第四章 「給」與「不給」的抉擇
第一節 誰來決定「給」與「不給」？──阿昌大哥的故事
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第一節 誰來決定「給」與「不給」？──阿昌大哥的故事
在擔任A 個管第 3 個月時，我遇見了阿昌大哥。在服務阿昌大哥的過程中，
我除了看見了政府如何透過界定服務申請資格，來建構對於個案需求的想像，並 合理化政府資源分配的邏輯。更驚訝於作為 A 個管的自己，在不知不覺之中也 因為工作流程規範，內化了這套政府對於個案的想像，並以之作為自身決策與行 動之準則，搖身一變成為政府的代言人。
一、建制的世界：一次性評估即可確認個案需求的假象
依據〈長期照顧給付與支付基準〉，個案經照管專員評估長照需要等級（或 稱CMS 等級，俗稱失能等級）達 2 級以上，即可使用包括營養餐飲服務（俗稱 送餐服務）24在內各項長照服務。但究竟一個失能等級達2 級的個案，他／她能 做到哪些事情，又無法做到哪些事情，其實並不存在一個清楚明確的判斷標準；
因為級數的產生是在照管專員填寫完成一連串照顧管理評估量表上的問題後，由 資訊系統自動計算出來的結果。因此，具備使用服務資格、失能等級第2 級的個 案，與無法申請服務的第1 級個案，兩者功能關鍵的差異何在，大概就只有系統 設計者知道。
第一次見到獨居，但尙具備自己洗澡、穿衣、打掃家裡之能力，甚至可以自 己騎機車外出就醫和買東西的阿昌大哥，當時還只是 A 個管菜鳥的我，對於照 管專員評估阿昌大哥為失能等級第2 級，符合長照服務使用資格，一開始其實沒 有抱持太多的想法。但是，問題出在目前正使用有送餐服務的阿昌大哥，既可以 自己騎車外出購買餐食，且距離案家騎車5 分鐘就有小吃店和便當店；從大哥在 其他日常生活之功能表現來看，理論上應該也具備備餐的能力，所以就對於大哥 的第一印象，我並不認為其符合送餐服務的服務對象條件。
24 為方便讀者理解，以下討論將以較普遍為大家所知悉的「送餐服務」來指稱營養餐飲服務。
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白紙黑字寫下、清晰可見的服務規範，實務現場所遇到的狀況是多變的；在既定 的服務流程之外，確實也存在著許多模糊的空間，使得第一線工作者可以不只是 像機器人一樣執行政府的政策，也能夠有自己的思考、決策與行動。
三、關鍵文本：資源是給沒有能力而不是偷懶的人
除了工作流程以一次性的評估來確認個案需求有其值得討論之處，評估的內 容與服務資格的設定背後反映的意識型態同樣對於資源的「給」與「不給」有著 關鍵的影響。我們可以先看到花蓮縣長期照顧管理中心網站上對於送餐服務之說 明：
提供本縣符合家庭總收入2.5 倍以下之中低收入戶、低收入戶，及經 照管中心訪視評估之一般戶，未接受機構安置及未領有政府提供之特 別照顧津貼者，因患病、行動不便，致生活無法自理，備餐困難，且 實際獨自生活，或共同生活者無法提供適當照顧。
同時也須經照管中心評估失能等級為第2 級以上，始具有申請送餐服務之 資格。由上述文字可知，送餐服務所要服務的對象，須滿足兩項條件：一是個 案本身「備餐有困難」，二是案家「無人可協助」。針對第一項條件，個案須先 接受照管專員評估，確認其執行備餐這件事上的「失功能」。至於失功能如何判 定，從衛生福利部訂定之〈照顧管理評估量表〉中對於備餐能力有以下四個能 力分級：
(一)能獨立計畫、準備食材及佐料、烹煮和擺設一頓飯菜。
(二)如果準備好一切食材及佐料， 能做一頓飯菜。
(三)能將已做好的飯菜加熱。
(四)需要別人把飯菜煮好、擺好。（頁12）
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而對於備餐能力的評估還不光指涉能否完成從計畫、準備食材、烹煮到擺盤 這一連串的步驟，連個案究竟是有能力但不願意做，還是真的沒有能力做，也是 這套體系列入評估的面向：
因為健康或老衰，導致無能力做這件事才屬於失能，「不會做」、「不 願意做」或「都有別人幫忙做」的情形，不算失能，請評估人員務必 確實探問個案的實際能力。（頁6）
言下之意，如果只是個案主觀覺得自己沒有辦法備餐，或縱使有此能力但因 為各種原因不願意去做，都不是政府認為的送餐服務對象。此概念就好比政府在 發放失業給付時，針對的是具有工作能力、有繼續工作意願，且確實有求職行為 者，而不是有工作能力，但無意願繼續工作，也沒有求職行為者。更直白來說，
政府認為資源不該給有能力但是「偷懶」不做的人，因為受到福利資本主義中工 作倫理之影響，社會會期待並要求個人投入生產性工作，維持某種程度的自立，
