本研究最主要的目的，就是檢視 2011 年初二代健保修法三讀通過後，監理 會與費協會合一對於改革目標「收支連動，財務平衡」的落實，主管機關應注意 但未注意的執行可行性（implementation feasibility; Weimer and Vining, 2011：
286-307）議題；本研究可以說是全民健保收支連動機制有效性運作的一個預評 估（pre-evaluation）研究，這種評估研究的重點，在於問題發覺、對策建構、以 及對策選擇與建議。從問題的發覺開始，本研究以兩個階段的深度訪談及焦點座 談，配合理論討論以及跨國制度比較，指認出十項與二代健保收支連動機制相關 的運作問題，它們可大致分為組織結構、任務時程、人事問題、以及相關配套措 施等健保會收之連動的運作面向（請參表三十）；接著，本研究針對這些問題，
各自地提出至少三項備選方案，這一份建議方案的總表，配合本研究專家問卷調 查的結果，作為本研究最後一波深度訪談與焦點座談的核心，之後，研究團隊與 健保專業相關的專家與行政人員進行溝通，最後選出各項問題可以推動的政策建 議，與這些建議一起提出的還包括：前提限制、建議理由（rational）、以及推動 可能困難等三個方面，一併提供委託單位參考。在此先提出本研究的結論之前提 限制有三，其一，二代健保中健保會的運作，並不是全新的創設，是持續改革的 一個階段，因此，可以提出創見的空間受到現狀運作的諸多限制，最多都是在現 狀上的微調改革；其二，未來主管機關之下，健保會在組織特質是任務編組，與 目前署內的機關有很大的不同，起碼在部內人力與資源的配置上已經占下風，凡 事都需要領導者支持，因此，本研究的建議因此會較為保守；其三，收支連動是 一個直覺簡單，但是在組織中較難掌握的組織目標，因此，本研究所發掘的問題 以及提出的對策是預評估，只能針對預先設想得到可能弱化收支連動功能的項目 進行個別補強，真正的整套運作內涵，還是需要在運作幾年後再進行評估才能看 得清楚。
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壹、健保會的組織結構問題
這個部分要處理的問題，包括健保會的獨立性、總額對等協商、以及健保 會議程主導權等三項，以下將分別陳述之。
一、健保會的獨立性：
未來健保會在健保財務程序中的角色，將益形吃重，雖然調查資料顯示，政 策利害關係人對於健保會能夠增進收支連動功能，抱有樂觀的看法19，但是這種 樂觀最重要的基礎，應該來自於健保會在未來主管機關的內外角色，都應該有更 為獨立的定位，這樣的獨立精神，事實上也是落實健保所隱含的「公私協力」或
「跨部門協力」的機制設計，健保雖然是「單一保險人，公辦公營」的體制，但 是在決策參與和服務輸送的路徑上，必須與相關的營利或非營利組織合作，才有 可能落實健保政策的執行，因此，二代健保改革賦與健保會收支連動的重要決策 任務，就必須從程序與實質上，尊重健保會跨部門的獨立協商與審議功能，才能 確實達到協力治理的體制功能。
事實上，監理會與費協會的獨立性，是健保運作的一個老問題，過去監理會 的監理功能是否具備「決策」的權限，一直是改革者爭論的焦點之一，從行政內 部的科層指揮關係來看，行政部門內部的利害關係人參與，的確沒有獨享決策權 的可能，本研究中參與規劃的相關內部人員與外部專家也多有持這樣傳統看法，
依據健保會在二代健保法中的法律位階，健保會被視為衛生署轄下的任務編組，
受訪者 V105、V104、V301 都認為，健保會的收支連動，只是強化利害關係人 間的互相溝通機制，讓健保政策可做全面性的討論，但就民主課責的責任政治要 求下，健保會最多只是主管機關的諮詢單位，其決議作為部內決策參考，不具有 對外發言權，收支連動決議由主管機關作最後裁決並且向民意機關負全責；因此，
如果這一點論述沒有討論的空間，第一項問題只有選擇方案 C（也就是現狀）一 途了，甚至，如果年度收支連動的決策設計，會引起更多外部政治風暴的單純政 務領導的考量下，衛福部還應該從避免政治風暴的角度，「退卻」到方案 D，讓 健保會開會決議事項的最終議決權，都應交由部本部負責，且所有的決策都必須
19 第 21 與 22 題，同意兩會合一具有更好的收支連動效果約佔 81%，遠高於同意現狀下就有收 之連動效果的 35%。請參附錄十五，正式問卷次數分配表。
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透過部會發文處理，健保會只具有建議權，而不具有實質監督與審查的影響力。
然而，收支連動是一種專業的責任（professional responsibility），也是健保運 作「效率」價值的保障關鍵，從健保會所設計的運作責任來看，只要相關「盈虧」
數據能夠在決策的時間點到位，有時必然會與外部的政治考量產生直接的衝突，
尤其兩會分離時代監理會對增加費率決策影響力有限的運作現實下，這種專業責 任絕對比起兩會分離的時代的個別財務收支責任，來得顯著、清楚、與重要；過 去兩會時代因收支分離而避開專業責任與民主回應（democratic responsiveness）
