當被罵成為日常──A級社區整合型服務中心個案管理員之建制民族誌分析 - 政大學術集成

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(1)國立政治大學社會工作研究所碩士學位論文. 當被罵成為日常 ──A 級社區整合型服務中心個案管理員之政治. 大立建制民族誌分析. ‧ 國. 學. When Being Scolded Becomes Everyday Life:. ‧. An Institutional Ethnographic Analysis of. y. Nat. n. al. er. io. sit. Care Management in Long Term Care. Ch. engchi. i Un. v. 指導教授：王增勇博士研究生：莊舒涵撰. 中華民國一一 O 年一月. DOI:10.6814/NCCU202100182.

(2) 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i Un. v. DOI:10.6814/NCCU202100182.

(3) 謝誌回想當初報考研究所的懵懵懂懂，沒想到就這樣踏上一段歷時四年半的旅程，像個傻子一樣用了 2 年的時間，每週花蓮和台北通勤修課，天還亮著時和同學說再見，搭上火車回到家時早已過了晚餐時間；白天忙著上班，晚上和假日繼續忙著翻譯、讀書和寫作，也不知道自己究竟是怎麼撐過這段日子，才終於走到這裡。因此，首先要感謝王增勇老師的指導，引領我深化在實務現場的感受與看見；也要感謝陳正芬老師和方昱老師在口試時的不吝指教，給予我很多的回饋也啟發我的思考。此外也要感謝政大社工所的老師們、同學、學長姊和學弟妹們，包容我因工作而請假，或為了趕車需要準時離席；在課業上形成互助團體，陪伴我的午／晚餐時光，很開心能成為社工所的一份子。. 治政大接著，要感謝這四年半在花蓮共事過的工作夥伴帶對我的照顧，有最美好的立日照團隊耀輝、秋萍和頌恩，不解散的便當組小雁、尚樺、祥安和欣樺，還有最 ‧. ‧ 國. 學. 溫暖的長照大家庭。因為有您們，繁忙的工作中總是充滿歡笑；尤其是總會分享超甜水果的淑琪姊，還有一起跳入 A 個管火坑的大家；除了工作上的互相支援，更是時常需要接住彼此的情緒，沒有你們就不會有今天的這本論文。. y. Nat. 而在書寫論文的日子則要感謝宗翰、小白、凃凃和慶元，傳授給我很多論. sit. n. al. er. io. 文書寫和口試準備的經驗，帶給我很大的安定感；以及這一年來一起咪挺、互相交流的學長姊、同學和學弟妹們，祝福大家可以早日脫離苦海。另外也要感謝余醫師對於這本論文的回饋，哲瑋在計畫書口試時協助我處理要交給所辦的文件，品蓁學姊和筱庭義不容辭協助我修訂英文摘要，李昕和我一起蒐集各種適合讀書的咖啡廳，還有雅婷聽我分享生活大小事並作我的運動好夥伴。. Ch. engchi. i Un. v. 最後要特別感謝耀輝，珍惜在工作與學業上都有你相互砥礪，在生活上則像我在花蓮的家人一樣，未來要繼續為彼此加油打氣。以及當初鼓勵我來花蓮實習的韋亘，雖然不常見面，但在我需要的時候總是給我最好的傾聽。還有我在台北最親愛的家人，感謝妳們支持我的每一個決定，作我永遠不變的依靠，我愛妳們。如果說大學的學習帶給我一種看待世界的眼光，研究所的學習則因為有了實務工作經驗，啟發我對於自己與個案、社會工作之間關係的觀照；除了向外知識的探求，更幫助我向內看見自己內心的矛盾與衝突，督促我去尋求問題的解答。如果說這趟旅程不辛苦絕對是騙人的，因此也要謝謝一路走到現在沒有放棄的自己；相信這趟旅程的收穫，將陪著我繼續人生下一階段的旅程。. DOI:10.6814/NCCU202100182.


(5) 摘要本研究的起點是我擔任 A 級社區整合型服務中心個案管理員（以下簡稱 A 個管）的斷裂經驗，發現長期照顧體制雖然讓我有機會幫助人，卻也同時限制著我的工作；但我對這個體制卻不熟悉，因此這本論文是一名 A 個管嘗試認識自己所處的長照體制的歷程。. 本研究採用建制民族誌作為研究方法，從 A 個管的斷裂經驗出發，循著工作流程找到關鍵文本，探討文本的運作與背後的意識型態如何影響個案以及 A 個. 政治大. 管的工作；同時也嘗試去看見 A 個管如何發展工作知識，與體制抵抗與協調，並. 立. 展現 A 個管的能動性。. ‧ 國. 學. 本研究發現有以下三點：第一，長照評估與補助機制未能考量個案狀況與需. ‧. 求的地區性差異，政策背後的家庭意識型態更使資源分配產生不公平的結果。第. y. Nat. sit. 二，看似尊重個案意願、公開透明的派案機制，實際上已因長照的市場化而變質，. n. al. er. io. 使個案權益無法獲得保障。第三，標準化的個案追蹤機制忽略個案管理的複雜性，. i Un. A 個管工作負擔沉重，影響個案所能獲得的服務品質。. Ch. engchi. v. A 個管面對上述困境發展出不同的工作知識，致力於成為政策雙向的轉譯者與個案權益的維護者，即使服務內容早已超過長照服務的範疇。但行政體系的分裂、A 個管與 B 級單位矛盾的關係，以及個案管理照顧與控制兩種衝突的角色，仍是持續存在的議題，故期待本研究結果能夠為個案也為 A 個管發聲，對我國現行長照政策進行反饋。. 關鍵字：A 個管、個案管理、長期照顧、建制民族誌. DOI:10.6814/NCCU202100182.


(7) Title of Thesis: “When Being Scolded Becomes Everyday Life”: An Institutional Ethnographic Analysis of Care Management in Long Term Care Name of Institute: Graduate Institute of Social Work, National Chengchi University Page: 149 Graduate Time: 01/2021 Degree Conferred: Master Degree Student Name: Shu-Han, Chuang Advisor Name: Frank T. Y. Wang. Abstract The problematic of this research was my experience of disjuncture working as a case manager in a community integrated service center of long-term care. I found that although the long-term care system gives me the opportunity to help others, it also limits my work. I’m trying to learn more about how this paradox is produced.. 政治大. This study adopts institutional ethnography as research design. Based on the experience of disjuncture as a case manager, I explicated the work process, texts tthat coordinated actions and ideologies behind the service process. In addition, the study is aimed to find out the work knowledge of case managers in long-term care system, which demonstrates their agency.. 立. ‧. ‧ 國. 學. There are three key findings in this research. First, the needs assessment. n. al. er. io. sit. y. Nat. mechanism and subsidy scheme fail to include the perspectives of different stakeholders, and the family ideology replicated by the policy created inequality in resource allocation. Second, the mechanism of case assigning seems to give priority to the rights of service users but has actually deteriorated due to profit-making orientation of longterm care system. Third, case management imagined by the government has ignored the complexity of reality, making case managers overworked, which also affects the quality of service.. Ch. engchi. i Un. v. The study concludes that case managers have developed different work knowledge to accommodate the disjuncture between the role as translators of policy and that of defenders of the rights of service users. However, their work knowledge is not enough to change the structural constraint such as the division of the administrative system, the contradictory relationship between the case manager and the services providers, and the conflicting functions of case managers. Key word: case manager, case management, long term care, institutional ethnography. DOI:10.6814/NCCU202100182.


(9) 目次第一章緒論.................................................................................................................. 1 第一節研究緣起.................................................................................................. 1 第二節研究背景.................................................................................................. 5 第三節研究目的與問題.................................................................................... 12 第二章文獻回顧........................................................................................................ 13 第一節個案管理之緣起與定義........................................................................ 13 第二節我國長期照顧個案管理制度之發展.................................................... 21. 政治大第三章研究方法........................................................................................................ 33 立第三節長期照顧個案管理之治理邏輯............................................................ 29. ‧ 國. 學. 第一節以日常生活作為問題意識：建制民族誌............................................ 33 第二節為何選用建制民族誌：掀開長照政策權力運作面紗........................ 36. ‧. 第三節研究設計................................................................................................ 37. sit. y. Nat. 第四節研究倫理................................................................................................ 49. io. al. er. 第四章「給」與「不給」的抉擇............................................................................ 51. iv n C hengchi U 為監控而生的評估與補助機制............................................................ 60 n. 第一節誰來決定「給」與「不給」？──阿昌大哥的故事 .......................... 53 第二節. 第三節成為政策雙向轉譯者的 A 個管 ........................................................... 72 第五章長照是門好生意？........................................................................................ 77 第一節轉介單背後不可言說的祕密──阿華阿姨的故事 .............................. 77 第二節淪為形式的派案機制與政策假象........................................................ 89 第三節作為個案權益最後防線的 A 個管 ..................................................... 102 第六章個案有事情就找 A 個管！ ......................................................................... 105 第一節當 A 個管成為類家屬──阿進大哥的故事 ....................................... 105 第二節服務追蹤機制背後 A 個管的隱形勞動 ............................................. 112. DOI:10.6814/NCCU202100182.