並對整體社會的維繫有所貢獻（洪惠芬，2012：103）。
故政府在進行長照服務資源分配時，也是依據相同的邏輯，在資源有限的狀 況下，對於政府而言整體社會的利益優先於個人的利益，且為了避免資源遭濫用，
造成民眾對於福利之依賴，所以資源必須用在刀口上，也就是給予那些政府認為
「真正」有需求者。而作為長照服務資源分配制度一環，從具有評估失能等級權 力的照管專員，到具有核定服務權力的 A 個管，都自然而然承擔起資源守門人 的角色。
後來，阿昌大哥一度因照管專員複評，失能等級從第2 級降至的 1 級，以致 於無法繼續使用送餐服務；但3 個月後又因為其身體狀況改變，重新進到長照服 務體系接受評估，再次取得使用長照服務的資格，所以我又到阿昌大哥家中與其 討論服務需求。但是當我再次見到阿昌大哥，覺得無論從其氣色、行動能力還是 講話的方式，都與跟3 個月前照管專員評估大哥失能等級為第 1 級，看起來一模
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一樣而感到困惑時，還等不及我開口關心其近況，阿昌大哥見到我劈頭就是：
個案：我要申請那個便當！
我：但是阿昌大哥，現在可以提供送餐服務的單位都沒有名額了……
我會再幫你問問看。然後在有名額之前，我們先請居服員幫你買便當 好嗎？這樣你就不用自己出去買；居服員幫你跑腿的費用政府會全額 補助，但便當錢你要自己付，可以嗎？
個案：那這樣我不要！（DL_20200605）
聽到阿昌大哥這樣說，我不知怎的莫名覺得心裡一把火，原來當我天真地以 為大哥是因為無法自己備餐才重新提出服務需求，所以我也盡可能想辦法協助其 解決餐食問題，但後來卻發現大哥申請送餐服務最主要的原因是為了「省錢」。 若單純站在個案的立場，阿昌大哥想透過使用服務節省其生活必要的開支是人之 常情，也無關乎是否對錯；但是今天作為 A 個管，也是一名助人工作者，專業告 訴我不可以全然地只會個案著想，存在我心中對於「資源該給誰」的那把尺此時 此刻便浮現了──我不認為阿昌大哥是送餐服務所要服務的對象。因此，我否認 了大哥的主觀需求表達，更打從心底無法接受大哥覺得服務是其「應得」的態度。
四、視框的轉變：A 個管照顧與控制的雙重角色
不久之後，阿昌大哥的姪子來電表示因為大哥最近時常跌倒，有申請送餐服 務之需求，但是基於我對於個案的了解，我抱持著懷疑的態度而與阿昌大哥的姪 子有了以下一番辯論和來回攻防。
家屬：叔叔最近為了出去買便當有跌倒幾次。
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我：是在騎機車的時候跌倒嗎？
家屬：沒有，就是在走路的時候，不過都還好，現在是因為擔心他出 去買便當的安全。之前那個衛生所有來評估說有符合申請送餐服務的 資格，請問什麼時候可以開始有這個服務？
我：跟您說明一下，符合長照服務對象不代表就一定可以使用送餐服 務，送餐服務主要是針對不方便外出、又沒有其他人可以協助備餐的 個案。叔叔這次重新申請服務，因為兩家送餐單位都沒有名額，所以 我有詢問叔叔是否可以接受由居服員代購便當，或協助在家煮飯，但 叔叔都拒絕了我。
家屬：那是因為叔叔他喜歡自己去自助餐夾自己喜歡吃的菜。
我：但您這樣說就有些矛盾了，如果使用送餐服務，叔叔更沒有得 選擇便當的菜色；但如果由居服員協助代買便當，叔叔還可以跟居 服員說自己想要的菜色，不是更符合他的需求嗎？所以叔叔那麼堅 持使用送餐服務，我在想會不會因為是「錢」的考量？
家屬：費用應該是沒有問題的，你的意思我懂了。我會再回去和叔叔 溝通，看他是不是願意接受居服員代購便當。
我：我會再找時間和居家服務督導一起去家裡看叔叔，如果叔叔真的 身體狀況有其他變化，或願意先申請居家服務幫忙買便當，可以再跟 我說！（DL_20200715）
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然而自始至終，阿昌大哥都拒絕由居服員代購餐食，而送餐服務單位也因為 服務量能已達上限而一直無法提供服務，以致於後來我到阿昌大哥家裡訪視時，
大哥對我的態度都相當不客氣，彷彿我就是那個不給他送餐服務的「罪魁禍首」。 過去的我對於要擔任像是服務「劊子手」的角色曾感到相當抗拒，因為即便 停止服務的標準不是我所設定，我沒有選擇只能依照政府的規定行事；但對於個 案來說，他們碰到的是我，所以就很容易直接認定是「我」這個人讓他們的利益 受損。這對於我與個案關係的建立無疑是一大打擊，也是我非常不樂見之局面；
因此面對阿昌大哥對我的不諒解，我其實也感到些許的失落。但後來我發現這是
因此面對阿昌大哥對我的不諒解，我其實也感到些許的失落。但後來我發現這是