健保會運作之法律可行性

法律可行性（legal feasibility）意指政策方案在制定及執行時，是否能夠克 服法規方面的障礙（吳定，2005）。包含的內容可能有該政策是否違反法律規定；

是否受到法規限制；需不需要制定新規或修改舊法規。涉及健保會執行的相關規 範中，與法律可行性相關的問題可能有四：首先探討健保會的獨立性，如健保政 策決定權和立法機關、行政機關的關係；第二探討健保會收支連動權限的完整性；

接著探討健保會總額分配時，對等協商制度設計的問題；最後則是有關擴大社會 參與的規範。

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壹、 健保會的獨立性

根據健保法第五條明訂，健保會的主要業務係為保險費率之審議、保險給付 範圍之審議、保險醫療給付費用總額之對等協議訂定及分配等。似乎被賦予比過去 監理會和費協會更大的決策權限，但實際運作時，健保會對這些決策項目的權力是 否受到其他單位的限制或影響便為本節所欲探討之重點。依據過去執行經驗，費用 分配為行政機關之權限，交由費協會處理。其中較具有爭議者便是費率的審議，究 竟費率審議是否涉及立法機關的權限，則有不同的看法。

一、 健保會決策與行政保留

在行政法中，除了「法律保留」、「司法保留」，還有「行政保留」

（Verwaltungsvorbehalt）的概念，係指受憲法保障之行政自主地位，在權力分立 的原則下，行政、立法、司法應該各有權力相互制衡。不過以我國憲法增修條文 第三條中，行政院的職權並沒有一一被列舉，反而是要向立法院負責。

行政保留的觀念源自學者有感於行政權自主地位喪失，不僅與權力分立制 衡精神相違，且使行政權無法適當發揮，因而倡導行政保留概念，以免立法部門 過度干涉行政部門。對行政部門而言，「行政保留」意為行政對特定的事項或行 為方式，具有獨佔的規制權限或規制特權。在行政保留的範圍內，立法機關並沒 有權限可以加以干涉，僅具有補充性的規制權限（陳敏，2007）。

吳庚（2010）歸納行政保留理論共有三個學說：特別權限說、個別事件說 和核心範圍說。特別權限說主要論點為，行政權和立法權按不同的事件，有不同 程度的關聯性。因此只有在某些事項，行政權必須受到立法權的約束，但扣除那 些事項，行政權更具有自主性，例如機關組織等；個別事件說主張行政機關在具 體化的執行階段時，如果涉及行政判斷，就應該屬於行政保留之範圍，立法權不 應介入；核心範圍說則認為法律中的概括條款、裁量授權或不確定法律概念的部 分，僅是行政機關在執行時，得自行判斷的特定範圍，但這不是行政保留的範圍。

承上所言，究竟健保法第五條規定健保會有關費率審議的權限是否屬於行政

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權的專屬權仍有所爭論，有受訪者認為費率調整為行政機關的專屬權，行政機關 有更大的自主權，應像過去費協會的運作，其決策不受立法委員的干涉；或者立 法委員訂定原則性規範，但只要是未超越法規規範的範圍，即為行政專屬權。

行政院負責全國資源的分配訂定健保費率成長的上下限，但最後是在健保 會裡面去見真章。本來寫的法規是說協商完就應該由健保會宣布平衡費率 是多少。可是那個部分寫的並不是那麼清楚，因為立委們想要模糊，可是 我也把他寫上去了。那時候爭議了很久。因為立法委員一直想要掌這個權 嘛，那掌了這個權就沒完沒了，就民粹。可是沒有寫得很清楚有個好處，

只要變成慣例，看立法委員能不能影響費協會，有沒有影響過？沒有！

（V101）

當時二代健保修法的時候，其實也有立法委員說費率要經過立法院同意，

但最終還是沒有如此規定。按照職權，立法委員已經授權健保法裡面就是 以 6%為上限，只要 6%以下就是行政權。（V104）

但另一方面，也有受訪者認為費率的調整應回歸國會，大家有甚麼意見，要 增加給付範圍或者想要減少血汗醫院、四大皆空的問題，全部於國會決定，否則 行政單位在多數人期望增加給付範圍但又不希望調漲保費的兩難中，很難做出令 所有人都滿意的決策。

我完全贊成 OOO 的主張說我們就回歸國會去，就是說你民眾要吃甚麼東西，

吃好吃壞，然後要不要給他血汗醫院，要不要讓護士或是四大皆空，這些都 攤在國會。但是我要解決這個問題，要加三百億那大家就共同來付，那不然 我們不知道怎麼辦。（V102）

