第六章 個案有事情就找 A 個管！
第一節 當 A 個管成為類家屬──阿進大哥的故事
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l C h engchi U ni ve rs it y 第六章 個案有事情就找 A 個管！
最後，讓我們一同進入到「定期追蹤」此一工作階段。當個案進入長照服務 體系，開始使用各項服務，A 個管須定期以電訪或家訪之方式，了解服務提供之 狀況、品質與個案對於服務之滿意度；同時，也持續追蹤個案的失能狀態及受照 顧情形，以利及時透過照顧計畫之調整，來回應個案的照顧需求──這是政府對 於A 個管擔任「個案管理」此一職責的想像。但在實務現場 A 個管真的只須要 做這些工作嗎？這些任務真的如此輕易就可以達成嗎？從阿進大哥的故事，我將 帶領大家從個案追蹤機制看見A 個管的隱形勞動。
第一節 當 A 個管成為類家屬──阿進大哥的故事
阿進大哥未婚、獨居，一場中風讓他右側肢體變得乏力，走路需要使用拐杖，
連帶認知與口語表達能力也受到影響，幾乎不太說話；而這樣的他，就一個人生 活在山邊的木造平房裡，凹凸不平的水泥地讓他時常身上到處都是傷。雖然之前 身體狀況比較好時，還可以自己駕駛電動代步車外出，但時常發生各種意外，不 僅曾開車撞店家的門，不慎在上下車時跌倒，更曾經因為電動車沒電，最後由警 察將其送回家。
我唯一所知阿進大哥的親人是他的哥哥和姪子，但他們因為都在工地工作，
時常須隨著工程到處移動，大多時間都在外地，久久有休假才會回花蓮探視案主 一次，且通常待個1、2 天又要趕回工地，所以實際上也無法提供案主太多協助。
因此，阿進大哥的日常生活所需，基本上都由長照服務和住在附近好心的鄰居來 滿足。長照服務每週一至六會送午、晚兩餐的便當，居服員會定時前來協助案主 沐浴和進行居家環境清潔；而住在附近的鄰居有時則會送來早餐，或者時不時就 進到案家查看一下阿進大哥的狀況。
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管專員前去醫院或案家進行評估的時間，在醫院的時候即就近接受失能等級評估，
並與出院準備護理師討論返家後之照顧計畫，以利出院後服務可以在最短的時間 內銜接，滿足個案之照顧需求。
二、真實的世界：無法及時回應個案需求的制度設計
然而，因為上述計畫的服務對象設定在出院當下未使用長照服務之個案，而 阿進大哥在此次入院之前，便已使用有長照服務，故不符合上述出院準備銜接長 照服務計畫之服務對象，複評的職責仍在照管專員身上，擬定照顧計畫與服務照 會一樣得由 A 個管來執行。此種與出院準備護理師分工之模式，優點在於原來 照管專員與 A 個管對於個案就有一定程度之認識，比起出院準備護理師對於個 案的居住環境、家庭支持系統等可能影響案主照顧的社會及環境因素有更高的掌 握，且在與個案或其家屬已建立關係的前提下，確實會是更合適擔任複評及照顧 計畫調整的人選。但缺點則在於照管專員與 A 個管未必能在第一時間就至醫院 進行複評，所以使得此機制未必能及時回應個案的需求變化。
然而，對於像阿進大哥這樣一個日常生活高度仰賴他人協助又獨居的個案，
此服務流程之設計確實有其挑戰存在。一來出院準備護理師是否可以確實擔任醫 院和社區兩端之間的溝通橋樑，讓照管專員及 A 個管可以更清楚個案的預後、
現階段之醫療及照顧需求，以及即時掌握個案的出院日期的安排，以利後續照顧 之安排，會是一個關鍵。二來從是否可進行共訪、對於個案照顧計畫之討論與共 識凝聚，B 級單位又是否可以在最短的時間恢復服務之提供，則考驗著照管專員、
A 個管與 B 級單位之間的合作與協調，否則便可能產生空窗期，使服務無法及 時在個案出院返家時介入，滿足個案之照顧需求。
讓我先將故事的時間軸拉回到阿進大哥準備要出院的前幾天，那天我剛好休 假和朋友在聚會，某醫院的出院準備護理師突然打電話找我，劈頭就問：
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「請問阿進大哥是妳的個案嗎？他可以出院了喔，接下來看妳要怎麼 辦？」
聽到這話我一時之間還沒有辦法轉過來，只好先回應對方：「好，但 是我今天休假不在辦公室，可以給我一點時間跟家屬聯繫嗎？」
某醫院出院準備護理師：「妳最好趕快聯絡喔！不然我明天就把他「嚕」
出去了喔！」（DL_20200102）
掛掉電話，我對這「出院準備服務」滿腦子問號，因為在我的認知，出院準 備服務在病人入院時就會被啟動，出院準備護理師會跟家屬聯繫，確認病人出院 之後的照顧安排，此服務目標除了是確保個案在出院後可以得到妥善之照顧，也 是為了避免個案因照顧問題滯留醫院，影響他人使用醫療服務之權益。而雖然在 長照服務流程裡，阿進大哥後續照顧服務之安排確實須回到 A 個管手上處理，
