第五章 長照是門好生意？
第一節 轉介單背後不可言說的祕密──阿華阿姨的故事
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l C h engchi U ni ve rs it y 第五章 長照是門好生意？
過去老人照顧作為殘補式社會福利的一環，多半僅針對貧困、孤苦無依又有 照顧需求的長者，提供有限的照顧服務。隨著我國人口結構日益老化，各政府部 門相繼提出不同的計畫以回應不斷增加的照顧需求，直到 2007 年方整合為〈長 期照顧十年計畫〉，為我國長照服務體系墊下基礎。然而，相較於長照 1.0 時期 長照服務的提供仍帶有濃厚的社會福利色彩，2017 年進入長照 2.0 的時代後，長 照服務體系搖身一變成為競爭激烈的「市場」。透過在「引進照顧服務」此一工 作階段的故事，我將帶領大家看見長照服務是如何從「福利」變成一門「生意」。
第一節 轉介單背後不可言說的祕密──阿華阿姨的故事
一天，照管專員打給我：「舒涵，OO 村有一個新案，我已經去評估過了，妳 再跟個案聯繫喔！」一般的狀況，如果不是與照管專員進行共訪，在收到照管專 員的評估資料後，我都會先用電話與個案聯繫。電話接通後，為了避免個案誤以 為我是「詐騙集團」，在電話中我都會表明自己是OO 單位的 A 個管，並說明自 己是透過照管專員取得其聯繫電話，以及與其約定家訪時間。
只要不是和照管專員一起共訪，家訪時我習慣先就照管專員所提供的資料包 括疾病史、就醫情形和家庭成員狀況等，與個案逐一確認。雖然在政策制定者的 想像中，評估與服務規劃是兩件事情，可以分別交由兩個人獨立執行，所以在服 務流程的設計上由照管專員執行評估工作，服務的規劃與執行則為 A 個管的職 責所在，且政府雖然期待但並不要求照管專員與 A 個管一定要共訪。但對我來 說，即便手上已有照管專員的評估資料，在第一次見到個案就要直接進到照顧計 畫的討論是相當不自然的。所以，我通常會針對照管專員提供的資料當中，我想 要多了解的部分再做進一步的詢問；因為我認為唯有對個案的狀況有更多的認識 與更高的掌握，我所擬定的照顧計畫才能更加貼近個案的需求。
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「舒涵，妳這樣就不對了喔！明明是我轉介的個案，妳怎麼可以給別 人服務！」
我：「不好意思可以說清楚一點嗎？您指的是哪個個案？」
OOO 居服單位負責人：「住在 OO 村的阿華阿姨是我們轉介的，前 幾天我們家居督去追蹤，發現阿姨竟然變成OO 單位在服務，你們 到底在搞什麼！妳已經踩到我的底線了喔……所以妳現在想要怎麼 解決？」（DL_20190412）
面對這突如其來的一通電話，當時還只是個菜鳥的我一下子慌了手腳，一時 之間也不知該如何回應。掛掉電話後，我隨後接到了照管專員的電話，才知道該 居服單位負責人早已打到長照分站去罵過一次，也是指責照管專員怎麼可以讓其 轉介的個案變成由其他單位服務。因此，我一五一十地將當天訪視過程告知照管 專員，承認我確實沒有注意到轉介單位原來是OOO 居服單位，但也明確地告知 照管專員目前提供服務的單位是個案自己選擇的，我沒有左右個案的決定，更沒 有圖利特定單位的意圖。
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三、關鍵文本：長期照顧個案轉介單
圖 5- 1 花蓮縣長期照顧個案轉介單
圖5-1 為花蓮縣政府衛生局設計之公版長期照顧個案轉介單，我們可以注意 到個案基本資料的問項包括：姓名、生日、身分證字號和身障證明的類別和等級，
其中身分別的部分政府直接羅列出長照服務對象不同的資格要件，讓轉介單位可 以直接勾選，此皆為方便照管中心能夠快速確認被轉介的個案是否在年齡、疾病 和日常生活能力等條件上符合申請服務的資格。而在下方「欲申請服務項目」一
方便照管中心快速確認個案是否符合 長照服務對象的資格
強調各項服務申請資格限制，展現 照管中心作為資源守門人之立場
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列，政府也將現有的長照服務項目一一條列，並在每一個項目後方清楚載明「誰」
才有資格使用該項服務，整份表單充分顯現照管中心作為資源守門人的角色。
有趣的是，政府設計這張轉介單背後的出發點是進行個案資格初篩，方便其 進行資源的管控，但對於服務單位而言，填寫這張轉介單的動機是為了開發個案，
希望個案可以通過照管中心的評估，讓他們可以提供後續之服務；因為填寫者與 設計者的立場不同，使得這份轉介單的存在具有兩種截然不同的意義。圖5-2 即 為居服單位填寫的轉介單，我們可以看到除了個案基本資料的蒐集外，在「個案 現況及主要問題」一列，轉介單位直接跳過對於個案疾病史和失能原因之描述，
