員會管理模式的諸多疑竇（Corkery & Wettenhall, 1990；Mitchell, 1997）。對社 會團體而言，委員會提供的是一種體制內政策的參與感，對行政部門而言，是政策與 行政合法化的依據。進言之，委員會機制的設計，會促使原本被拒絕在體制外的利害 關係人，因為參與感（或稱政策效能感）的提升，導致決策較容易為社會大眾所接受，

降低決策的外部成本。然委員會也有可能因為制度設計的問題，或是代表性不足的問 題，導致決策成本增高，由於妥協性的結果，若政策效果不理想，也容易導致推諉塞 責的情況。針對委員會的規模大小所造成的運作效率與否的問題，從 E. C. Hirzy 的 Non-porfit Board Committees： How to Make Them Work？（1993）一書中，也認為委 員會的人數，應當要隨委員會的目的，需求與責任來選擇，若委員人數過多，有些委 員會沒有參與感，若過少，又會代表性不足。 在 R. W. Crawford 的 On Board： Guiding Principles for Trustees of Not-for- Profit Organizations（1991： 13）一書中，也提及委 員會的人數沒有一個絕對的標準，必須要視委員會的功能而定，但委員若超過 23 個，

議事就有無效率的可能。關於委員會的大小與比例組成，並沒有一個可資借助的理論 和原則（彭文賢，1996：176）。在 Mitchell（1997）的研究中，其認為委員會的人數，

會與上述以身分代表制的原則所建立的委員會有正向的關係，尤其以身分代表制為主

的委員會，人數大多有九人以上，且身分代表制的委員會，其建立的目標也較著重在 政策制訂的功能。

參、 正義制度為核心的資源配置關係

其三，收支連動基本上也是全民健保醫療配置的制度性議題，這個問題應該有三 個面向，第一就是測量資訊的議題，第二則是政策選項對公平正義配置的影響，第三 則是如何產生決策的程序正當性問題。

第一項問題牽涉到如何測量健保配置公平性的議題，就公共政策目標設定的角度 來看，明確的政策目標需要明確的測量指標，也可以稱作是健保政策的「依變數問題」， 常見的測量指標包括健保的財務負擔、健保的獲益、健保的可近性、健康的公平性，

在這些指標當中，以「質量調整生命年」（Quality-Adjust Life Years, QALY）與「傷殘 調整生命年」（Disability-Adjusted Life Years, DALY）作為醫療資源效益的評估指標最 為有趣。

第二個問題牽涉到確定政府實行的健保政策，到底產生了什麼樣的影響，通常政 策設計與執行都有其固定的目的，但是其結果如果不經過精細的因果關係分析，無法 確實得知公共政策真實的分配作用為何，因此，準實驗設計的政策分析就成為評估健 保政策公平正義影響最重要的工具。當然，分析健保資源配置的公平性需要有產生這 樣資訊的作為，這些研究所提供的資訊對改革是有決定性的幫助，不然，沒有人可以 知道健保制度的公平性影響為何。

第三個問題牽涉到資源配置決策的程序正當性問題，在多元的民主社會，大眾對 於優先次序選擇原則意見相左，是很合理的，因此，因為社群主義者所提出的看法，

決策者要在「選擇標準」上產生共識，比起要在「決策程序」上產生共識是困難多了

（Daniel, 2000： 1300），從公平決策程序上著手，是政治上較為可行的，因此，學者 Norman Daniel 提出了一組四項程序上的條件，稱之為「說理的課責」（accountability for reasonableness），協助改革者介入健保醫療資源配置決策時，獲得正當性與公平性的支 持，這四點分別是（Daniel and Sabin, 1997; 1998： 57）：（1） 公開性（Publicity condition）：

資源配置的決定（特別是新科技）及背後的理由，必須是向公眾敞開的；（2） 相關性

（Relevance condition）：資源配置的決定必需是基於相關的證據（evidence）、理由、

以及原則，這些基礎是否與決策相關，必須通過利害關係人（stakeholders; 病人、醫 療提供者、醫管者等）的同意；（3）申辯性（Appeals condition）：這個過程必須存在

一個申辯的機制，允許利害相關者可以挑戰已經做成的決策，這其中應該也包括新證 據出現時修改決策的機會；（4）可執行性（Enforcement condition）：前述三個條件，

必須具備一套經過自願配合或是政府管制的途徑，而得以執行的機制。