但這個出院準備護理師的言語和態度，卻讓人覺得只要阿進大哥趕快出院，剩下 的事情他不想知道也不在乎。
雖然我當天休假，因為事態緊急，掛掉電話後我立即使用手機登入照管系統，
查了家屬的電話就撥過去，但家屬對於出院後要怎麼照顧也毫無頭緒，且因為正 在工作也沒辦法跟我多談，只回應我會再跟我聯繫。隨後我將上述情形回覆給出 院準備護理師，並表示如果有收到家屬那邊任何的訊息，我會再與其聯繫。後來，
我一直無法和家屬取得聯繫，電話打了家屬也都沒回電，後來出院準備護理師告 訴我其有聯繫上家屬，確認阿進大哥出院後會先使用機構喘息服務，所以阿進大 哥就這樣出院了，出院準備護理師此後便再也未與我聯繫。
很快地，阿進大哥14 天的機構喘息服務結束了，無論是提供機構喘息服務 的單位還是我都無法和家屬取得聯繫，機構也表明無法在不清楚個案多住幾天，
超過補助之費用該由誰支付的狀況下繼續照顧阿進大哥，最後只好由我這邊與機
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構協調將阿進大哥送回家的時間，並由我偕同照管專員、居服督導和送餐督導直 接在案家等候個案返家，與機構進行個案之交接。在大家的有效合作之下，照管 專員當下完成複評後，我們也直接討論阿進大哥後續的照顧計畫，並確認居家服 務和送餐服務當天就開始提供，以確保大哥基本的生理需求可以立即獲得滿足。
這一連串的事情就發生在短短一個月之內，從一開始與出院準備護理師、家 屬和喘息服務提供單位的電話聯繫，到阿進大哥返家後連著幾天密集的家訪，以 及與照管專員、居家服務及送餐服務督導多次的溝通，讓我一直處於緊繃的狀態；
尤其我同時間還有其他100 多個個案的事情要處理，但光是追蹤阿進大哥的狀況 就已耗費我許多心力。其中最讓我內心感到衝突與矛盾的，莫過於出院準備護理 師給我的時間壓力與卸責態度，以及個案家屬對於個案照顧事宜的不積極，我才 發現原來我除了達成政府對於 A 個管工作之要求，同時我也需要去回應包括出 院準備護理師和個案家屬在內等長照服務體系成員，對於我角色的認知與期待─
─即便這些期待有時其實與我對於自身角色的詮釋是有落差的。
三、關鍵文本：A 個管在政策文本中的角色
然而，政府與長照服務體系成員對於A 個管的期待從何而來，從〈縣市政府 辦理社區整合型服務中心注意事項與派案原則〉對於 A 個管職責之描述，可以 幫助我們釐清 A 個管在長照服務體系中的角色是如何被形塑，我汲取了當中兩 個關鍵的工作項目包括：
(一) 依長照需要者之個人額度、照顧問題清單及照顧組合表，與個案 或其家庭照顧者討論後，擬定照顧服務計畫。（頁4）
(二) 倘長照需要者或其家庭照顧者有其他非長照之需求，A 單位應協 助連結或轉介其他資源。（頁5）
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由上述文字可知，A 個管需要「與個案或其家庭照顧者討論」以完成照顧計 畫之擬定，反映的是政策背後對於家庭的意識型態，即預設每個個案都有家人並 會提供照顧。但有些時候這樣的假設是不成立的，像阿進大哥這樣缺乏家庭支持 的個案，他的照顧計畫就是我與照管專員、居服督導和送餐服務督導共同討論出 來的。
而雖然 A 個管對於資源使用的權限僅限於政府提供之長照服務，但如果個 案有其他非長照之需求，A 個管也要「協助連結或轉介其他資源」。但是，政府 對於 A 個管此角色的設定，隱含著地方有資源可轉介的想像；忽略了城鄉資源 的落差，使得在資源不足地區的 A 個管需要承擔其更多工作。而且透過此政策 文本的傳遞，大家自然而然便會認為只要與個案有關的事情，A 個管都有義務須 介入協助處理。舉例來說，我便曾遇到居服督導跟我反映個案住院無人可照顧，
但居服員不能在醫院提供服務，所以我只好協助個案尋求醫院社工的協助。還有 照管專員在發現案家屬有財務上的糾紛時，請我於家訪時提供法律相關的服務資 訊，也讓我不禁疑惑難道資源的轉介只有A 個管可以做？
四、視框的轉變：A 個管的疲憊來自於長照體系
回想起阿進大哥回到家裡的那一天，當時在沒有家屬的參與、個案也無法為 自己決策的狀況下，討論阿進大哥未來的照顧計畫事實上讓在場的每一個人，包 括照管專員、居服督導、送餐督導和我都背負著極大的壓力。因為我們深知長照
回想起阿進大哥回到家裡的那一天，當時在沒有家屬的參與、個案也無法為 自己決策的狀況下，討論阿進大哥未來的照顧計畫事實上讓在場的每一個人，包 括照管專員、居服督導、送餐督導和我都背負著極大的壓力。因為我們深知長照