第四章 「給」與「不給」的抉擇
第二節 為監控而生的評估與補助機制
服務對象的篩選與分類（陳正芬與官有垣，2020：17）。
假設今天一個人想要申請長照服務，他／她首先必須滿足年齡（年滿65 歲）、
‧
‧
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
就像前面提到我服務過的失能等級第8 級又獨居的阿嬤，雖然她可以使用的 服務資源已經達到制度可以提供的上限，但實際上我仍無法透過長照服務的安排 滿足其全部的照顧需求。如果進一步檢視我所擬定的照顧計畫，就可以知道我沒 有處理到個案早餐和日常飲水皆需人協助的問題，而對於一個臥床、長時間使用 尿布的長輩而言，一天只換兩次尿布也是非常不夠的，除了會造成案主之不適，
也可能使其皮膚出現狀況。
而這些問題之所以無法被解決，一來是因為政府補助額度的限制，這使我意 識到這套補助制度對於個案的想像，是建立在那種有家人在旁協助照顧，長照服 務只是作為補充的照顧情境；真實地反映了我國長照服務政策的意識型態，即政 府仍將大部分的照顧責任歸於家庭。二來，一天兩時段的服務介入，實際上對於 當地居家服務單位人力的安排已經是一大考驗；因為要餵阿嬤吃飯，所以還須配 合送餐服務便當送達案家的時間，也不能讓阿嬤處於飢餓狀態太長時間，以免對 其健康狀況造成更大的危害。為了實現阿嬤在家接受照顧的願望，所有服務阿嬤 的工作人員皆已盡了最大努力，但不可否認當我知道阿嬤的臀部出現傷口，又想 到第一線居服員的辛苦，真的會令我不禁懷疑是否自己做的不夠好。
不可否認站在中央政府的立場，建立一套一體適用的資源分配制度並沒有錯，
因為它需要向全國人民問責，設下根本的原則對其而言是重要的。但問題是，政 府對於個案生活樣貌既定的想像，以及對於地方在環境和資源上差異的忽略，實 際上都會使得這套標準化的需求與補助機制在地方的落實，出現各種無法預期的 問題。固然沒有完美的政策，但我認為關鍵在於政府有責任在規劃階段將政策的 潛在影響列入考量，尤其對於權益可能因此受損的群體，研擬具體的配套措施；
而在過程中針對地方執行上的困境也應該積極給予回應與嘗試解決問題，而不是 讓地方的工作者與個案去承擔政策帶來之不利結果。
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
二、與個案生活經驗脫離的政策語言與工作邏輯
照管專員完成評估，並由 A 個管接續與案家介紹長照服務項目，及討論照 顧計畫。根據〈長期照顧給付與支付基準〉A 個管須「依據長照需要者之長照服 務額度及照顧問題清單，以及照顧組合表，與長照需要者討論後擬定照顧計畫。」
（頁3）這句話指出三個關鍵文本：首先是「長照服務額度」，A 個管必須知道個 案失能等級對應之補助額度，並在此額度內與個案或其照顧者討論服務的使用。
第二是「照顧問題清單」，此清單為系統依據照管專員於評估量表所勾選的結果 所產生，它除了會對個案的需求進行定義及分類，更會直接列出個案可能需要的 服務內容。第三則是「照顧組合表」，此表明確界定可以提供的服務內容，意即 超出此範圍的就不是長照服務所能做到的；因此相較於個案的照顧需求具有個別 性，服務是標準化且相對有限的。
而這一套對於個案進行定義和分類的評估語言及機制，透過各種文本在A 個 管的日常工作中不斷再現並形成一種視框，影響 A 個管對於個案需求的理解與 詮釋。而且在管理主義對於服務時效的追求下，A 個管為了能夠在最短的時間內 掌握個案的狀況，完成政府的工作要求，也逐漸內化政策的思考邏輯，並據此發 展出 A 個管的工作模式。從受訪者（C1）的分享中我們可以發現，A 個管與個 案或其照顧者討論服務需求時，基本上都在政策設下的框架之內：
一開始我就會直接跟你（指個案或其照顧者）講說，我們的規範是這 些……每個遊戲都有每個遊戲的規則，那其實基本上在這些規則裡面，
你可以談你想要的是什麼……當碰到額度不夠的時候，你可以告訴我 你的優先順序，我們再慢慢刪服務。（IT-C1：25）
（C1：)「我們這裡服務有幫忙協助洗澡，有幫忙他煮飯，有陪他聊 天，有陪他去看醫生。那你覺得我們剛這樣聊天的過程中，我覺得你 覺得最累的就是每天都要幫她洗澡，你覺得很累。好，那她可能級數
‧
‧
‧
專督導）盯上！……他（照專督導）還是堅持我砍掉。（IT-C1：18）30 照專督導須簽審照管專員對於個案失能等級的評估，而過去 A 個管擬定之照顧計畫也是由照 專督導簽審，直到今年（109 年）下半年才調整為由主責照管專員簽審。
‧
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
四、評估與補助機制背後地方政府與A 個管的權力關係