(10) 第三節不只管長照服務的 A 個管 ................................................................. 120 第七章討論與結論.................................................................................................. 123 第一節長照體制斷裂下 A 個管的能動性 ..................................................... 123 第二節解構 A 個管所身處的長照權力地圖 ................................................. 126 第三節作為第一線工作者如何與體制對話.................................................. 136 參考文獻.................................................................................................................... 140 附錄一訪談大綱...................................................................................................... 148 附錄二知情同意書.................................................................................................. 149. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i Un. v. DOI:10.6814/NCCU202100182.

(11) 圖次. 圖 2- 1 長照 1.0 與 2.0 服務輸送流程之比較 .......................................................... 25 圖 3- 1 研究分析架構圖 ........................................................................................... 47 圖 4- 1 長期照顧照顧管理服務流程與本研究章節之對應 ..................................... 52 圖圖圖圖. 5- 1 5- 2 5- 3 5- 4. 花蓮縣長期照顧個案轉介單 ....................................................................... 81 居服單位填寫之轉介單（舉例） ............................................................... 83 居服單位設計之服務使用意願書（舉例） ............................................... 84 照管專員計畫簡述 ....................................................................................... 85. 政治大圖 5- 5 花蓮縣居家服務派案輪序表 ........................................................................ 94 立圖 5- 6 服務確認單 ................................................................................................... 95. ‧ 國. 學. 圖 5- 7 社區整合型服務中心 A 單位派案統計（舉例） ...................................... 98 圖 5- 8 A 級單位與 B 級單位簽署之合作意向書 ............................................... 100. ‧. 圖 6- 1 調整照顧計畫互動圖 ................................................................................. 115. io. sit. y. Nat. 圖 6- 2 居家服務記錄表單（範例） ..................................................................... 118. n. al. er. 圖 7- 1 長照服務權力地圖（以花蓮縣為例） ..................................................... 127 圖 7- 2 我國長期照顧體系架構圖（以花蓮縣為例） ......................................... 129. Ch. engchi. i Un. v. DOI:10.6814/NCCU202100182.


(13) 表次. 表 2- 1 個案管理定義概念元素 ............................................................................... 19 表 2- 2 社區整體照顧服務體系 A、B、C 級單位之角色功能與服務內容 .......... 23 表 3- 1 花蓮縣各市鄉鎮 A 級單位承接單位與 A 個管人數 ................................. 38 表 3- 2 受訪者資料 .................................................................................................... 41 表 4- 1 長照需要等級與照顧及專業服務補助額度對照表 ................................... 62. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i Un. v. DOI:10.6814/NCCU202100182.


(15) 第一章緒論第一節研究緣起一、起點：成為一名 A 級單位個案管理員 2019 年 1 月 7 日，我成為了一名 A 級社區整合型服務中心1（以下簡稱 A 級單位）的個案管理員（以下簡稱 A 個管）。當時，對於這個在 2018 年長期照顧十年計畫 2.0（以下簡稱長照 2.0）上路後才出現的角色，我一點概念都沒有，什麼是社區整體照顧服務體系／模式2（以下簡稱 ABC 模式）？什麼是 A 級單位？A. 政治大忱，我開始了一段作為「A 個管」的新旅程。立. 個管又要做什麼事情？抱持著滿滿的好奇心和一直以來對於長期照顧服務之熱. ‧ 國. 學. 起初，我帶著對社工的理想投入 A 個管的工作：看見個案／家庭的需求，連結合適的服務或資源，使其能有更好的生活品質。每次進到案家，我最主要的工. ‧. 作就是透過和個案或其照顧者的會談，傾聽他們現在面臨到的困境，和他們說明. sit. y. Nat. 目前政府提供的各項服務；了解他們對於使用服務的意願和期待，協助連結服務. al. n. 家屬的照顧壓力。. er. io. 單位，並確認服務能夠在最短的時間內介入，以滿足個案的照顧需求，同時減輕. Ch. engchi. i Un. v. 因為服務的提供帶給個案和其照顧者的幫助是很直接且明確的，當個案在照顧上所遇到的困擾解決了，我以為個案和其照顧者都會感到很開心，對於身為 A 個管的我也應該是充滿成就感的一件事。但是在工作一段時間後，我便開始發現要解決個案的問題並不如想像中容易，也不是所有個案在使用服務後都對服務感到滿意，就連我自己也在瞬息萬變的政策和繁忙的訪視行程中，漸漸感到迷失。. 長照 2.0 之「社區整體照顧服務體系」作為整個長照服務體系的架構，由 A 級社區整合型服務中心、B 級複合型服務中心和 C 級巷弄長照站組成，其中 A 級社區整合型服務中心被賦予之角色功能包括：(1)依該區域長期照顧管理中心研擬之照顧計畫，進行協調連結照顧服務資源。 (2)提升區域服務能量，開創當地需要但尚未發展的各項長期照顧服務項目。(3)資訊提供與宣導（衛生福利部，2016）。 2 係指在失能長者在住家車程 30 分鐘以內的範圍，建構結合醫療、長照服務及預防延緩失能等服務之照顧體系（陳正益，2019）。 1. 1 DOI:10.6814/NCCU202100182.

(16) 二、斷裂：原來我是壞人？阿枝阿姨是我的個案，患有慢性精神疾病和暈眩症，女兒嫁出去之後，家裡就剩下她和 76 歲的先生，且由先生一肩挑起所有的照顧工作。第一次家訪時，我便得知阿姨的先生因為不放心阿姨一個人在家，連先生自己到了回診的日子都不敢去。在我與阿姨的先生進行多次的溝通，他才同意申請居家服務，讓居家服務員（以下簡稱居服員）可以到家裡陪伴阿姨，阿姨的先生也可以獲得一些喘息的時間與空間，可以安心地到醫院回診或外出辦事。然而好景不常，阿姨的身體狀況在某次住院後又更退化了，阿姨的先生覺得自己再也無法承受如此沉重的照顧壓力，也認為政府所提供的長照服務不符合其. 政治大. 期待和需求，沒有辦法在長時間甚至是在夜間時段提供服務，所以後來便決定聘. 立. 雇外籍看護來照顧阿姨。但因為即便聘有外籍看護，仍可以使用政府提供之部分. ‧ 國. 學. 長照服務項目，因此在醫院出院後我再次進行了家訪，以確認阿姨目前是否還有. ‧. 任何長照服務需求。. 一進到家裡，我便注意到阿姨家裡多了新的便盆椅、輪椅和一張二手的電動. y. Nat. er. io. sit. 床，阿姨的先生也已經請人在客廳加裝圍簾，以區隔出阿姨的休息空間。看到我前來，阿姨的先生便詢問我新買的輔具和新裝的圍簾是否可以申請補助？但是，. n. al. Ch. i Un. v. 因為根據現行輔具及無障礙環境改善補助申請流程，一定是要先申請、接受輔具. engchi. 中心評估確認符合資格後，收到政府的核定公文才可以去購買輔具，或進行無障礙環境之施工。言下之意，沒有經過申請和評估流程就購買之輔具或進行之無障礙環境改善，政府一概不予補助，所以我便誠實地告訴阿姨的先生這個事實。. 「莊小姐妳這樣說就不對了！我太太出院就急需要使用這些東西，不先買的話要怎麼辦，還等你們發公文是要等到什麼時候？」. 聽到我的回覆，阿姨的先生的不滿瞬間爆發，除了質疑政府的補助流程設計，也對我產生了強烈的不信任感。當下，我先是感到「委屈」，因為我自認為已經 2 DOI:10.6814/NCCU202100182.

