成為政策雙向轉譯者的 A 個管

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第三節 成為政策雙向轉譯者的 A 個管

在前一節的討論當中，我們理解到政府是如何透過文本標準化個案的問題與 需求，並透過長照服務輸送流程來對個案管理工作進行監控。然而，雖然A 個管 看似處在一種任人宰割、被動、相對弱勢的位置，被體制逼迫做出選擇。如在本 章第一節阿昌大哥的故事當中，其實對於到底該不該給大哥送餐服務，我內心一 直有兩股聲音在拉扯──選擇「給」，是嘗試要站在個案的立場去理解服務對其 的意義，無論那意義是否被這個體制所認同，作為一名A 個管我會予以尊重，並 在能力範圍內盡可能去滿足個案的需求與期待；而選擇「不給」，則是不想破壞 那些有時反而可以讓我們得以合理拒絕個案「不合理」要求的規範，不想去承擔 讓「例外」存在的壓力，因此不斷提醒自己其實也身兼「資源守門人」的角色。

然而「給」與「不給」之間的差異，對政策制定者而言或許只是設下一條

「分隔線」，藉以區分哪些人「值得幫助」，哪些人又「不值得幫助」，而有利於 其對於服務資源的管控。但這條看似簡單、清楚的「分隔線」在A 個管的世界 裡，卻可能因為來自個案與環境各種因素的干擾而變得模糊不清，讓A 個管陷 入矛盾與衝突當中；但也正是如此，使得A 個管開始反思自己所處的這套體系 是如何加諸種種規範在自己身上，進而長出力量來與體制抗衡，因此在這一節 我將嘗試去指出那些政策看不見，卻在真實世界中深深影響A 個管思考與行動 的事情，並凸顯A 個管在這套評估與補助機制當中如何展現其能動性。

一、為個案和自己「計畫異動」

A 個管期待能與個案或其照顧者建立好的關係，個案因為信任 A 個管願意 將其真實的狀況與需求表達出來，讓 A 個管有機會提供協助，這是最理想的狀 況。但實際上，A 個管有時對於個案而言更像是個「政策代言人」，因為我們會 去說明服務的規範，對於個案的需求是否能透過服務加以滿足，我們也在進行篩 選與審核的工作。因此面對個案，A 個管對於自身的角色可能同時具有兩種衝突

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的認知；正如同王增勇（2003：153）指出社會工作專業作為社會福利的主要執 行者，時常陷入「照顧與控制」的矛盾之中。因為其一方面須符合政府的期待進 行資源再分配，扮演社會控制的角色；另一方面又須以個案的利益為優先，盡可 能提供最好的照顧與支持，A 個管也確實面臨著相同的挑戰。

舉例來說，在2020 年 8 月 19 日召開之花蓮縣長期照顧管理中心社區整合型 服務業務聯繫會議當中，照管中心統計了前三個月各 A 級單位計畫異動次數及 原因分析，並特別將各月計畫異動次數大於4 次的個案名單彙整為一份「計畫異 動異常事件清單」，提醒 A 個管應減少在一個月內多次進行計畫調整之狀況

（FN_20200819）。因為政府認為頻繁計畫異動，可能肇因於 A 個管對個案沒有 進行完整的評估，因為沒有辦法確實掌握個案的照顧需求，所以才需要不斷進行 照顧計畫之修訂。對此，受訪者（C3）的回應除了說明了如此要求的不合理，也 道出了A 個管同時作為政策執行者之角色的無奈。

我覺得很不合理，我覺得超沒人性，像我剛剛講的，個案本來就是一 直在變，不要說個案，人本來就是都在變動的東西，那你要怎麼去，

你去規定這樣的東西，我不知道意義在哪？但是為了他們工作，當然 我盡量配合就盡量配合。（IT-C3：3）

雖然在〈社區整合型服務中心注意事項及派案原則〉當中明確規範了 A 個 管的職責：「A 單位應定期了解個案失能程度或照顧需求之變化，及時向照管中 心反應或調整照顧計畫。」（頁5）意即 A 個管主要的工作內容之一，就是依據 個案需求的改變，協助進行照顧計畫之調整。但如今政府卻反過來，用「異常事 件」四個字來指稱A 個管密集進行計畫異動一事，其實對 A 個管而言這是一個 很令人感到失望的指控。

因為若不是個案或其照顧者的需求改變，不會有 A 個管有事沒事想要去調 整個案的照顧計畫，因為在系統上看起來只是新增一筆計畫然後按下送出鍵如此

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簡單的一件事，A 個管實際上要做的事情包括：了解個案需求改變的原因、與案 家溝通服務內容要如何進行調整、確保當月服務使用不會超出補助額度，還需要 聯繫服務單位了解其是否可以依照個案的需求改變服務內容，最後還要將這繁瑣 的過程濃縮為簡短的一段文字登打在照管系統當中，交代此次計畫異動的原因。

因此，面對政府突如其來拿計畫異動次數來「開刀」，確實會讓A 個管感到 很不知所措；而且因為鑲嵌在長照服務體系內的權力關係，也很容易讓 A 個管 失去反抗的能力，只能退一步選擇配合政府的指示，甚至開始以此來回應個案或 家屬調整照顧計畫的請求，使A 個管從個案權益倡導者淪為政府的傳聲筒。