他們是沒有民意基礎，像立委是用選的嘛，他只是代表不同的團體而已，來 發聲，所以健保會基本上是要用共識決，不能用表決，他們沒有權力表決，

表決是何等的重要？表決是數人頭，喊了就去了，你看立法院、議會、代表 會那是有民意基礎的才可以這樣，所以他這個叫作共識決，協商的（V305）

從上所述，可以看出健保會因為沒有民意的基礎，即使透過各類代表進行 協商增加其決策代表性，也無法彌補其缺乏民意基礎的決策正當性，故，未來健 保會的權力與決策能力，確實會因此受到挑戰。

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除了費率決定是否屬於行政專屬權之外，對於健保給付的範圍是否由立法 權明訂也有爭論。有受訪者認為由於給付範圍已被訂死，行政完全沒有裁量權和 彈性的狀況，是無法達成收支連動的目的。

這個支跟收在我認為說達不到，因為根據健保法的精神，健保法第 51 條，

不給付的範圍，先講立法的原意，現在還在實施舊的，現在新的第二條裡面 已經講說，有給付的是這幾項；醫療、生病、生育、傷害，健保法第二條，

不是，是第一條的第二項，有說給付什麼，疾病、傷害、生育一定要給付，

剛才我們有說第四十幾條有說不給付項目（V103）

訪談的資料顯示兩種看法，第一種就是健保會應掌有法定的權限，而這些 範圍內，行政機關得依其專業判斷，立法院不該介入；而另外一種則認為收入和 支出的決定權都回到國會，它同時考量收支，避免行政機關即陷入兩難。這已經 呈現健保會、主管機關與立法院三者的否決權衝突。究竟該由誰為財務收入面做 定奪，就必須依據法規給予三者的權限，進行某種制度運作上的磨合，基本上這 部分的法規不可能有太強的密度，有時密度太大，反而會缺乏機關裁量權面對特 殊未來的狀況。

（一） 健保會決策與核定權

除了立法機關對費率決議的涉入外，另外一個影響健保會審議權限者便是 主管機關。依據健保法第五條第六項：「健保會審議、協議訂定事項，應由主管 機關核定或轉報行政院核定；其由行政院核定事項，並應送立法院備查。」依法 而言，健保會的審議權雖已明確定立在法中，但保費調整的決策權仍受到上級機 關的控制，健保會不具備獨立行使決策的權力。

再者，健保會在協議總額及分配方式、審議費率等事項上需要經過主管機 關核定，而「核定」的概念，在地方制度法第 2 條定義：「指上級政府或主管機 關，對於下級政府或機關所陳報之事項，加以審查，並作成決定，已完成該事項 之法定效力之謂。」。意指下級機關的決定必須經上級機關審查後為同意的表示

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後，才會開始發生效力。核定包含適當性和合法性的監督，不只要求不違背法律，

也要由上級機關審查是否為一個適合的決策。是故，依法而言，健保會的決策必 須經過主管機關確認，由主管機關作最後裁決。

由上可知，就法律規範而言，無論是健保會的何種權限都必須經過主管機 關的最後決策。然而，在實際運作上，由於健保會是由多元利害關係人組成，並 且共同審議，所以其組織界定是諮詢性質抑或是審查機制，在立法過程即有不小 的爭論。有擔心未來健保會全力過於膨脹者，也有擔心健保會只是橡皮圖章發揮 不了作用。雖然法條明訂送主管機關或行政院核定，但在執行上，健保會的決定 過程是諮詢而已或者是最終決定也有所爭論。有些受訪者認為，只要有決定，主 管機關應尊重，備查即可：

他上面寫說他要提出平衡費率，這很重要，提出來衛生福利部照收。那裡 面是誰，付費者跟醫療提供者。重點在這裡，你要提出來說平衡費率是多 少，以前費協會不用提出來平衡費率是多少…我剛講說就跟費協會一樣，

費協會跟衛生署長是不是完全尊重，根據健保會說他總額是這樣，算出來 平衡是這樣，那我們宣布費率是這樣。從幾月幾號開始調。這時候如果衛 生福利部的部長，其實連這個事情都可以不要去找行政院長就宣布。依法 行政嘛…費協會的總支出很重要，有沒有去報到立法院？沒有！有沒有報 到衛生署長？有，他公文上上去。送到衛生署署長要不要批，備查而已。

（V101）

但也有受訪者回歸法的定位，認為健保會的決定為建議權，主管機關得視 健保會協議結果再決定是否採用：

健保會相對衛生署的決策權限，健保會的法源已經訂了，他是幕僚，或者 叫做諮詢（V301）

要健保會做成調費率的這種協議也不容易，因為這裡面畢竟有很多付費者 代表，你要付費者代表主動說我願意掏錢這不是那麼容易。但就算做出了 這樣的決定，因為最終費率決定者，不是他們，他們只是審議者不是決策，

要健保會做成調費率的這種協議也不容易，因為這裡面畢竟有很多付費者 代表，你要付費者代表主動說我願意掏錢這不是那麼容易。但就算做出了 這樣的決定，因為最終費率決定者，不是他們，他們只是審議者不是決策，