(17) 很盡力為個案解決他們所遭遇到的問題，但阿姨的先生這一番話讓我覺得，他好像完全否定了這段時間我對阿姨所付出的心力。我清楚知道這一套補助流程設計背後的思考邏輯是以資源管控出發，無力改變制度的規定，所以當下我選擇了不斷重申補助的規定，並嘗試告訴阿姨的先生其實還存在一個在現行制度下，可以即時滿足個案需求，又可以確保其服務權益的權宜之計，就是先選擇租借二手輔具。但對於阿姨的先生而言，顯然我現在說這些一切都於事無補，阿姨無法獲得補助是既定的事實，而此次的訪視也就這樣不歡而散。踏出阿姨家的大門時，我感到身心俱疲，也對自己感到失望。這樣的失望感受一方面來自於作為一位助人工作者，明明知道阿姨的照顧需求如此迫切，我卻. 政治大. 沒有辦法透過既有的服務資源來滿足；另一方面則是對於自己在與阿姨先生會談. 立. 的過程中，無法同理他的情緒，反而更加捍衛著自己必須依法行事的立場，而感. ‧ 國. 學. 到喪氣。在我原來的想像中，帶著各式服務進入案家的 A 個管，應該會是被個案. ‧. 或其照顧者歡迎的「好人」，但是在這次事件中，我才驚覺自己有時可能反而更像個「壞人」──因為種種服務規範，面對個案無法被服務滿足的需求，只能假. y. Nat. er. io. sit. 裝看不見。這也才使我開始意識到我背後其實還有一個體制，它讓我有機會幫助人，卻也同時限制著我的工作。我是個在體制下工作的社工，但我對這個體制卻. n. al. Ch. i Un. v. 不熟悉，這本論文就是我、一名 A 個管嘗試認識她所處的長照體制的歷程。. engchi. 三、書寫：找回屬於 A 個管的聲音這種來自於體制的斷裂經驗，不斷透過不同個案的故事，在我的日常工作中展現出不同的問題，甚至也發生在我身邊其他同樣擔任 A 個管的朋友身上。但大多數時候這些衝突與矛盾都會被當作個別案例處理，忽略了這些事件其實鑲嵌在整個社會、經濟和政治環境當中，以致於第一線工作者時常陷入自我消權3. 消權係指人由於長期缺乏能力和機會，無法突破環境中所存在的一些直接或間接的權能障礙，來改善自己所處的不利環境，而形成習得無助感(learned powerlessness)，進而導致個人解決問題的能力喪失，最後表現出一種缺乏權力的狀態。 3. 3 DOI:10.6814/NCCU202100182.

(18) （disempowerment）的泥淖當中，無法對那些令自身感到無力的情境做出回應或任何改變的行動，包括我自己也曾經處於這樣的狀態。研究所的學習帶來了一個契機，在先後修習了王增勇老師開授的「質性研究」和「原住民族長期照顧」兩門課後，我才知道實務工作者可以如何透過書寫，找回自己的聲音，對政策提出自己的看見並產生影響力。因此，我開始嘗試記錄下那些在工作過程當中，讓我產生憤怒、難過、失望或無奈等不同情緒的事件，學習將眼光不再只是放在個案及其照顧者身上，更要懂得去觀察工作現場各種人際互動與社會關係；小至每一次與長照服務網絡成員的互動，大至每一次中央政府滾動式修正的來文，是如何影響我的個案、工作以及我所服務的組織。. 政治大. Chambon, Irving & Epstein（1999）指出社工專業慣用的臨床與政策的分野，. 立. 切斷了微觀經驗與鉅視結構分析對話的可能，在追求各自的專業領域下，臨床工. ‧ 國. 學. 作者往往看不見自身實務工作與國家權力運作的關聯性，而政策規畫者框架則在. ‧. 既有的理論中依照相同的邏輯繞圈子，無法植根於真實生活情境（引自王增勇等譯，2005：55）。因此，作為一名社會工作者、一名研究生，同時也是一名 A 個. y. Nat. io. sit. 管，我覺得自己有責任去說清楚到底發生什麼事，讓大家對於 A 個管的想像不. n. al. er. 再只停留在生硬的政策說帖，而能從真實的、動態的故事去理解 A 個管在長照. Ch. i Un. v. 服務體系當中的社會位置及其所需要面對的挑戰；進一步則能看見 A 個管是如. engchi. 何從實務工作當中逐步累積屬於在地的工作知識，又如何能在各種角色衝突、現實與理想的落差中尋求平衡，創造 A 個管在長照服務體系的能動性。. 4 DOI:10.6814/NCCU202100182.

(19) 第二節研究背景一、長照 2.0 政策下個案管理制度之轉變 2008 年我國開始推動長照十年計畫（俗稱長照 1.0），各縣市政府即被中央要求設置長期照顧管理中心（以下簡稱照管中心），並配置照顧管理專員（以下簡稱照管專員），執行失能及需求評估、核定服務資格、擬訂照顧計畫、連結服務資源、監督服務品質及定期追蹤複評等任務，以協助個案能獲得個別化的服務。但在 2017 年長照 2.0 上路後，社區整體照顧服務體系（俗稱長照 ABC）的出現，改變了原來由照管中心照管專員全權掌握之局面，A 個管成為了服務輸送流程中. 政治大. 不可或缺的一環，並與照管專員有了角色上的區隔與分工。. 立. 長照 1.0 時期，照管中心的照管專員包辦個案管理所有工作：從個案身分確. ‧ 國. 學. 認、失能等級及需求評估、補助額度核定、服務決策、服務資源連結、服務品質監控到定期複評追蹤，都由各地方政府轄下之照管中心照管專員一手包辦；但基. ‧. 於照管專員個案量過高的問題，長照 2.0 上路後，照管專員雖然保有了評估與計. y. Nat. sit. 畫的工作包括：個案身分資格確認、失能等級及需求評估（包含初評與複評）、. n. al. er. io. 補助額度核定之權力，但後續服務提供部分像是：服務決策、服務資源連結及服. i Un. v. 務品質監控之工作，則轉移到 A 個管身上。但同時 A 個管仍受到照管中心之監. Ch. engchi. 督，除擬定之照顧服務計畫須經由照管中心審核，如個案使用服務過程中發生異常事件（如申訴）也需要同步於照顧管理資訊平台4 （以下簡稱照管系統）向照管專員進行通報。此外，為提高服務之可近性，長照 2.0 特別針對離島及其他資源不足地區，要求各縣市地方政府須結合衛生所等在地資源，成立照管中心分站，讓負責該區的照管專員可以進駐到地方。我認為此策略確實讓更多民眾有機會認識長照服務，. 為有效整合各地方政府長期照顧管理中心與民間服務提供單位，於執行照顧服務相關業務時整合服務對象相關資料，降低相關單位在處理服務對象相關資訊通報及報表製作上所需人力，並能及時掌握服務對象服務狀況，衛生福利部自 2004 年便開始建置此平台，並於 2011 年正式上線。 4. 5 DOI:10.6814/NCCU202100182.

(20) 因為對於許多偏遠地區來說，衛生所確實是許多潛在長照服務需求者可能會接觸到的地方，對於一般民眾來說也不會是個太陌生的場所，因此服務有機會達到更好的宣傳效果，也可以大大降低民眾申請服務之心理和地理上的障礙。更別說因著社區整體照顧服務模式之推行，又多了一個 A 級單位進行服務的輸送，對民眾而言除了是多一個服務諮詢窗口，也是多一種接觸服務的管道，確實有助於提升服務的可近性。. 二、不同於政策理想的長期照顧個案管理實務現場然而，透過社區整體照顧服務模式是否真的能達到「深入、完整而密集式之. 政治大. 個案管理服務」5，我則抱持著懷疑的態度。根據衛生福利部 2019 年公告之〈社. 立. 區整合型服務中心（A）評鑑作業程序參考範本〉，每位專職 A 個管案量以不超. ‧ 國. 學. 過 150 名為原則，但這全國一致的標準實際上忽略了不同地區在地理環境、生活. ‧. 習慣和服務資源上之差異性，而未能將交通時間、行政作業等成本考量進去。舉例來說，在都市地區因為人口集中，這 150 名個案可能住在離彼此不超過. y. Nat. io. sit. 10 分鐘車程的地方，但在鄉村地區因幅員廣闊，且居民可能為散居，A 個管可能. n. al. er. 光從辦公室到案家來回車程就快 1 小時；如果個案沒有電話或不習慣使用電話，. Ch. i Un. v. A 個管又需要花費更多時間和交通成本在溝通聯繫上。此外，如遇地方服務資源. engchi. 稀少，A 個管可能需要花費更多的心力連結服務，以滿足個案的照顧需求。甚至有的時候除了個案的照顧外，案家可能同時有經濟、醫療、房屋修繕等問題待解決，而 A 個管作為助人工作者，既然看見了這些需求的存在自然難以置之不理，但隨之而來增加的工作量以及額外所需付出的心力，卻少有人看見與理解。此外，個案管理並不是獨立存在的制度，同時也鑲嵌在長照 2.0 所推行之社區整體照顧服務模式當中，因此 A 個管雖然看似和長照 1.0 時期的照管專員執行相似的工作包括服務資源連結及服務品質監督，但因為整個長照服務體系已經有. 長照十年計畫 2.0 核定本當中對於 1.0 時期照顧管理制度之檢討，包括發現照管專員實際上僅能做到需求評估和服務資源連結，而無法如預期提供完整、密集之個案管理服務。 5. 6 DOI:10.6814/NCCU202100182.

