第二章 文獻回顧
第二節 我國長期照顧個案管理制度之發展
正芬與官有垣，2020：21）。
有鑑於社區服務零散與效率不彰（吳淑瓊，2004），透過社區中心與照顧經 理的設置，政府除了是想建立「單一窗口」整合所有的服務資源，讓照顧經理可 以直接進行資源的分配，方便民眾獲得其所需的服務；為提升服務的效率與加強 對成本的控管，將補助額度核定的權力交到照顧經理手上，也使得照顧經理肩負
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三、為什麼是A 個管？
細究上述變革發生背後之原因，係有鑑於長照1.0 時期照顧管理專員平均案 量至2016 年已達 505 名，故其工作內容多半僅能做到評估需求和連結服務資源，
無法提供更深入、完整而密集式之個案管理服務（衛生福利部，2016）。同時，
為因應長照2.0 服務對象之擴大，潛在個案量不容小覷，故如何透過人力的編制，
以更有效率地回應及滿足個案多元的需求，對於長期照顧管理模式之發展實屬一 大挑戰。
陳正芬與官有垣（2011：99）指出長期照顧服務具備高度不確定性（疾病發 生不確定、處遇效果不確定），及資訊不對稱性（服務使用者本身擁有的資訊不 足以對服務進行選擇與判斷），才使得政府部門須採取干預措施，如藉由服務內 容規範及服務人員資格審核來確保服務之提供。但為什麼是增加 A 個管一職，
而不是增加照管專員之數量？又為什麼相較於照管專員直接隸屬於公部門，政府 選擇開放民間單位來承接A 級單位？
首先我們必須從整個大環境了解我國長照服務體系發展背後的意識型態。余 尚儒（2014：98-99）指出從 1980 年代新自由主義思想在國際間開始蔓延發酵，
我國政府在1990 年代開始提出各種鼓勵社會福利私有化的政策，如將原屬於公 立機構之業務進行委外，或以公設民營之方式來提供服務；同時也祭出了各式獎 勵補助方案，鼓勵私人資本投入機構式、居家式與社區式照顧服務之發展；如行 政院經建會於2002 至 2004 年推行之《照顧服務福利及產業發展方案》，便鼓勵 非營利團體及民間企業投入照顧服務體系（陳正芬與官有垣，2020）。直到 2008 年，多數服務之提供皆以私部門為主體，市場導向的長照服務體系於焉形成。而 到了 2017 年長照 2.0 上路後，根據〈長期照顧服務機構設立許可及管理辦法〉
像是醫療法人、私立學校及公司商號等不同類型的民間組織皆可依相關規定申請 成立長照機構，再加上政府預算提高，以及整體服務輸送流程及補助方式的改變，
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性，也可能與地方有更多連結與互動。此亦反映政府失靈理論當中，Douglas（1983, 1987；引自王仕圖、官有垣與李宜興，2011：21）所指出科層體制對於政府活動 之限制，因為繁複的行政程序可能會使得許多地方的計畫或服務無法有效率地推 行，因此使得非營利組織成為政府與民眾之間的中介機構。但若從消極面來看，Wolf（1979；引自王仕圖、官有垣與李宜興，2011：20）
曾指出當市場因資訊不對稱的因素面臨失靈時，民眾會希望政府站出來提供可信
15 準市場（Quasi-Market）係指將競爭原理產生作用的市場機能導入公共部門，其具有兩項特 性：(1)服務提供者與服務買入者一分為二：公共服務的生產者與買入者均為政府部門，但準市 場機制下的生產主體並非行政單位而是各式各樣的生產者。(2) 服務購買者與費用支出者不 同：服務使用者為購買者，藉由選擇權的行使，可由多樣的服務提供者中選擇自己所需的服務
（陳玉蒼，2006）。
16 詳請參閱衛生福利部（2018）。各縣市政府照顧管理人員進用資格條件及薪級標準一覽表。
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月（含年終獎金1.5 個月）計算，等於每名 A 個管每月薪水至多 37,037 元17，其 中的差距顯而易見；且實際上政府也未對 A 個管的薪資待遇予以明確保障，多 半由承接單位依其內部敘薪標準給薪，而不免令人質疑政府是否企圖藉此以較低 的成本來達成政策目標。
綜上所述，我們可以了解到隨著長期照顧政策及個案管理制度的演進，個案 管理的工作情境已經產生了巨大的轉變，然而我們現在對於個案管理的理解多停 留在這些政策文本所構築的想像當中，過去相關論文也都在此一框架中進行討論，
但令我好奇的是，是否有存在於這些文本之外對於個案管理理解的可能性？然而，
當政策制定者帶著既定的視框來設計這樣一套個案管理制度，對於第一線的工作 者又會造成什麼影響？因此，我期待能藉由對於 A 個管的工作經驗的了解與分 析，嘗試來釐清這個問題。
17 相請參閱衛生福利部（2018）。長照服務發展基金 108 年度一般性獎助經費申請、審查及財 務處理暨獎助項目及基準。