在地方政府層級，與A 個管互動最密切的機關莫過於照管中心，而從前面 對於長照服務輸送流程的說明，我們已經大致可以了解A 個管在什麼樣的情境 中，會與照管中心產生互動；但若欲更深入了解這些互動背後的意義與權力關 係，則需進一步檢視背後所鑲嵌的政策文本。
首先在〈社區整合型服務中心注意事項及派案原則〉中，我們可以見到政府 嘗試建立一套照管專員與A 個管的分工模式，強調兩者為「夥伴合作關係」，並 企圖營造一種看起來合作無間、有利於個案的氛圍：
照管專員與 A 個管員為夥伴合作關係，經照顧管理專員評估及核定 失能等級後，由 A 單位個管人員擬定照顧服務計畫、服務資源連結 並執行服務計畫，為加速行政效率，直轄市、縣（市）政府應訂定相 關合作機制，縮短民眾獲得服務等待期間，加速行政效能。（頁6）
但就在同一份文本當中，從下方所列照管專員的角色職責，照管中心對於A 個管上對下的權力關係也是顯而易見的：
(1) 管理 A 單位擬定照顧計畫時程。
(2) 審核 A 單位所送照顧計畫，必要時退回請其修正，以確保照顧計 畫符合個案需求，且未有浮編情形。
(3) 針對評估、照顧計畫、個案管理與服務連結之品質進行稽核管理。
（頁3）
由此可見，政府想像中照管中心與A 個管的「夥伴合作關係」，其實是建立 在A 個管對於政府規範的配合，藉此展現政府對於 A 個管的有效管理之上，所 以與其說是夥伴關係，照管中心與A 個管之間更像是「管理」與「被管理」的關
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
係。受訪者（C3）在訪談的過程中也分享了這種衝突感受，而當其嘗試在體制內 反應時，實際上也無法得到地方政府的支持：
其實我做 A 的時候……跟照專的連結是頻繁的，所以常常會有一種 上對下的感覺；但很多事情我們不會直接跟他們（指照管專員）主管 反應，我會跟我們（指A 個管）承辦人反應32，但他只會覺得說希望 我們去調適我們自己心態，要我們盡量去配合他們。（IT-C3：5）
受訪者（C3）進一步談到其在訪視和擬訂照顧計畫的過程中，體會到來自不 同專業、站在照管專員或 A 個管兩種不同位置，可能會使我們對於個案有不一 樣的理解與看見，因此認為照管專員與 A 個管更應該立基在對於彼此專業的尊 重來進行溝通合作：
我還是感覺到照專跟A 個管去做訪視的過程中，（照管專員對於）服 務這塊，他們還是會切入很多，還是會給很多指令……畢竟他們有些 是專業人員，他們有自己主觀的想法，（認為）個案應該就是要這樣。
但是畢竟我們A（個管）也可能是社工或是護理（背景），大家看到東 西本來就不一樣。我們那一區照專會說那你要不要開這個給他、開這 個給他，那我就會跟他討論說先不要。（IT-C3：11）
由此可見，雖然在制度上已將「評估」與「照顧計畫規劃執行」分別交由照 管專員及A 個管主責，照管專員與 A 個管也各自須接受相關的訓練課程，使照 管專員與A 個管在專業上有了明確的分工，但是政策的想像仍停留在 A 個管是 附屬於照管專員的角色。這樣的意識型態可以從雖然 A 個管擁有服務安排與連
32 在花蓮縣，照管中心隸屬於衛生局，但因承接社區整合型服務中心業務為社會處，也尤其代 表縣政府與A 級單位簽訂契約書，故 A 級單位在地方政府的主管機關便為社會處。
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
結的專業能力與豐富經驗，但 A 個管所撰寫之照顧計畫卻仍須交由照專督導／
照管專員簽審，顯示A 個管的工作知識其實沒有得到政府的肯定，加深 A 個管 在長照體系內不被信任的感受。
Van Slyke（2006）指出非營利組織與政府部門之間的契約關係，雙方的信 任關係是委託的前提要件，在此要件之下監督的形式應該被重視與妥善處理（陳 正芬與官有垣，2020：239-240）。Mur-Veeman et al.（2003）在分析荷蘭及英國整 合照顧體系後，也認為公私部門間建構整合照顧的必要條件，高度、長遠的信任 關係建立是關鍵；因組織間的矛盾利益、專業組織文化的差異、權力關係以及對 內或組織間的不信任關係都會影響服務之整合，以及最終服務輸送之成果（引自 李佩芳與鄭清霞，2019：186）。
因此，雖然在長照2.0 上路後，A 個管因為可以擬訂照顧計畫、進行服務的 核定與照會，看似擁有很大的權力，但實際上這樣的權力也同時受到各種政策規 範所約束，並須接受來自一連串行政流程的層層監控，使其所能展現之專業裁量 權與自主性受到限制，並直接影響個案的服務權益。然而，A 個管在這過程當中
因此，雖然在長照2.0 上路後，A 個管因為可以擬訂照顧計畫、進行服務的 核定與照會，看似擁有很大的權力，但實際上這樣的權力也同時受到各種政策規 範所約束，並須接受來自一連串行政流程的層層監控，使其所能展現之專業裁量 權與自主性受到限制，並直接影響個案的服務權益。然而，A 個管在這過程當中