(21) 了很大的變革，使得 A 個管所需面對的工作情境有別於以往。更具體來說，相較於長照 1.0 時期的照管專員，長照 2.0 政策下的 A 個管被政府賦予更多的角色期待與工作上的要求，除了要站在個案的立場，替其爭取和安排其所需之服務資源；也要代替政府，秉持公平、公開、公正的原則進行個案的分派，以確保這套服務體系能夠依照政府的想像運作。基於上述原因，讓身為 A 個管的我時常混淆自己究竟是在為誰服務，更發現政策理想與現實中的長期照顧個案管理制度其實存在著許多衝突與矛盾，我的斷裂經驗也由此而生。. 三、既有文獻缺乏對長照政策權力運作的看見. 政治大. 長照 2.0 涵蓋的議題很多包括財務規劃、專業人力訓練等，此段之文獻回顧. 立. 將聚焦在社區整體照顧服務模式，但因為此模式為 2017 年長照 2.0 上路後才出. ‧ 國. 學. 現，如以「社區整體照顧」、「社區整合型服務中心」、「個案管理」、「長期照顧」. ‧. 等關鍵字進行與長照 2.0 社區整體照顧服務模式相關文獻之搜尋，可以發現篇數並不多。其中期刊文章的部分僅有 3 篇（黎世宏與陳阮玲，2017；吳明儒、劉宏. y. Nat. er. io. sit. 鈺與歐紫彤，2018；陳正益，2019），碩士論文的部分則有 10 篇（邱月秀，2017；陳韋頻，2017；洪春旬，2017；全湘玲，2018；余珮瑜，2018；黃婉婷，2018；. n. al. Ch. i Un. v. 吳玉華，2018；蔡明嘉，2019；馬雅雯，2019；陳怡安，2019）。. engchi. 首先，邱月秀（2017）與馬雅雯（2017）兩篇聚焦社區整體照顧服務模式對社區據點的影響，包括面臨志工和照服員人力不足、補助資源不足以致服務量能無法提升等困境。全湘玲（2018）透過訪談桃園市楊梅區的 A、B、C 級單位，發現長照 2.0 政策仍存在行政核銷程序過於繁複的狀況，無法解決一線照顧服務員人力不足、服務宣傳不利致使用率低的問題，補助也未能涵蓋到有機構住宿式服務需求之民眾。吳玉華（2018）與陳怡安（2019）則是站在日間照顧中心的位置來評析社區整體照顧服務模式帶來的挑戰，前者指出 B 級單位與 C 級單位之整合是否能成功，取決於組織本身運作的狀況、社區共識的凝聚，以及 B 及單位的輔導功能發揮；後者則看見日間照顧中心對於個案及照顧者之幫助，呼籲政府 7 DOI:10.6814/NCCU202100182.

(22) 加強輔導機制以讓日間照顧中心能在更多地方開花結果。但上述 5 篇文章皆較少談及 A 級單位或是長期照顧個案管理等議題，與本研究所欲關注的焦點不同。接著，黎世宏與陳阮玲（2017）以天主教中華聖母社會福利慈善事業基金會在 2016 年 11 月到 2017 年 1 月間參與社區整體照顧服務模式試辦計畫的經驗為例，指出由於當時許多政策上之配套措施尚未到位，以致於 A 級單位無法如政策規劃提供個案管理之服務，對於 B、C 級單位之輔導角色定位及協力內容也不是很清楚。雖然隨著政策的滾動式修正，A 級單位已開始提供個案管理服務，政府也已訂定服務申請的標準化作業流程，但 A 級單位的角色定位，以及 A、B、 C 級單位與長照中心之間的串連與聯繫互動，至今仍存在許多衝突與矛盾。. 政治大. 此衝突與矛盾可以從其他幾篇期刊論文得到更多的印證，首先在 A 級單位. 立. 的角色定位，洪春旬（2017）在訪談全台 6 個縣市 A 級單位主管後，發現政策想. ‧ 國. 學. 像中的 A 級單位角色功能和實際上執行的狀況存在落差，因為 A 級單位除了要. ‧. 協調 A、B、C 級單位之間的關係，擬訂照顧計畫並執行管理追蹤的工作，還要盤點社區資源及進行宣導；但政策的滾動式修正，卻時常讓承辦單位無所適從，. y. Nat. io. sit. 工作者更是感到力不從心。吳明儒、劉宏鈺與歐紫彤（2018）在訪談照管專員、. n. al. er. A、B、C 單位之主管的過程中，也發現許多服務網絡成員會對於照管專員與 A 個管之權責分工感到混淆。. Ch. engchi. i Un. v. 故陳韋頻（2017）認為應重新評估 A 級單位之功能定位，以及與照管中心之權責分工，以減少此協力過程中產生不必要的衝突與紛爭。陳正益（2019）則直接建議應將目前 A 級單位之工作內容，統一回歸縣市政府轄下的長照中心執行，以解決現行政策長照中心與 A 級單位角色重疊卻彼此分立，所衍生出權責不明、效率不彰及無法達到完全利益迴避等問題。然而當許多學者多停留在組織層次來看待照管專員及 A 個管之分工合作，從較巨觀層次探討社區整體照顧服務體系當中 A 級單位的角色功能，唯獨黃婉婷（2018）透過個案研究法，選擇南部兩家 A 級單位，並對其 A 個管及單位主管進行深度訪談，點出 A 個管之所以未能發揮其角色功能，係受到政策未下放 8 DOI:10.6814/NCCU202100182.

(23) 相對應之權力，以及未能妥善釐清 A 個管的職責所造成，此正與我想透過本研究探討長照政策背後之權力運作關係不謀而合。最後，社區整體照顧服務模式也衍生出許多一些問題，如蔡明嘉（2019）從雲林縣運作社區整體照顧服務體系的經驗，指出原來一條龍服務模式是基於服務連續性而被提出的概念，期能整合服務單位為一團隊，提升溝通之順暢度，但演變至今卻可能存有排擠其他非團隊內單位之疑慮；此使我們得知現在長照服務輸送體系已不如長照 1.0 時期來得單純，實際上涉及許多利益的交換與衝突，這也將增加 A 個管在進行服務資源連結時的挑戰。余珮瑜（2018）則藉由訪談 6 位分處公私立不同體系醫院承接 A 級單位的醫務社工主管，發現醫療院所雖然擁. 政治大. 有完整的跨專業團隊，也有機會觸及更多的潛在服務使用者，但面對此過去未曾. 立. 有過業務，組織人力之重整、團隊共識之凝聚，以及是否能整合既有資源，將是. ‧ 國. 學. 關鍵；這使我們明白承接 A 級單位之組織特性，也可能對其運作狀況及功能發. ‧. 揮造成影響。. 因此，從上述文獻可以發現一個共通點，便是大家普遍都還在摸索 A 級單. y. Nat. er. io. sit. 位於長照服務體系當中的定位，嘗試找出一套最順暢的工作模式，但一些不樂見的結果如造成權責的重疊、利益的壟斷等顯然已發生。多數研究者建議重新思考. n. al. Ch. i Un. v. A 級單位之角色，但我認為最根本的問題應該回到：我們究竟希望長期照顧個案. engchi. 管理長成什麼樣子？當政策仍處於曖昧不清的狀態之下，首當其衝的除了服務使用者的權益，第一線的工作者其實也需要花費更多時間和心力，與不同的服務體系成員進行磨合，但是卻鮮少有人從 A 個管的位置去理解其工作經驗，釐清長期照顧個案管理政策是如何影響第一線的工作；A 個管即便接受訪談，說出自己的經驗，也未必能明白政策背後之權力運作關係對自身的影響，更別說能站出來為自己發聲，因此這正是本研究嘗試透過建制民族誌此一過去未使用在長期照顧個案管理議題探討上的研究方法，所欲補足之處。. 9 DOI:10.6814/NCCU202100182.

