第五章 長照是門好生意？
第三節 作為個案權益最後防線的 A 個管
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第三節 作為個案權益最後防線的 A 個管
在前一節的討論中我們可以發現，政府建立的這套長照服務體系，表面上尊 崇「尊重個案選擇意願」的原則，實際上卻低估市場化對長照服務體系的衝擊，
高估了個案對於有關於自身權益之服務規範的掌握能力，而使得個案淪為服務單 位競逐的目標，使個案在服務輸送流程當中變得弱勢，甚至可能成為被剝削的對 象。
政府雖然透過派案機制的建置，重申政府維護個案權益之立場，但從〈服務 確認單〉、〈派案輪序表〉到〈派案統計表〉等表單的出現，凸顯了政府一方面企 圖讓流程變得透明，另一方面卻選擇性忽略惡性競爭乃因制度而生的事實。而各 種表單雖然維繫了長照服務體系公平公正的形象，卻也反映了政府對於 A 個管 的不信任，加深B 級單位與 A 個管彼此間的猜忌，實際上也無法讓 A 個管完全 免於需要處理利益衝突的情境。
由此可見在這弱肉強食的長照市場中，派案機制的運作已經不為政府官方文 本所治理，而是由關注利益的市場邏輯所主宰。但是，透過深度訪談使我看見A 個管的存在仍有機會成為個案權益一道重要的防線。在本章第二節曾分享受訪者
（C2）服務過的那位莫名其妙就被服務單位轉介的阿公，在阿公拒絕由轉介單位 提供服務後，其實發生了轉介單位找了村長指責照管專員與A 個管不是的狀況。
然而面對此衝突，受訪者（C2）也沒有就此屈就於權勢，仍堅持尊重個案意願的 立場，所以想了一個方法就是讓村長直接與阿公的家屬面質，也順利讓轉介單位 打退堂鼓。
後來處理方式我們就是直接聯繫小孩，小孩就說不要。然後再請 那個村長你自己跟小孩講，小孩就說不要，我們就（將電話轉成）
擴音，（讓）大家聽啊！（IT-C2：7）
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此外，雖然派案機制對於服務品質不佳的B 級單位，在地方的落實受到來自 行政制度設計不良的阻礙，無法真正牽制B 級單位，但是依照個案意願更換服務 單位係政策賦予A 個管的職權。因此，當個案向 A 個管申訴服務單位服務狀況 不佳，欲更換服務單位時，基於尊重個案選擇意願的原則，A 個管是可以讓服務 單位無法再繼續提供服務的。
受訪者（C1）便分享了其曾經碰到個案申訴居服員未服務卻捏造服務紀錄，
表示要更換服務單位。一開始受訪者（C1）選擇給服務單位時間去與個案做解釋，
但是服務單位的督導非但沒有好好去與個案溝通，反倒回過頭來誣陷是受訪者
（C1）強迫個案更換服務單位。此時受訪者（C1）便充分展現了 A 個管的智慧，
邀請照管專員一同進行家訪，確認更換單位的選擇完全出自於個案的意願，因此 協助更換服務單位以確保個案使用服務的權益。
因為那個服務單位就堅持說案家這裡說不換，是我們A 單位逼他 去換的，可是案家這裡對我說他堅持要換。我說為了要保持A 個 管的中立，請照專出現……如果今天是我的錯的話，你就直接懲 處我。（IT-C1：12）
而雖然透過轉派服務單位來制衡 B 級單位，也是在尊重個案選擇意願的前 提下運作，故影響的範圍也只侷限在申訴的個案，沒有辦法做到暫停對於被申訴 單位的派案。但是，因為有A 個管作為體制內的第三方，與個案站在一起，才不 致於讓個案的權益在 B 級單位的利益競爭，以及淪為形式的派案機制當中平白 無故被犧牲。因此，作為一名A 個管，最重要的學習就是看清這個體系是依照何 種邏輯在運作，明白自身的角色定位與服務價值，這將使我們在面對各種利益衝 突情境時，能夠站穩自己的立場去與不同的人溝通；並且能以正面而積極的態度 回應那些對於 A 個管的質疑或批評，在確保個案權益的同時，也取得大家對於 A 個管的尊重與信任。
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l C h engchi U ni ve rs it y 第六章 個案有事情就找 A 個管！
最後，讓我們一同進入到「定期追蹤」此一工作階段。當個案進入長照服務 體系，開始使用各項服務，A 個管須定期以電訪或家訪之方式，了解服務提供之 狀況、品質與個案對於服務之滿意度；同時，也持續追蹤個案的失能狀態及受照 顧情形，以利及時透過照顧計畫之調整，來回應個案的照顧需求──這是政府對 於A 個管擔任「個案管理」此一職責的想像。但在實務現場 A 個管真的只須要 做這些工作嗎？這些任務真的如此輕易就可以達成嗎？從阿進大哥的故事，我將 帶領大家從個案追蹤機制看見A 個管的隱形勞動。
第一節 當 A 個管成為類家屬──阿進大哥的故事
