第七章 討論與結論
第二節 解構 A 個管所身處的長照權力地圖
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第二節 解構 A 個管所身處的長照權力地圖
在這一節我將聚焦於地方政府、B 級單位及個案／家庭照顧者與 A 個管之 間的互動，從第四至六章的討論延伸，來釐清長照體制內的權力關係與治理邏輯。
下頁圖7-1 為我根據文本分析、深度訪談與參與觀察所蒐集之資料，以長照服務 體系在花蓮縣運作之狀況為例，所繪製的長照權力地圖。
地圖當中包含幾個重要的角色分別為：（1）地方政府（社會處與衛生局／照 管中心），其中兩社／衛政主管機關底下除了各自針對所主責之長照服務項目設 有承辦人，另還有對於 A 個管工作執行具有關鍵影響的兩種角色，即職責偏向
「行政管理」的社區整合型服務計畫承辦人，以及職責偏向「服務管理」的照管 專員/照專督導；（2）B 級單位，其中依其提供之服務項目分別與地方社政或衛政 主管機關簽有契約並接受管理；（3）個案與家庭照顧者；（4）其他社區/社福/醫 療組織，例如：社區據點、醫院和提供其他非提供長照服務之單位組織。
在每一個角色旁我都簡要交代了在其在政策文本當中，其與 A 個管之間的 正式的來往或權利義務；其中實線的單向箭頭代表上對下的管理關係，而比較特 別的是A 個管與 B 級單位為虛線的雙向箭頭，因為 A 個管與 B 級單位在政府的 想像中同時存在「監督關係」與「夥伴關係」，但監督關係之強度又未若地方政 府對於B 級單位之管理來得有力。此外，在社／衛政兩地方主管機關之間的紅色 鋸齒狀的線條，則指涉的是在花蓮縣長照服務體系中社／衛政的分立。
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內政部2003 年頒佈之〈建構長期照護體系先導計畫第三年計畫〉即建議照 管中心的設立：「不應隸屬於任何一個局處，應為獨立的行政單位，並自行編列 其執行業務所需的預算，中心才能獨立作業，發揮實質整合與管控的功能。」（頁 571）Nies（2004）從國外發展整合照顧模式之經驗中也發現「不同制度系統間整 合不足」、「社政與衛政的工作文化上的差異」、「問責制度的設計」以及「為整合 而整合」等因素都可能造成執行上的阻礙與困境（引自李佩芳與鄭清霞，2019：
185-186）。故陳正芬與官有垣（2020：23）便指出未來地方如何透過行政體系的 協調整併，提升我國長照體系的整合性（integration）、權責性（accountability）
與各項長照服務的可近性（accessibility），將是我國長照政策發展之重要課題。
因此，若政府仍期待能以個案管理制度作為我國長照服務體系運作之主軸，行政 組織的權責分工與設計勢必是需要好好重新檢視與回應之問題。
二、是朋友還是敵人？──A 個管與 B 級單位之間矛盾的夥伴關係
在第五章我們曾討論到與派案機制共存的服務品質追蹤機制，形塑了 A 個 管與 B 級單位之間監督與被監督的關係，但事實上少了 B 級單位的服務，A 個 管也無法只透過照顧計畫的擬定就滿足個案的需求，這使得 A 個管與 B 級單位 的互動變得相當微妙。因為與 B 級單位關係若建立得好，也有助於 A 個管工作 的執行，特別是在遇到困難個案時，如有 B 級單位的協助便有機會讓問題獲得 解決。受訪者（C1）在訪談的過程中也分享到其是如何與 B 級單位協商，讓個 案的問題可以得到解決。
我就開個陪同外出，因為就醫太貴了他沒有錢，我就會去盧居督……
我告訴你，跟居督要有信任感，還有一個好處就是：有些居督會看在 你的面子上說：「好啦！好啦！送你啦！送你啦！」這個對我們資源 比較少的地方，會有很大的一個益處。（IT-C1：16）
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雖然依據〈長期照顧給付及支付基準〉由居服員陪同個案就醫屬於「陪同就 醫41」此服務項目，但此服務項目1 支的給（支）付價格就要 685 元，且至多陪 同就醫1.5 小時；相較之下如使用「陪同外出42」此服務項目，相同的時間給（支）
付價格只要585 元。雖然我們都知道陪同就醫之價格較高，係因為居服員需要聽 取醫囑，所需付出的心力與單純陪同外出不同；但是在個案確實有就醫困難，又 礙於補助額度限制無法使用陪同就醫服務時，此時便考驗著 A 個管與 B 級單位 可以如何可以取得共識，更彈性地透過服務的安排來滿足個案需求。
但A 個管因為站在個案與 B 級單位之間，同時也肩負著確保 B 級單位服務 提供品質的責任，因此實際上與B 級單位得保持緊密又彼此獨立的關係，方可以 讓自己在個案與 B 級單位之間取得一平衡的位置。對此，受訪者（C1）有著相 當貼切的描述：
我覺得服務單位要對A 單位有信任感，如果你今天你這個 A（個管）
完全都偏服務單位，案家就會對你缺乏信任感；可是你完全偏案主，
那個服務單位就會對你缺乏信任感。（IT-C1：15）
因此，對A 個管來說，如何視不同的工作情境去轉換自己的角色，在監督服 務品質的過程中又不破壞雙方的合作關係，真的是一門學問，也考驗著 A 個管 的溝通協調能力。受訪者（C1）也在訪談過程中分享了自己與 B 級單位工作之 原則：
41 根據〈長期照顧給付及支付基準〉陪同就醫服務內容包括：協助掛號（含預約）、長照需要 者準備、陪同就診、聽取及轉知醫囑與注意事項。（頁22）
42 根據〈長期照顧給付及支付基準〉陪同外出之服務內容包括：外出工具之安排、陪同外出，
及注意安全。外出目的包括：購物、社交活動、辦理事務、參與宗教活動、用餐、散步、上下 學、定期式復健或洗腎、運動等。（頁22）
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Reed et al.（2005）對於此種整合照顧模式也提出了類似的觀察，指出政策時 常假設組織間與組織內（inter/intra）的工作者會遵循政策規劃共事，但到了實務
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正如李佩芳與鄭清霞（2019：196）透過觀察長照 2.0「專業服務」的提供情 形，探討我國在健康服務整合上的推動現況時，指出目前長照2.0 的制度規劃較 偏向Kodner and Spreeuwenberg（2002）所定義之「由上而下」模式，係以「完善 與優化組織運作」作為目標，在制度規劃的過程中服務提供者和使用者常是缺席 的，因此使得實務上的困境不被政策看見。因此，我認為在制度不斷修正的過程 中，事實上也非常需要來自第一線工作者，甚至是個案和其照顧者的看見與聲音；
這些不同的想法將充實我們對於長期照顧個案管理制度的想像，並由助於整個體 系的發展能更貼近服務使用者與地方的需求。
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有哪一個工作環節仍待改善，無疑是種「指責受害者」（blaming the victim）的行 為（王增勇，2003：170）。有鑑於上述論點在過去文獻中幾乎沒有被提及，各種不合理的事情又在A 個