(24) 四、沒有第一線工作者聲音的存廢之爭然而，為什麼需要讓 A 個管說出自己的經驗如此重要，係因長照 ABC 模式自 2017 年開始推動至今已邁入第 3 年，但是在各縣市運作之狀況各有差異，也引來不少爭議。其中最大的爭議莫過於許多人認為 A 級單位掌握了個案來源，沒有依規定公平、公正個案之分派；且因為有些 A 級單位同時也承辦 B、C 級單位業務（俗稱一條龍），所以遭人質疑有圖利自家單位之嫌，在前面的文獻當中亦有提及此問題。台灣社區式長期照顧服務策略聯盟6理事長黎世宏曾指出：「拿下 A 單位的成立資格，就像是掌握了『長照提款機』。……若 A、B 隸屬同單位，A 自然得獨厚自家單位，在家訪的時候向個案與家屬說之以理、動之以情，. 政治大. 讓他們傾向選擇自家 B 單位。」（黃愉婷，2019）。陳正益（2019：164）也發現. 立. 隸屬私部門之 A 個管，相較於縣市政府照管中心之照管專員，公信力較容易受. ‧ 國. 學. 到質疑；而如果網絡單位與服務使用者，皆對於 A 個管照顧管理7角色的公信力. ‧. 與公平性心存疑慮，不免影響其協調整合角色的履行與成效。. 因此，要求政府檢討 ABC 模式的聲音不斷，但是事實上這些關注其實也只. y. Nat. er. io. sit. 反映了某些團體在乎的經濟利益，只看到 A 個管工作的一部分，其他議題如：案量的合理性、工作負荷、薪資待遇、需要去處理的利益衝突，以及所扮演之多種. n. al. Ch. i Un. v. 角色之間的衝突與矛盾，則少有人去討論。無可奈何的是，作為長照服務輸送之. engchi. 樞紐，A 個管很自然地便成為眾矢之的的代罪羔羊，彷彿問題都出在 A 個管身上。如同陳韋頻（2017：126）的研究發現，許多服務體系成員認為照管專員在完成失能等及評估過後，應可直接接續完成照顧計畫，故將此項工作分出來交由 A 級單位執行，有如疊床架屋之舉。. 2019 年成立，旨在結合社區式長期照顧服務的單位，透過聯盟的運作來監督政府社區式長照政策的健全發展，並進行倡議；同時透過聯盟自律，要求聯盟成員需提供品質優良之服務。 7 在照顧場域中的個案管理也有人稱之為照顧／照護管理（care management）。黃源協、陳伶珠與童伊迪（2004）指出為避免個案管理被誤解為「服務使用者是要被管理的個案」，始以照顧管理替代之。李世代（2013）則指出之所以稱之為照顧管理，係因照顧管理人員要管理的是一系列的照顧而非僅只是個案而已；當照顧管理聚焦於個案，即與個案管理重疊。此處為尊重引用原文故保留「照顧管理」一詞，但一來因 A 個管提供的不只是照顧管理，在概念上更貼近個案管理；二來 A 個管的職稱也是以個案管理作命名，固本論文採用「個案管理」一詞來指稱。 6. 10 DOI:10.6814/NCCU202100182.

(25) 不過，當這些在上位者評論著 A 個管的是與非時，A 個管本身又是如何理解自己的角色呢？而這樣的認知又是如何其在工作中的每一個決策呢？傅柯提出知識創造場域民主化，認為每個人都有生產知識的權力，而每個人也只有生產自己所屬知識的權利（Chambon, Irving & Epstein, 1999；引自王增勇等譯，2005： 57）。我本身即為 A 個管，有感於大家對於 A 個管一職存在著許多政策上的想像、實務上的批評，但在政策的討論中卻總是缺了第一線工作者的聲音，但這些在地的工作經驗應該才最能顯現政策不足之處，應該被政策制定者看見與聽見的，以作為未來政策修訂之參考。因此，抱持著如此的起心動念，我期待能藉由這篇論文的書寫，凸顯 A 個管在長照服務體系當中的主體性；同時嘗試凝聚 AA 個. 政治大. 管的聲音，匯集成一股能夠向上影響政策的力量。. 立. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i Un. v. 11 DOI:10.6814/NCCU202100182.

(26) 第三節研究目的與問題本研究欲從 A 個管的工作經驗來探討我國長期照顧個案管理制度，研究目的可分作以下三個層面。首先，在實務層面，期待能透過此研究讓 A 個管在面對工作上的衝突與矛盾情境時，不再只歸因於個人因素，而能看見背後政策的建制工作是如何造成影響，找到問題的癥結點，並思考可以如何透過制度的設計來改變。而論及制度的設計也就必須進一步提升到政策層面，故本研究亦致力讓 A 個管在地的工作經驗、知識和聲音能被政策制定者看見和聽見，希望能創造與政府進行雙向溝通的機會，並對於未來政策發展提出具體之建議。. 政治大. 此外作為一本從實務工作者經驗出發之碩士學位論文，在學術層面，一來我. 立. 認為社會工作是一種注重「實踐」的專業，我希望能透過本研究對於實務經驗進. ‧ 國. 學. 行學術性的整理與分析，讓一線工作者的經驗可以被書寫下來，也讓社會工作知識的討論能更貼近實務現場；二來則期待能與過往文獻當中的個案管理論述進行. ‧. er. io. sit. Nat. 理之理解與想像。綜上所述，本研究之研究問題為：. y. 對話，讓個案管理能夠回到現實情境中重新被詮釋，進一步充實我們對於個案管. al. 一、A 個管的工作經驗是什麼？他們如何進行工作？又如何與長照體系當中的. n. iv n C 不同成員（包括地方政府、照管專員、B h e n g c h級單位和個案等）進行互動？ i U. 二、A 個管的斷裂經驗有哪些？這些經驗背後鑲嵌的工作流程是什麼？啟動工作流程的文本有哪些？三、這些文本複製的意識型態是什麼？這樣的意識型態如何影響 A 個管的工作？又與實務現場存在著什麼樣的落差？背後又反映了何種權力關係的運作？. 12 DOI:10.6814/NCCU202100182.

(27) 第二章文獻回顧本章第一節我將回顧個案管理之緣起，釐清個案管理是在怎樣的一個歷史脈絡下誕生，及如何因為不同的情境需求而被定義，形成如今對個案管理的多元甚至衝突的理解。第二節將探討個案管理是在怎樣的一個歷史脈絡下應用到長期照顧領域，以及說明我國目前長期照顧個案管理制度的運作方式，分析 A 個管出現的原因。第三節我則嘗試從兩種社會學理論來解構個案管理背後的治理邏輯，看見隱身在個案管理政策背後的權力關係。. 政治大第一節個案管理之緣起與定義. 立. ‧ 國. 學. 一、個案管理之緣起. 在社會工作的書籍當中，對於個案管理的緣起多從 1960 年代心理衛生的去. ‧. 機構化運動（deinstitutionalization）開始論述起，因為大型機構關閉，精神障礙. sit. y. Nat. 者回到社區尋求各種協助，因此需要有人協助結合及安排這些服務資源，以利回. n. al. er. io. 到社區的精神病患可以獲得全人的支持。但是當時各種社會服務方案也愈來愈多，. v. 致使服務網絡變得非常龐雜、零星、重疊又缺乏協調；且大多數服務只針對遭遇. Ch. engchi. i Un. 特定問題的個人提供服務，面臨多重問題的個人只好分別向不同單位求助，服務之間沒有協調的結果使個案獲得的服務往往片段且有所不足。因此，個案管理（case management）的出現成為了對上述現象之回應，後來此種服務方法也被廣泛運用老人長期照顧、身心障礙者服務、早期療育、兒童與少年服務、就業服務及司法矯正服務等多元服務領域（林萬億，2013；黃源協、陳伶珠與童伊迪，2017）。而在護理的文獻中卻可以發現，個案管理被認為早在第二次世界大戰後，為照顧大量複雜性傷害的戰後傷兵，護理人員進行醫療資源的協調統整即出現（高淑芬，2000）。後來到了 1980 年代，美國面對急性醫療體系收益日漸減少，醫療院所面對成本控制及品質維持的雙重壓力，紛紛開始推行個案管理；但此時個案. 13 DOI:10.6814/NCCU202100182.

(28) 管理主要被當作一種組織內部的管理模式，如制定標準化照護計畫，目標為提供具品質的服務同時降低成本花費（葉莉莉，2007）。此處所呈現社會工作及護理兩種專業論述下的個案管理發展脈絡，其實反映我國長期照顧體系的建構其實也涉及許多不同的專業，大家各自抱持著對於個案管理不同的想像，而這些想像交織而成現在的長期照顧個案管理制度，這樣的釐清對於本研究後續的討論將有所幫助。綜合上述資料可以看出，個案管理的出現一方面是為了解決服務資源體系的紊亂，滿足個案多元複雜之需求；另一方面也常被當作一種成本管控機制，以回應組織經營管理之目標。Moxley（1989）也指出個案管理發展的基礎是建立在六. 政治大. 項社會脈絡包括：去機構化、社區服務的去集權化、多重居家服務需求的個案人. 立. 數增加、照顧服務的分散化、對社會支持的重要性和照顧者需求之認知增加，以. ‧ 國. 學. 及成本抑制的需要（引自黃源協、陳伶珠與童伊迪，2017：17）。. ‧. 我則認為個案管理此概念的出現，雖然反映出實務工作者面對個案需求複雜、服務資源眾多的情境，期待能藉此解決實務上的困境；但若單獨從服務成本管控. y. Nat. er. io. sit. 此一目標來理解個案管理制度，也都相當合理。但成本管控這個目標，往往是政策制定者的目標，而不一定會被第一線個案管理人員列入優先考量，故此時制度. n. al. Ch. i Un. v. 內在的衝突與矛盾便產生了──因為基於成本管控，當然是補助用的愈少愈好，. engchi. 但值得思考的是，是否可能因此反過來限縮個案使用服務之權利？但這樣的衝突與矛盾究竟會對誰、又造成什麼影響？在討論這個問題以前，我認為勢必需要更進一步釐清個案管理是如何被定義。. 二、個案管理之定義不同學者對於個案管理可能都有不盡相同之定義，本節並無法在此呈現所有定義，因此我盡可能挑選包含不同面向之個案管理定義，一來期待能對於個案管理能有更多面向的認識；二來則希望能與這些定義進行對話，以了解不同定義對於個案管理的「看見」，及那些隱而不論的「看不見」。 14 DOI:10.6814/NCCU202100182.

