第五章 長照是門好生意？
第二節 淪為形式的派案機制與政策假象
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的成長。而根據衛生福利部對於長照服務資源佈建之統計，花蓮縣B 級單位數量 原先目標值為27 家，但是截至 2020 年 8 月底已有 219 家，目標達成率為 811%
（衛生福利部，2020）。因此面對服務單位的遽增，政府透過派案機制的建制，
期待能實踐尊重個案選擇意願的原則，確保服務單位的公平競爭；並透過市場邏 輯的運作汰劣留良，提升整體服務品質。故接下來我將聚焦在這三個派案機制欲 達成的政策目標，逐步解構背後政策的意識型態，是如何與 A 個管在實務現場 的經驗產生斷裂。
一、以尊重個案選擇意願為名實則被利益綁架的派案機制
首先，我們可以從〈衛生福利部社區整體照顧服務體系計畫行政作業須知〉
中的文字理解政府對於派案機制的想像：
A 單位應秉持個案管理之核心，公平派案，以服務使用者最佳利益為 優先，派案時應給予個案充足的服務資訊、個案服務選擇意願優先並 考量欲派之 B 單位之量能予以派案。（頁 5）
由此可見作為社會福利一環的長照服務，「維護個案最佳利益」、「尊重個案 選擇意願」這些在社會工作專業當中常見的名詞也是貫穿其中，沒有人會去質疑 這樣的原則與價值。但是當這原則被放到現在的長照服務體系當中，卻低估了市 場競爭所帶來的影響；個案不再只是個案更是消費者，對服務單位而言，單位最 大利潤時常優先於個案最佳利益，成為文本與日常的斷裂。
細究背後斷裂產生的原因，首先政策制定者認為個案或其家屬是有能力做出 選擇的，因此設計出看似相當重視個案自主性的使用服務規則──個案可以自己 選擇服務單位，也可以隨時更換服務單位。但是如此對個案或其家屬的想像從何 而來？對於教育程度較高、有能力自己或透過他人獲取服務資訊，也能清楚理解 服務規則與自身權益相關性的個案或其家屬，這套政策的邏輯或許是非常合理的。
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但是，對於一些可能較少接觸這些正式服務、不清楚長照服務相關規範，不習慣 透過書面文字來進行溝通與決策，甚至根本不識字的個案而言，文本的假設是不 成立的，自然也無法透過此規則確保案主真的能決定自己的事情。
我所服務的阿華阿姨不是唯一一個在其不知道這套規則的狀況下，就被服務 單位轉介並聲稱指名由轉介單位服務的個案，受訪者（C2）也分享了類似的故事：
（有服務單位）就是寫轉介說，這個個案一定要是某某單位提供服務，
其實個案也根本不了解這個單位，然後就莫名奇妙就簽了、然後就送 了。然後照專和A 個管去訪的時候，跟他（指個案）講說：你是不是 確定（讓）這個（服務單位來服務你）？
個案：我沒有啊，這是什麼？
A 個管（C2）：可是你有簽名耶！
個案：不要、不要、我不要！
個案就說他要服務，但不要這個單位。後來我們當然還是會意思意思 打電話給轉介單位，說這個個案說不要。（IT-C2：7）
從上述案例中我們可以再次見證，「轉介」是如何被服務單位建構成為一種 利益爭奪的手段，並藉此宣稱對於個案之「服務權」。而因為現代社會習慣透過 書面文件的簽署，來擔保某件事情真實性及合法性，故服務單位也沿襲此慣習設 計所謂的〈服務使用意願書〉來做為確保其利潤的策略。除此之外，受訪者（C2）
也分享其聽聞到有服務單位在進入案家服務後，甚至進一步透過〈服務契約書〉
的簽署來干涉個案選擇的權利。
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很誇張有一個單位，跟案家簽了一個契約說：一年內不能夠更換服務 提供單位。……是個案跟我們說的，我們就說：你們可以換服務提供 單位啊？（個案就說：）不行啊，因為有簽約什麼的。而且因為那些 東西，我覺得那文字的東西可能有些長輩，也不會真的這樣一條一條 這樣拿來閱讀，這樣子很欺負人的感覺。（IT-C2：13）
因服務單位的服務契約書一定都需要先與縣政府核備，契約書的內容是不可 能與政策規範有所牴觸的；服務單位自行加入「一年內不能夠更換服務提供單位」
此條款，也嚴重侵害了政策所保障的個案選擇權。因此後來在 A 個管發現此狀 況後，也通報縣政府介入處理。由此可見，從轉介單、服務使用意願書到服務契 約書，服務單位不斷透過這些表格文件，來強化對於個案選擇的控制，以及確保 不會半路殺出個「程咬金」搶走其到手的個案／利潤。
此凸顯了政策想像個案是在清楚自身權益的前提下選擇服務單位，但像阿華 阿姨和受訪者（C2）所碰到的個案一樣，被服務單位轉介並要求簽署意願書這些 事情，都是在其還不清楚長照服務輸送流程，以及其個人權利的狀況下就發生的，