但有趣的是，從受訪者（C3）接下來對於計畫異動時機的經驗分享，又讓我 看見A 個管在維護個案服務權益的前提下，也可能選擇不服從政府的期待。

大部分的話都是因為長輩可能身體慢慢退化，或者是當初我們在做服 務擬定的時候，家屬不在，所以家屬在隔一陣子就會說，因為我們那 時候不在（所以想要調整照顧計畫）；或者是又（換了）不同的照顧 者，有那種輪流回來照顧的，那種下個月可能就會接到這個家屬（提 出的服務需求），然後再下個月又是接到另一個家屬（提出的服務需 求），所以每次都要再說明一次。（IT-C3：3）

受訪者（C3）從其服務經驗當中體會到個案身體狀況與照顧環境不是永遠不 變的，「變動」反而是A 個管要面對的常態；因此我們必須隨時去修正對個案的 評估，而個案在不同狀態下服務需求的改變，本來就是 A 個管需要學習去傾聽 與看見的。因此當政府將計畫異動頻率過高歸咎為 A 個管能力的不足，A 個管 的工作知識反而告訴我們，個案的生活樣貌並不是「扁平的」，不是只停留在評 估當下的那個時間點；A 個管眼中的個案是「立體的」，隨著時間的推移、不同 事件的發生，個案的需求改變是必然，因此「進行計畫異動」的行動是A 個管在 體制內可以同時捍衛個案權益及自身角色價值的手段之一。

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二、以個案權益為優先的政策轉譯

A 個管對於個案需求的評估，雖然受到政策的框架影響甚深，但工作者個人 的成長背景、工作經歷、價值觀和專業養成，往往讓我們對於個案或其照顧者的 處境能有更多同理，因此深深體會到服務的「給」與「不給」絕對不是如同白紙 黑字寫得那樣簡單。有時一項服務的提供對於個案或其照顧者的意義，可能遠多 於政策原本所預想的；所以當個案的狀況與申請服務的資格條件中間有模糊地帶 時，A 個管如何去選擇自己的立場，如何去論述服務的「給」與「不給」，是個 沉重的責任，也考驗著A 個管的智慧。

受訪者（C1）在訪談過程中便談及自身過去擔任父親主要照顧者的經驗，深 深影響如今成為 A 個管的自己對於個案及其照顧者需求的評估。個案是一位阿 公，主要照顧者就是阿公的太太，但因為阿公隨時需人在一旁看顧，所以只要阿 公醒著，不論白天還是黑夜，阿公的太太就無法休息，必須照顧阿公。一次家訪，

受訪者（C1）便詢問阿公的太太使用居家服務後對其生活的影響：

A 個管（C1）：「阿姨我問你一件事情喔，我們的服務這樣子總結大概 有2 個小時，那這 2 個小時你會不會覺得你的壓力有變輕鬆？」

家屬：「有啊，有變比較輕鬆。」

然而受訪者（C1）敏銳地覺察到，阿公的太太雖然口頭上肯定服務帶給她的 幫助，但是還是滿臉的疲態，所以又再繼續追問。

A 個管（C1）：「那我可以問你一件事情嗎，你的那個服務項目啊，

這2 個小時，她（指居服員）在幫你密集做的時候，你在幹嘛？」

家屬：「我在睡覺。」

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A 個管（C1）：「阿姨你平常睡眠睡多久？」

家屬：「其實我睡4 個小時就飽了。」

A 個管（C1）：「我們平常跟人家談都是談服務，阿姨我抓4 個小時的 服務給你，你會不會比較好一點？」

家屬：「可以嗎？」（IT-C1：22）

於是 A 個管（C1）就根據阿公和他太太的需求，重新調整了照顧計畫；因 為其能感同身受照顧者的處境，知道「給」什麼樣的服務才能真正讓照顧者得到 喘息。然而在照顧計畫的呈現上，我們絕對不可能將異動的原因寫成：「因為案 妻要睡覺，所以……」而必須以另一套建制的語言去將個案的需求包裝成體制可 以接受的理由：「因案主有嚴重的失智干擾行為，會到處遊走，再加上其行動不 便，跌倒風險高，需要隨時有人在一旁看顧其安全，令案妻相當困擾，故期待能 調整居家服務使用內容為……」由此可見，A 個管雖然被政府期待要去進行服務 規範的說明，但此種「轉譯」的工作其實是雙向的，A 個管同時也肩負著將個案 和其照顧者主觀的需求重新組織及論述，以為其爭取服務權益的重責大任；然這 也使我們再一次見證「語言」的使用，尤其對於長照體系此種正式資源系統內的 溝通至為重要。

綜上所述，我們可以看見 A 個管如何透過服務經驗的累積，學到在體制內 運用自身的角色、使用體制的語言，來與政府互動；並形成一套屬於A 個管的工 作知識來填補政策與實務的斷裂，尋求一種與體制共存的方法。而在下一章我將

綜上所述，我們可以看見 A 個管如何透過服務經驗的累積，學到在體制內 運用自身的角色、使用體制的語言，來與政府互動；並形成一套屬於A 個管的工 作知識來填補政策與實務的斷裂，尋求一種與體制共存的方法。而在下一章我將