(29) (一) 個案管理作為一項政策工具8 首先，1988 年英國 Griffiths 報告書及 1990 年代〈社區照顧白皮書導引〉（Caring for People─Policy Guidance）將個案管理定義為（引自李世代，2013： 144）：. 強調需求評量及套裝式的照顧服務（packages of care）；包括任何對於個別案主服務的管理、協調及探討策略，旨在為案主及服務提供者帶來照顧的連續性（continuity）與責信性（accountability）。. 政治大. 在此定義中我們可以看到一個關鍵字叫作：「需求評量」，為了對個案的狀況. 立. 能有基本的了解，個案在服務之初必須經過個案管理人員評估，以利提供符合其. ‧ 國. 學. 需求之服務，看似相當合乎邏輯。但是當評估變成一種服務申請的門檻，我認為. ‧. 就有必要去檢視評估的工具與內容之適切性，並需要去反思此「評估」過程，對於個案或是個案管理人員又存在什麼樣的影響。. y. Nat. er. io. sit. 因為評估往往代表著某種對於個案所處情境及需求理解的視框，因著不同的評估標準，某些狀況可能會被認為重要，某些問題反之則可能被認為不重要；但. n. al. Ch. i Un. v. 這未必能真實反映個案的需求，甚至可能與個案本身對於問題的優先順序相衝突。. engchi. 然而當評估是為了確認個案是否符合特定申請服務之條件，變成某種篩選機制，進而排除某些人使用服務之權利，究竟是站在誰的立場、為誰的利益來進行「評估」，我認為便是一值得探究之議題。回到個案管理人員身上來檢視此一評估工作，令我好奇的是個案管理人員如何理解「評估」，又如何定位自己作為「評估者」的角色？當我們看見那些明明有服務需求，卻因為不符合申請服務條件的個案時，究竟該如何面對自身內心的. 係指將政策目標轉化成具體政策行動所使用的工具或機制，是實現政策目標不可或缺的手段，政策執行人員透過政策工具的使用，取得標的人口的順服，從而達成政策目標（吳定， 2005：210)。 8. 15 DOI:10.6814/NCCU202100182.

(30) 衝突與矛盾？當我們對於評估的內容有疑義，甚至發現其可能影響個案使用服務之權益，作為個案管理人員同時也是一名「評估者」，又可能有那些作為和不作為？此即我透過本研究所欲去了解的部分。. (二) 個案管理作為一套思考邏輯. 個案管理是做一個服務輸送系統，認為其目標為針對具有複雜且多重問題障礙之個案或家庭，經由評估其照護需求（need）、財務可負擔性（affordability），以及其個人喜好（preference），協助連結必要的相關資. 政治大. 源或服務，使其能獲得持續、適當的照護並確保服務之及時性，增加資. 立. 源有效使用，提高被照顧者之滿意度，進而控制成本。. ‧ 國. 學. （Lamb，1992；引自陳惠姿與李孟芬，2001：26）. ‧. 在此定義中我們可以看見個案管理是如何從微觀層次探討如何透過評估來. y. Nat. n. al. er. io. 考邏輯。. sit. 協助個案連結適切資源，巨觀來看則可以成為一種資源分配機制，反映出一套思. Ch. i Un. v. 其中我特別想回應的部分是，此學者提出了前面學者未提及之個案管理評估. engchi. 內容像是財務可負擔性及個人喜好。首先針對「個人喜好」，黃源協（2005）認為相對於個案工作透過特定關係的建立，或是提供既有的服務來改變個案，個案管理強調的是依每個人的特殊需求訂做一套服務。然而，每一份服務計畫雖然都是個案管理人員與個案或其家屬討論出來的，看似應該能百分之百符合個案的需求，但實際上卻不盡然；因為政府基於管理的需求，為使服務能夠被標準化、規格化，傾向透過各種文本清楚界定每一種服務之內容和提供方式。但這些規範就好比雙面刃，雖然一方面可以作為服務品質要求之標準，維護個案之權益；但另一方面，卻可能同時也限制了個案需求可能被回應或滿足的方式。再來，我認為財務可負擔性的評估在實務工作上也存在著盲點。以我國長期 16 DOI:10.6814/NCCU202100182.

(31) 照顧政策全國適用之部分負擔比例為例，雖然政策期待能藉由使用者付費的設計來避免民眾對於服務的濫用，但實際上民眾的付費能力隨著各地不同的產業型態、生活方式及發展程度是有所差異的。在資本主義的世界裡，用貨幣來換取日常生活所需似乎是再平常不過的事情，但對於那些長久以來藉由務農達到生活自給自足的長輩來說，這套貨幣經濟制度9在其生活中不一定扮演重要的角色，自然也不會被接受並認為是其老年受照顧的一種方式。. (三) 個案管理作為一系列的管理機制. 政治大. 個案管理為一種共同的過程，包括評估、計畫、執行、協調、監測和. 立. 學. ‧ 國. 評值不同的選擇與服務，透過溝通和可利用的資源，以迎合個人的健康需求，並促進有品質且具成本效益的成果。. ‧. （美國個案管理協會，1994；引自李世代，2013：144）. y. Nat. er. io. sit. 根據美國個案管理協會之定義，個案管理包含一套工作流程，這套流程除了包含前一個定義當中也提到過的評估與協調，也以更明確標示出個案管理「監測. n. al. Ch. i Un. v. ／監控」與「評值／評鑑」之功能，我認為此也與第一個定義提到之責信建立相. engchi. 互呼應。我相信具體操作步驟的說明對實務工作者將帶來明確指引，但相反地也擔心這是否反過來會限制大家對於個案管理的想像，而誤將個案管理視作一套工作流程和方法，而忽略了其所立基之情境脈絡，而使之真正的精神無法充分發揮。此外，對於成果「品質」及「成本效益」之關注，我認為可以回到「個案管理」字面上的意思來討論。個案管理一詞既然同時包含「個案」和「管理」兩個語彙組成，我認為其所關注的自然就不只是「個案」，「管理」的本質也蘊含其中；而論及管理，對於「成本效益」之重視也就顯得合情合理。舉例來說，我國長照. 9. 係指以「貨幣」作為衡量物品價值的一種標準，並以貨幣的交換作為物品流通的一種方式。. 17 DOI:10.6814/NCCU202100182.

(32) 服務給支付基準依據不同失能等級訂定補助額度上限，我認為其實也是一種成本管控機制。吳淑瓊、戴玉慈、莊坤洋、張媚、呂寶靜、曹愛蘭、王正與陳正芬（2004）也指出我國長期照護體系先導計畫10採用「自付額」和「守門員（gate keeper）」兩項策略，便是希望民眾因需支付部分負擔而不過度使用服務，並能在照管專員的專業評估把關下，達到控制照顧成本之效。若對應前面對於個案管理發展歷史之論述，不難發現確實個案管理的出現，從來就不只是為了滿足個案之需求，同時也是為了服務資源管理所需。然而，令我好奇的是，個案管理人員又是如何去看待自身的角色？這樣的角色期待又會透過哪些文本運作影響著第一線的工作？以及是否可能進一步影響我們與個案關. 政治大. 係之建立呢？因此，這也是我透過此研究期待能去解答的疑惑。. 學. ‧ 國. 立. (四) 個案管理作為一種工作方法. ‧. 個案管理為提供給那些正處於多重問題，且需要多種助人者同時介入的. y. Nat. n. al. （Ballew & Mink, 1996；引自王玠等譯，1998：3）. er. io. sit. 個案的協助過程。. Ch. engchi. i Un. v. 黃源協（2005）指出個案管理是以同時遭遇多重問題或需長期照顧的個人或家庭為標的所發展出的一種服務方法，故表示並非任何個案皆需要以個案管理處理之。然而，誠如在上一個定義我提出之疑問，個案管理此概念被廣泛使用在各種服務領域，但因為個案管理並不只是一種工作方法，更是一套思考個案如何與服務串聯之邏輯，也反映某種社會的價值觀和政策的偏好；因著不同場域及政策所需，同樣稱作「個案管理」實際上可能有許多不同的操作方法，似乎不再只侷. 為 2001-2003 年間行政院所推動之計畫，以「在地老化」做為總目標，主要作為包括參考研究世界其他國家長期照護經驗，重新評估全國各地長照服務需要，並據以研議人力資源發展、社區照顧服務發展、照顧管理機制建構及財務支持等策略。 10. 18 DOI:10.6814/NCCU202100182.