使其在不知不覺捲入服務單位的利益競爭當中；而且這一切事情都早在 A 個管 接觸個案之前，所以我們也無法完全杜絕此狀況之發生，此即反映出真實世界是 如何可能與政策文本「個案是有能力選擇的」的想像完全背離。而此也呼應到陳 正芬與官有垣（2011：98）指出因長照服務的資訊不對稱性（Information Asymmetry）
可能產生之風險，包括長照服務涉及太多專業知識，但大多數民眾是缺乏這類知 識的；在此前提下，加上服務使用者及其照顧者也未必具有能力判斷和反映所接 受服務之好壞，因此政策假定個案具備選擇的能力與自主性，本身就是一個值得 討論的議題。
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二、公開透明但淪為形式的派案機制
根據〈花蓮縣政府社區整合型服務中心管理要點〉之規定：「當個案無擇定 時，以協助個案達成照顧目標者優先，依轄內各項服務特約單位排序表輪派（頁 5）」。故花蓮縣政府便公告有不同服務項目之〈派案輪序表〉（圖5-5），但此類輪 序表僅會針對因為服務單位數量多、競爭特別激烈的服務項目，包括：居家服務、
專業服務、居家／機構喘息服務和交通接送服務，而表上也以文字再次說明派案 機制，並提醒 A 個管務必依此原則進行服務之照會，以彰顯政府對於長照服務 體系公平運作之重視。
從下頁圖5-5 可見，因為花蓮縣人口多集中於花蓮市和吉安鄉，故這兩區域 居服單位數量也最多，可以說是一級戰場。而平常無論是家訪還是電訪，為了達 到「提供個案充足的服務資訊」此原則，我都會將所有的單位唸過一次，確認案 家是否有要指定服務單位，或優先期待由哪一服務單位提供服務；然而對於那些 沒有什麼想法的案家而言，時常服務單位唸完，個案或其家屬還是一頭霧水，此 時才會由A 個管協助進行服務單位輪派。而所謂的輪派，就是 A 個管會打給輪 到的服務單位，說明個案的服務需求，並確認服務單位是否可提供服務；如可提 供服務就會照會予該單位，如無法則會再參考輪序表輪派下一家，以此類推。
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圖 5- 5 花蓮縣居家服務派案輪序表
但是，光是建立輪序表並無法讓 A 個管完全取信整個長照服務體系，因此 為避免後續爭端，花蓮縣政府也要求 A 個管在與案家討論完照顧計畫後，須與 個案或其家屬簽署〈服務確認單〉36（圖5-6）。
36 此係根據〈花蓮縣政府辦理社區整合型服務中心（A）管理要點〉：「應提供個案或其家庭照 顧者足夠資訊……，以民眾意願及獲得服務的即時性為優先原則，與服務使用者或主要決策者 討論服務計畫內容，尊重其意願，確認足夠的服務選擇權 ，並簽署服務確認單。」（頁 3-4）
再次重申派案機制，彰顯政府維持體系公平性的立場
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圖 5- 6 服務確認單
由圖5-6 我們可以看到所謂的〈服務確認單〉除了載明個案姓名、失能等級 和經濟別，最主要的內容在於使用的服務項目，以及選擇服務單位的方式。其中 在「選擇方式」一欄的四個選項，即是A 個管在與案家確認服務單位時會遇到的 四種可能狀況，也是政府亟欲得到確認的結果，所以欲透過此表單的設計來獲得 個案或其家屬的簽名背書。但在那些「逕行指定」、「同意……」和「因某原因，
自 O 年 O 月 O 日起轉換（服務單位）」的文字背後，不被看見的是服務單位如 何搶案，個案的自主性又是如何在這過程當中被稀釋，而使得〈服務確認單〉的 存在在建制的世界與實務現場有著截然不同的意義。
政府透過此份表單確保 派案機制的落實，以回 應B 級單位的質疑
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表達其對於A 個管派案機制公平性之質疑（FN_20200716）。因此，原旨在透過 會議召開解決服務使用者和家屬需求的資源聯繫會議，有時反倒更像是「A 級單
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綜上所述，我認為這套派案機制演變至今，對於「公平性」的關注早已甚過 當初政策設定以「個案最佳利益」作為優先考量，但各種透明化的要求實際上也 未處理到B 級單位惡性競爭的問題，只是創造了一個看似公平的假象，反映了政 府對於此問題的漠視。此外，雖然政府最初對於派案機制的想像是立基於個案之 意願，並依序以照顧目標的達成、服務提供即時性與可近性作為媒合之原則，故 相當仰賴 A 個管對於個案的評估，以及對於社區長照服務資源之掌握。相較之 下，建立一張公版的輪序表，讓服務流程得以標準化，雖然是最直接且容易操作 的方式，因為它讓人為影響因素盡可能減到最低，但是 A 個管在這過程當中可 以發揮的專業角色已被削弱，這套機制的運作基本上也已脫離最初的想像。