正面衝突的狀態20，兩會合一時代將無法避免，如果運作者不允許健保會以專業 責任主導這樣的衝突，二代健保改革的初衷將確定無法落實。事實上，組織為了 保障其擁有者的利益，有時也必須對擁有者本身不專業的想法，進行某種「隔離」
（spin off）的安全閥設計，也就是說，擁有者「不當」（或非效率考量）介入經 營專業的狀況下，組織必須預先設計這樣的「保命」機制21，而「兩會合一，收 支連動」就是這樣的一種機制，當然，有時組織選擇以帶入無利害關係之資訊的 作法，也就是一種哲學家John Rawls提出「無知之幕」（veil of igorance）的利益 放空的設計，讓公益的意見得以發聲，未來健保會學者專家與公正人士的納入，
就有隱含這樣的意義，健保會需要更多從公共利益角度出發，也就是經過「無知 之幕」篩檢的收支連動意見，才能平衡各方利益，達致健保永續經營的目標。
因此，本案依據健保會的決策影響獨立性提出兩項強化健保會收支連動責任 的方案 A 與 B，提供委託單位參考。方案 A 是健保會依照健保法第五條項下五 款辦理事項，具備業務監督（oversight）的權力，以期能透過專業與多元的參與，
達到健保財務平衡的目標。因此，涉及健保會辦理事項時，主管機關中不論是二 級幕僚還是三級機關應向其報告，使健保會具有業務監督權，一方面讓健保會隨 時保持各項資訊的更新狀態，另一方面可以讓健保會對收支連動相關業務，具有 一定主管機關的部內影響力。
另外，方案 B 是主管機關對健保會的各項審議與協議訂定事項，雖然在健
20 從問卷第 18 題中可以看出，過去費率調整不易的原因的前三名：「民眾未充分了解費率調整 的必要性」、「立法院的介入」、以及「行政機關政務系統的決策考量」等，都是屬於「民主回應」
價值的影響。
21 如果從企業治理的角度來看，私部門組織同樣會產生企業擁有者對於經營者「效率」決策「不 當」介入的問題，此時企業體會在不影響擁有者擁有權的前提下，引入各種「切割」（spin 0ff）
的組織設計，將組織的政治影響力（通常是代表決策資源配置意義的爭論）與效率經營決策分離，
避免對組織永續經營產生立即的傷害。相關論述請參：Milgrom and Roberts （1992： 273-280）。
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保法第五條中有主管機關核定或轉報行政院核定的要求，但是基於兩會合一的目 的，是希望透過健保會行使專業理性的收之連動決策，隔絕政治干擾，因此，儘 管健保會在行政位階上將會是主管機關內的任務編組，但主管機關應該在實際上 尊重健保會攸關健保收支的各項決議，有一位受訪者這樣說：
在收支連動的機制跟二代的精神上，就是希望能盡量尊重健保會的決 定，所以基本上健保會如果已經協定，因為他還有一個要負責平衡的 責任，所以主管機關理論上不應該輕易去變動。（F102）
是故，除非健保會協商破局而多案併呈，否則，主管機關必須尊重健保會與 收支連動相關之決議；並且在必要時刻得由健保會的主任委員，負責對外說明該 會決策之結果與影響因素，如此才能確保健保會對健保政策的決策獨立性，達成 隔絕政治過度干預的原始目的。
二、總額對等協商：
對等協商是費協會總額協商一個主要的價值，過去費協會的組成與其對等協 商的概念是一致的，主要強調協商的平等性，然而，兩會合一的時代，健保會包 含監理會非買賣雙方的參與者代表加入，因此，運作上必須從健保會的代表組成 中，尋找保留費協會時代對等協商的作法。依此，本案提出五項對等協商的建議 方案，可分為以下兩部分，就整體數量對等的方面，由於醫事提供者具有 10 名 代表，因此付費者也必須透過制度推選 10 名代表進行協商，推選機制有以下兩 種：方案 A，依比例推派，依據本案問卷調查結果，有接近六成（59.6%）的受 訪者都認為各類團體比例推派代表進行協商是最好的選擇，因為較符合代表性與 決策正當性的協商標準；方案 B，內部自行推派，由於健保會為各類利害關係人 溝通交流的平台，強調社會團體與代表的自主性與理性，因此，就行政機關的角
對等協商是費協會總額協商一個主要的價值，過去費協會的組成與其對等協 商的概念是一致的，主要強調協商的平等性，然而，兩會合一的時代，健保會包 含監理會非買賣雙方的參與者代表加入，因此，運作上必須從健保會的代表組成 中，尋找保留費協會時代對等協商的作法。依此，本案提出五項對等協商的建議 方案，可分為以下兩部分，就整體數量對等的方面，由於醫事提供者具有 10 名 代表，因此付費者也必須透過制度推選 10 名代表進行協商，推選機制有以下兩 種：方案 A，依比例推派，依據本案問卷調查結果，有接近六成（59.6%）的受 訪者都認為各類團體比例推派代表進行協商是最好的選擇，因為較符合代表性與 決策正當性的協商標準；方案 B，內部自行推派，由於健保會為各類利害關係人 溝通交流的平台，強調社會團體與代表的自主性與理性，因此，就行政機關的角