(33) 限於「處於多重問題、且需要多種助人者同時介入之個案」，又或者說即便是以這樣的個案為服務對象，但實際上個案管理人員又是否確實能做到多種服務之連結工作？我認為此亦反映個案管理此一概念之範疇其實也不斷被擴大。王增勇（2003）指出社工專業長久處於專業體制的邊緣位置，焦慮於自身無法呈現社工獨特的工作方法，「個案管理」的出現正好提供一套語言，回應了社工實務界普遍存在的「說清楚我們到底在做什麼？」的焦慮，但卻也因此使社工進入了另一個國家權力規訓的結構當中。因此，令我好奇的是當個案管理成為一種帶有專業色彩的語言，從政府到民間組織到第一線工作者，究竟是如何去理解個案管理？政府又是如何透過服務輸送流程之設計，建立起一套對於個案管理的. 政治大. 官方解釋？這與民間組織、個案管理人員對於個案管理的想像又有什麼樣的不同. 立. 呢？而在對於四個不同的個案管理定義分別進行討論後，我進一步從上述個案管. ‧ 國. 學. 理的定義，抽取出其中幾個概念元素進行分析如表 2-1 所示。. ‧. 表 2- 1 個案管理定義概念元素. al. n. 個案面對多重問題. Ch. y. 美國個案管理協會（1994）. sit. io. 概念元素. Lamb （1992）. e n gc h i. i Un. v. 需求評估. . . . 服務連結與協調. . . . . . 服務品質維護照護具有連續性. . .  . 成本效益管控責信建立. Ballew & Mink （1996）. er. 英國 Griffiths 報告書（1988）. Nat. 定義出處. .  19 DOI:10.6814/NCCU202100182.

(34) 從上表可以發現「需求評估」與「服務連結與協調」此二概念元素是在上述四個個案管理定義當中最常被提及的，除了點出個案管理最基本的工作內容，也反映出普遍對於個案管理的理解與想像。而「服務品質維護」、「服務連續性」、「成本效益管控」及「責信建立」，我則認為其比較是從上位者的角度去看個案管理制度，因此會設定清楚的目標，同時也帶有較強烈之管理色彩。但無論是將個案管理視為一種政策工具、一系列的管理機制、一種工作方法，還是一套思考邏輯，透過重新檢視個案管理的定義，讓我們能更清楚看見個案管理是如何成為一種建制的語言，進而去反思其對於個案管理人員又是如何受到規訓。然而，王增勇（2003：146-147）指出「個案管理」不但沒有一種統一且標準. 政治大. 的答案，而且「個案管理」的內涵會隨著時空而演變，唯有回到「個案管理」被. 立. 使用的情境中，瞭解對話所發生的社會關係與發言人的社會位置，我們才能真正. ‧ 國. 學. 掌握「個案管理」在當下所發揮的功能與意義。因此在了解過去文獻當中對於個. ‧. 案管理之定義後，其實幫助了我對於個案管理能有更多的了解；但讓我好奇的是當個案管理被應用到長期照顧領域，個案管理的內涵又產生了哪些變化？這樣的. y. Nat. 及個案管理人員等造成什麼樣的影響？. n. al. Ch. engchi. er. io. sit. 變化為何產生？又對於長期照顧服務的提供，以及牽涉在這其中的成員包括個案. i Un. v. 20 DOI:10.6814/NCCU202100182.

(35) 第二節我國長期照顧個案管理制度之發展一、從多頭並進到單一窗口：以個案管理進行長照資源的整合與分配我國長照政策「個案管理」此一概念的出現，最早可追溯行政院衛生署 1998 年實施之〈老人長期照護三年計畫〉，於各縣市成立「長期照護管理示範中心」，試辦長期照顧單一窗口制度，進行各縣市長期照顧資源整合與轉介；唯因當時的示範中心並未實質擁有機構式或社區式服務資源的配置權，導致其功能侷限於服務資訊的提供，無法實質發揮個案管理的功能（陳正芬，2011）。在〈老人長期照護三年計畫〉結束之後，2001 年行政院衛生署又推動「醫療. 政治大. 網第四期計畫：新世紀健康照護計畫（2001 至 2005）」，補助各縣市長期照護管. 立. 理示範中心的持續運作。然而當時我國長期照顧政策之發展，其實處於一種多頭. ‧ 國. 學. 馬車分頭進行的局面，長期照護業務分屬行政院轄下之內政部和衛生署，內政部之下又可分為身心障礙與老人福利業務，此外還有獨立的退輔會體系，因此存在. ‧. 資源分散、管理標準不一等問題，阻礙了長期照顧體系整體的發展（內政部，2001）。. y. Nat. sit. 2002 年行政院核定通過〈建構長期照護體系先導計畫〉三年計畫，該計畫選. n. al. er. io. 擇嘉義市和新北市三鶯地區作為實驗場域，在 2001 年分別在兩地成立社區中. i Un. v. 心，各配置 4 至 5 名當時稱為「照顧經理」（case manager）的角色（吳淑瓊等人，. Ch. engchi. 2004）。當時政府嘗試在社區建立一套照顧管理制度，這套制度的想像是民眾可以直接來到居住地的社區中心，接受照顧經理的評估，由照顧經理核定補助的額度、擬定照顧計畫，並協助連結服務單位提供服務。此計畫確立了照顧經理獨立於服務提供者外的原則，且確實發揮服務整合及跨專業分級轉介制度之功效（陳正芬與官有垣，2020：21）。有鑑於社區服務零散與效率不彰（吳淑瓊，2004），透過社區中心與照顧經理的設置，政府除了是想建立「單一窗口」整合所有的服務資源，讓照顧經理可以直接進行資源的分配，方便民眾獲得其所需的服務；為提升服務的效率與加強對成本的控管，將補助額度核定的權力交到照顧經理手上，也使得照顧經理肩負 21 DOI:10.6814/NCCU202100182.

(36) 起資源「守門員」的角色，需要依循制式的評估表單去決定誰有資格獲得服務，又可以獲得多少政府的補助。此想像可由吳淑瓊等人（2004：256）針對先導計畫執行狀況之回顧清楚得知，文中一方面檢討僅有不到五成接受照顧經理評估有照顧需求的個案願意使用服務的同時，另一方面卻也肯定照顧經理對於補助額度之控管得宜，使得「社區服務使用的十分保守，發揮節約成本的效果」。不過在〈建構長期照護體系先導計畫〉執行的過程中，學者也發現各縣市政府因為不同時期的計畫要求，其實早已設有許多與長照服務相關的管理中心，包括前面提到衛生署推動之「長期照護管理示範中心」，內政部在 1998 年推行之〈加強老人安養服務方案〉也規範各縣市政府應以鄉鎮區為單位設立「居家服務. 政治大. 支援中心」（游麗裡，2013）。而與先導計畫同時進行的還有由行政院經濟建設委. 立. 員會與內政部共同策劃之〈照顧服務福利及產業發展方案〉，也要求各縣市社政. ‧ 國. 學. 體系設置「照顧管理中心」，然而因為大多縣市已在衛生署輔導下成立「長期照. ‧. 護管理示範中心」，於是有部分縣市便選擇指派「長期照護管理示範中心」同時兼辦「照顧管理中心」之業務（陳正芬，2011）。. y. Nat. er. io. sit. 而此二計畫不約而同分別在其第二年和第三年計畫指出對當時資源分散、無法有效整合提出檢討（內政部，2003；行政院經建會與內政部，2005），並建議. n. al. Ch. i Un. v. 中央應輔導地方政府進行轄區內長照各項資源行政上的整合，將原分散於各中心. engchi. 的業務集中由單一中心負責。後來行政院社會福利推動委員會長期照顧制度規劃小組也於 2005 年決議各縣市應統一設置唯一的「長期照顧管理中心」，並以此作為後續長照服務體系建制之基礎（陳正芬，2011）。 2008 年〈長期照顧十年計畫〉（俗稱長照 1.0）上路，各縣市政府即被要求設置長期照顧管理中心（以下簡稱照管中心），並配置照顧管理專員（以下簡稱照管專員），執行失能及需求評估、核定服務資格、擬訂照顧計畫、連結服務資源、監督服務品質及定期追蹤複評等任務，以協助個案能獲得個別化的服務，至此方確定由照顧管理中心作為地方長照服務資源的統籌單位，並更加鞏固了個案管理模式作為我國長期照顧服務資源配給與輸送之方式。 22 DOI:10.6814/NCCU202100182.