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（negative dominance roles）。然而，在「個案管理人員─個案及其家屬」這一組 關係中，個案管理人員看似為正支配角色20，但在「政府─個案管理人員」這一組 內部的基本單位則是一種依賴權力關係分配的「勉強湊合的團體」（imperatively coordinated associations or groups）。每一個勉強湊合的團體內的社會角色又可以分成兩個基本類型：具有權 勢支配他人的「正支配角色」（positive dominance roles）與無權勢支配他人的「受支配角色」
（negative dominance roles）。（蔡文輝，2014）
20 請見上述說明。
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相同意涵；相反的，所有有關「個案管理」的對話都發生在社會關係之中，而「個 案管理」的意涵往往取決於當下的社會關係。我認為 A 個管因為需要同時與個 案、服務單位及地方／中央政府進行溝通互動，但對於個案而言，A 個管可能代 表著政府進行服務之提供，是其尋求正式服務資源的窗口；對於服務單位而言，
A 個管可能扮演著關鍵的個案轉介來源，因負責照顧計畫之擬定故同時掌握著補 助額度之分配；對於地方／中央政府而言，A 個管則是政策執行的工具，是政府 進行資源配置之手段，同時也藉著A 個管的服務以提高政策之能見度。然而，也 正因為不同的人或組織對於 A 個管抱持著或相似或相異之想像，作為一名個案 管理人員註定要面對不同，甚至可能是相互矛盾的角色期待，而必須要去處理各 種利益的交換和衝突，此亦反映出衝突論下個案管理的本質。
故當我們嘗試以「個案管理」這樣的名詞，來概括陳述個案管理人員的工作 內容，標示出自身的專業度和主體性，並企圖藉此尋求網絡其他成員之認同，卻 也可能因此進入了另一個國家權力規訓的結構當中（王增勇，2003）。故若只存 在著一套對於個案管理的論述，我們將無法看見社會不同的階層、經濟、地位和 政治團體之間的互動和利益角逐，是如何形塑我國的長期照顧政策；並進一步透 過文本中介的社會編制及社會關係，來影響個人（包括A 個管、個案等）的行動 與經驗。
然而在了解此二種個案管理治理邏輯後，我並不打算去採取單一的理論說法，
而是期待能透過自身工作經驗之整理、對 A 個管的深度訪談，以及對於政策文 本的分析，看見 A 個管在日常工作當中，是如何對自身的角色與社會位置進行 理解與詮釋；並試圖勾勒出我國長期照顧個案管理制度背後的建制過程，是如何 透過文本進行跨地跨時的運作，影響牽涉在這個服務輸送流程當中的每一個人；
而 A 個管又可能如何理解自己在整個長照服務體系當中的角色位置，並據此採 取不同的行動？
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l C h engchi U ni ve rs it y 第三章 研究方法
第一節 以日常生活作為問題意識：建制民族誌
一、建制民族誌的源起
建制民族誌起源於一九八零年代初期，一群加拿大哥倫比亞大學的社會學者 在與社區婦女工作時，發現既有的研究方法無法幫助這群婦女找到自己的聲音，
因為當代社會普遍存在以男性為主的觀點，並由此建構出社會的秩序；女性不僅 成為受支配者，更時常在無形當中內化了這套觀點作為個人的行為準則，以致於 無法看見自身受壓迫的處境，也不知道該如何為自己發聲。
當時在哥倫比亞大學執教的桃樂絲．史密斯（Dorothy Smith），是北美社會 學界少數的女性學者，便以自己同時是一名單親母親和大學教授的斷裂經驗出發，
去反省與思考何以女性的生活與日常經驗無法被學術界看見與敘說，並由此逐步 發展出「為女人而存在的社會學」（王增勇與梁莉芳主編，2020）。而「建制民族 誌」便在此一脈絡下誕生，此種研究方法強調跳脫既有理論與概念的框架，貼近 真實的生活經驗，把「人」帶回知識生產的中心（王增勇等譯，2012）。
其中「建制」（institution）一般譯作制度或機構，但桃樂絲．史密斯（1987:
160；引自王增勇，2012：314）將建制一詞指涉為「一種為了某種特定功能（例 如：教育、醫療、福利）而建構的權力關係」。而「民族誌」則代表研究者進入 被研究者的日常生活世界，從被研究者的位置和觀點來理解其所處的情境；在此 概念之下，被研究者不再只是被分析的「客體」，而能成為知識生產的「主體」
（王增勇，2012：315）。
因此，建制民族誌期待能從在地的觀點出發，以日常生活作為問題意識，探 索背後的權力運作關係，讓人們有機會理解自己是如何被這個社會結構所影響，
進而使。接下來，研究者將繼續簡介幾個關於建制民族誌重要的概念。
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不同時空、場域，把事情連結一起（put together）所需付出的時間、勞力與 心力的活動」都可被視為「工作」，不僅止於傳統以為進入勞動市場，個人‧ 國
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(三) 文本的跨地運作及以文本為中介的支配關係
建制民族誌資料的蒐集必須擴及至人們於在地場域中所知所形的範圍
建制民族誌資料的蒐集必須擴及至人們於在地場域中所知所形的範圍