阿進大哥未婚、獨居，一場中風讓他右側肢體變得乏力，走路需要使用拐杖，
連帶認知與口語表達能力也受到影響，幾乎不太說話；而這樣的他，就一個人生 活在山邊的木造平房裡，凹凸不平的水泥地讓他時常身上到處都是傷。雖然之前 身體狀況比較好時，還可以自己駕駛電動代步車外出，但時常發生各種意外，不 僅曾開車撞店家的門，不慎在上下車時跌倒，更曾經因為電動車沒電，最後由警 察將其送回家。
我唯一所知阿進大哥的親人是他的哥哥和姪子，但他們因為都在工地工作，
時常須隨著工程到處移動，大多時間都在外地，久久有休假才會回花蓮探視案主 一次，且通常待個1、2 天又要趕回工地，所以實際上也無法提供案主太多協助。
因此，阿進大哥的日常生活所需，基本上都由長照服務和住在附近好心的鄰居來 滿足。長照服務每週一至六會送午、晚兩餐的便當，居服員會定時前來協助案主 沐浴和進行居家環境清潔；而住在附近的鄰居有時則會送來早餐，或者時不時就 進到案家查看一下阿進大哥的狀況。
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管專員前去醫院或案家進行評估的時間，在醫院的時候即就近接受失能等級評估，
並與出院準備護理師討論返家後之照顧計畫，以利出院後服務可以在最短的時間 內銜接，滿足個案之照顧需求。
二、真實的世界：無法及時回應個案需求的制度設計
然而，因為上述計畫的服務對象設定在出院當下未使用長照服務之個案，而 阿進大哥在此次入院之前，便已使用有長照服務，故不符合上述出院準備銜接長 照服務計畫之服務對象，複評的職責仍在照管專員身上，擬定照顧計畫與服務照 會一樣得由 A 個管來執行。此種與出院準備護理師分工之模式，優點在於原來 照管專員與 A 個管對於個案就有一定程度之認識，比起出院準備護理師對於個 案的居住環境、家庭支持系統等可能影響案主照顧的社會及環境因素有更高的掌 握，且在與個案或其家屬已建立關係的前提下，確實會是更合適擔任複評及照顧 計畫調整的人選。但缺點則在於照管專員與 A 個管未必能在第一時間就至醫院 進行複評，所以使得此機制未必能及時回應個案的需求變化。
然而，對於像阿進大哥這樣一個日常生活高度仰賴他人協助又獨居的個案，
此服務流程之設計確實有其挑戰存在。一來出院準備護理師是否可以確實擔任醫 院和社區兩端之間的溝通橋樑，讓照管專員及 A 個管可以更清楚個案的預後、
現階段之醫療及照顧需求，以及即時掌握個案的出院日期的安排，以利後續照顧 之安排，會是一個關鍵。二來從是否可進行共訪、對於個案照顧計畫之討論與共 識凝聚，B 級單位又是否可以在最短的時間恢復服務之提供，則考驗著照管專員、
A 個管與 B 級單位之間的合作與協調，否則便可能產生空窗期，使服務無法及 時在個案出院返家時介入，滿足個案之照顧需求。
讓我先將故事的時間軸拉回到阿進大哥準備要出院的前幾天，那天我剛好休 假和朋友在聚會，某醫院的出院準備護理師突然打電話找我，劈頭就問：
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「請問阿進大哥是妳的個案嗎？他可以出院了喔，接下來看妳要怎麼 辦？」
聽到這話我一時之間還沒有辦法轉過來，只好先回應對方：「好，但 是我今天休假不在辦公室，可以給我一點時間跟家屬聯繫嗎？」
某醫院出院準備護理師：「妳最好趕快聯絡喔！不然我明天就把他「嚕」
出去了喔！」（DL_20200102）
掛掉電話，我對這「出院準備服務」滿腦子問號，因為在我的認知，出院準 備服務在病人入院時就會被啟動，出院準備護理師會跟家屬聯繫，確認病人出院 之後的照顧安排，此服務目標除了是確保個案在出院後可以得到妥善之照顧，也 是為了避免個案因照顧問題滯留醫院，影響他人使用醫療服務之權益。而雖然在 長照服務流程裡，阿進大哥後續照顧服務之安排確實須回到 A 個管手上處理，
但這個出院準備護理師的言語和態度，卻讓人覺得只要阿進大哥趕快出院，剩下 的事情他不想知道也不在乎。
雖然我當天休假，因為事態緊急，掛掉電話後我立即使用手機登入照管系統，
查了家屬的電話就撥過去，但家屬對於出院後要怎麼照顧也毫無頭緒，且因為正 在工作也沒辦法跟我多談，只回應我會再跟我聯繫。隨後我將上述情形回覆給出 院準備護理師，並表示如果有收到家屬那邊任何的訊息，我會再與其聯繫。後來，
我一直無法和家屬取得聯繫，電話打了家屬也都沒回電，後來出院準備護理師告 訴我其有聯繫上家屬，確認阿進大哥出院後會先使用機構喘息服務，所以阿進大
我一直無法和家屬取得聯繫，電話打了家屬也都沒回電，後來出院準備護理師告 訴我其有聯繫上家屬，確認阿進大哥出院後會先使用機構喘息服務，所以阿進大