(37) 二、從集權到分工：個案管理權力的分散與下放 2017 年〈長期照顧十年計畫 2.0〉接續〈長期照顧十年計畫〉主導我國長期照顧政策之發展，而為解決長照 1.0 時期服務資源發展緩慢、服務單位間缺乏整合等問題，同時提高服務資源之可近性，長照 2.0 在服務體系規劃上有了一個相當大的變革便是推動「社區整體照顧服務體系」（衛生福利部，2016）。「社區整體照顧服務體系」係期待能夠在失能長者在住家車程 30 分鐘以內的範圍，建構結合醫療、長照服務及預防延緩失能等服務之照顧體系；具體實施策略為由縣（市）政府與民間組織共同協力，整合公私部門之資源，透過團隊或個別提案方式，在各鄉鎮市範圍內或以跨區方式規劃及佈建 A、B、C 級單位. 政治大. （陳正益，2019）。A、B、C 級單位的角色功能與服務內容如下表 4-1 所示。. 學. ‧ 國. 立. 表 2- 2 社區整體照顧服務體系 A、B、C 級單位之角色功能與服務內容舉例. ‧. ⚫. 角色功能與服務內容. 依據照管中心研擬之照顧計畫，協調及連結長. Nat. n. al. er. 提升區域服務能量，並開創當地需要但尚未發. io. ⚫ 單位. 展的各項長期照顧服務項目。. B級. 中心. sit. 照資源，落實照顧計畫。 A級. 社區整合型服務. y. 層級. Ch. engchi. i Un. v. ⚫. 提供民眾長照服務資訊與進行宣導。. ⚫. 除持續提供單位既有服務，鼓勵複合式提供各. 居家／社區／機. 樣長照服務，提升單位服務量能。. 構式長照機構11. 單位 C級. ⚫. 提供具近便性的照顧服務及喘息服務。. 巷弄長照站、社. 單位. ⚫. 向前延伸強化社區初級預防功能。. 照 C 據點12. 資料來源：衛生福利部（2016）。長期照顧十年計畫 2.0 核定本。即原來長照 1.0 時期提供居家服務、日照服務、家托服務和喘息服務的各單位，但在長照 2.0 上路後依據《長期照顧服務法》及其子法《長期照顧服務機構設立許可及管理辦法》而需重新向政府送出申請及登記成立，方可繼續提供服務。 12 社照 C 據點為依據 2005 年內政部頒訂之〈建立社區照顧關懷據點實施計畫〉成立之據點，增辦預防延緩失能服務而出現之新的據點類型與稱呼。 11. 23 DOI:10.6814/NCCU202100182.

(38) 由上表可知，其實 B、C 級單位都是在長照 1.0 時期即存在的單位，只是長照 2.0 重新再界定了其角色功能與服務內容，來強調其於社區整體照顧服務體系當中的位置，同時也因為政府計畫與法規的改變而有了不同的名稱，但實際上是換湯不換藥，仍持續提供其原本的服務，或在既有的基礎之上增加更多的服務項目，唯獨「A 級單位」的角色是首次出現於我國長期照顧服務體系。其中值得一提的是，從 2017 年底至 2018 年衛生福利部陸續頒布了〈長期照顧給付與支付基準〉、〈社區整體照顧服務體系計畫行政作業須知〉和〈社區整合型服務中心注意事項及派案原則〉，除了放寬承接 A 級單位業務的組織資格13，也強化了 A 個管在長照服務輸送流程個案管理的角色（黃婉婷，2018：23-24）。. 政治大. 下頁圖 2-1 為長照 1.0 和長照 2.0 服務輸送流程之比較，從圖中我們可以清. 立. 楚見到，長照 2.0 時期照管專員與 A 個管的分工，若從服務輸送流程來看，最. ‧ 國. 學. 明顯的分界線就是在照管專員完成失能等級與服務需求評估之後，後續包括照. 管執行。. ‧. 顧計畫擬定、服務資源連結到個案追蹤及服務品質監控基本上便全部交由 A 個. y. Nat. io. sit. 簡言之，此流程設計僅把具有公權力性質的評估與照顧計畫審核工作保留. n. al. er. 在照管專員手中，後續照顧計畫擬定、執行與追蹤則全交由 A 個管執行14，大. Ch. i Un. v. 大減輕了照管專員的工作負擔；照管中心照管專員負責「前端」的需求評估，. engchi. 「後端」的資源連結、監控及個案追蹤工作則交由 A 個管執行（吳明儒、劉宏鈺與歐紫彤，2018）。因此就實務面而言，A 個管事實上接手了長照 1.0 時期原由照管專員負責的部分工作，可見此角色之出現仍不脫長期以來政府對於長照服務提供方式之想像。. 原先 A 級單位須為公立機關（構）、以公益為目的設立之法人、社會福利團體或區域／地區醫院，本身亦應提供有居家或社區式長照服務，後放寬為只要是經直轄市、縣（市）政府合法立案，並具辦理長照服務經驗之組織即可。 14 但同時 A 個管也持續受到來自政府層層的管控，此一部分將在本章第三節有更深入的討論和分析。 13. 24 DOI:10.6814/NCCU202100182.

(39) 長照 2.0. 長照 1.0 ⚫ 民眾直接向照管中心提出申請 ⚫ 服務單位轉介個案至照管中心. 服務申請. ⚫ 基本上同長照 1.0 ⚫ 民眾也可向 A 級單位提出申請，由 A 個管轉介至照管中心. 資格審核. ⚫ 由照管專員執行. 失能等級與服務需求評估. 立. 訪視. ⚫ 同長照 1.0. ‧. 補助額度核定. ⚫ 由照管專員執行. io. n. al. 照顧計畫擬定與審核. Ch. engchi. sit. y. Nat. A 個管主要職責所在. ⚫ 照管專員擬定照顧計畫 ⚫ 照專督導審核照顧計畫. 屬照管專員政治 ⚫大但照管專員可能偕同 A 個管進行. ⚫ A 個管擬定照顧計畫. er. 定期複評. ⚫ 失能等級評估（含複評）權責仍. 學. ‧ 國. ⚫ 由照管專員單獨執行. ⚫ 同長照 1.0. ⚫ 照管專員審核照顧計畫. i Un. v. ⚫ 由照管專員執行. 服務資源連結. ⚫ 由 A 個管執行. ⚫ 由照管專員執行. 個案追蹤及服務品質監控. ⚫ 由 A 個管執行. 結案. 圖 2- 1 長照 1.0 與 2.0 服務輸送流程之比較. 25 DOI:10.6814/NCCU202100182.

(40) 三、為什麼是 A 個管？細究上述變革發生背後之原因，係有鑑於長照 1.0 時期照顧管理專員平均案量至 2016 年已達 505 名，故其工作內容多半僅能做到評估需求和連結服務資源，無法提供更深入、完整而密集式之個案管理服務（衛生福利部，2016）。同時，為因應長照 2.0 服務對象之擴大，潛在個案量不容小覷，故如何透過人力的編制，以更有效率地回應及滿足個案多元的需求，對於長期照顧管理模式之發展實屬一大挑戰。陳正芬與官有垣（2011：99）指出長期照顧服務具備高度不確定性（疾病發生不確定、處遇效果不確定），及資訊不對稱性（服務使用者本身擁有的資訊不. 政治大. 足以對服務進行選擇與判斷），才使得政府部門須採取干預措施，如藉由服務內. 立. 容規範及服務人員資格審核來確保服務之提供。但為什麼是增加 A 個管一職，. ‧ 國. 學. 而不是增加照管專員之數量？又為什麼相較於照管專員直接隸屬於公部門，政府. ‧. 選擇開放民間單位來承接 A 級單位？. 首先我們必須從整個大環境了解我國長照服務體系發展背後的意識型態。余. y. Nat. io. sit. 尚儒（2014：98-99）指出從 1980 年代新自由主義思想在國際間開始蔓延發酵，. n. al. er. 我國政府在 1990 年代開始提出各種鼓勵社會福利私有化的政策，如將原屬於公. Ch. i Un. v. 立機構之業務進行委外，或以公設民營之方式來提供服務；同時也祭出了各式獎. engchi. 勵補助方案，鼓勵私人資本投入機構式、居家式與社區式照顧服務之發展；如行政院經建會於 2002 至 2004 年推行之《照顧服務福利及產業發展方案》，便鼓勵非營利團體及民間企業投入照顧服務體系（陳正芬與官有垣，2020）。直到 2008 年，多數服務之提供皆以私部門為主體，市場導向的長照服務體系於焉形成。而到了 2017 年長照 2.0 上路後，根據〈長期照顧服務機構設立許可及管理辦法〉像是醫療法人、私立學校及公司商號等不同類型的民間組織皆可依相關規定申請成立長照機構，再加上政府預算提高，以及整體服務輸送流程及補助方式的改變，. 26 DOI:10.6814/NCCU202100182.