並將重點擺在個案想要「使用的服務項目」。因為轉介單位本身就是提供居家服 務的單位，所以該單位逕自將所有居家服務項目代碼印在轉介單上並進行勾選，
直接透過這個長照服務體系的語言來呈現個案的照顧需求。
除此以外，這張由居服單位填寫的轉介單，還有一個完全跳脫政府想像的論 述方式，那就是在勾選完個案欲使用的服務項目後，直接在下方註明：「此個案 為本單位開發，敬請照專審核服務通過後，照會給本單位提供服務。」此顯示在 服務單位的認知裡存在著「我開發的個案我服務」的思考邏輯，雖然沒有任何一 個政策規範裡有如此規定，但這就是這張轉介單背後運作的潛規則；而大多時候 確實個案也會期待由轉介單位來提供服務，所以在這個體系中的工作人員也很少 去質疑這個潛規則的合理性。
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圖 5- 2 居服單位填寫之轉介單（舉例）
但是因為長照體系已經相當市場化，加上政府透過各種流程設計不斷強調尊 重個案選擇意願的原則，所以如果訪視當下個案或其照顧者選擇了非轉介單位來 提供服務，A 個管一定會依照個案的意願來進行服務的照會。因此，有些服務單 位便又自己設計了一張〈服務使用意願書〉（圖5-3），直接讓個案或其照顧者簽 名表示同意由轉介單位來提供服務，並會連同轉介單一起附上。
雖然對我而言，訪視當下個案的選擇仍優先於其在〈服務使用意願書〉上的 意思表達，所以即便轉介單位讓個案作此意願書的簽署，也不會影響我工作的方
表達個案想申請的服務項目 和由轉介單位提供服務才是 轉介單位填寫此表之目的
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式和原則。但是這張意願書的出現，讓我看見了服務單位亟欲透過各種方式來掌 握個案從轉介、決定使用何種服務項目到選擇服務單位這一個過程；而其採取簽 署意願書的手段，固然是想施加壓力於 A 個管，但我覺得其同時也是企圖對個 案的選擇權進行約束，因為在實務上我也曾聽聞個案表示：「我已經簽名了，所 以不能選別家！」此時我便會清楚告知個案，他／她絕對有充分的權力去進行不 同的意思表達，而我的角色就是支持其決定。
圖 5- 3 居服單位設計之服務使用意願書（舉例）
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原來在我認知只是為了方便單位間個案資訊的傳遞而產生之轉介單，卻因為 站在這體系內不同位置的人對於轉介單意義詮釋與書寫方式的不同，而使其同時 具有多元的意義。以阿華阿姨的故事為例，居服單位去填寫轉介單不只是為了解 決個案所面臨的照顧問題，同時也意味著其開發了一個新的個案；因為個案對居 服單位來說除了是服務對象、是消費者，更是可以為其帶來更多補助款的「搖錢 樹」。所以透過填寫轉介這個流程，許多單位就會認定其所轉介的個案就是要由 其提供服務；因此從轉介單的填寫到服務使用意願書的簽署，無不是展現居服單 位企圖透過各種方式確認自己對於個案的「所有權」。
四、視框的轉變：當轉介單成為爭奪利益的工具
通常 B 級單位如要轉介個案，會直接將轉介單透過像是傳真的方式直接送 給照管中心，因為只有照管專員才具有開案評估的權力，可以啟動長照服務輸送 流程。但是因為照會服務單位的權責在A 個管身上，故有些 B 級單位也會將轉 介單的副本同時送給A 個管，提醒 A 個管這個個案是由其所開發。但是，如果 B 級單位或照管專員都沒有把轉介單交給 A 個管，A 個管要得知此資訊的方式 有二：一是如與照管專員共訪，照管專員一般會當面口頭告知A 個管；二是如果 不是採共訪制，則需回到照管系統上檢視照管專員的評估資料（圖5-4）。
圖 5- 4 照管專員計畫簡述
由圖5-4 我們可以看到，對於轉介單位來說很重要的「個案所有權」的確認，
其實在個案資料當中僅會以簡短的文字註明。然而這樣的說明雖然簡短，但不代
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表「由誰轉介」這件事情不重要，只是轉介單位並不會影響照管專員對個案的評 估，因此在資料的呈現上「轉介單位」不會是需要多著墨的地方。
在我成為A 個管之前，我所認知的「轉介單位」就是先接觸到個案的一個單 位，我會透過聯繫該單位來幫助我蒐集更多關於個案的資訊，來幫助我對於個案 的狀況能有更完整的評估。而在接下 A 個管這份工作後，因為一般來說不會是 我接到轉介單，所以剛開始我其實沒有將個案是由誰轉介這件事情放在心上，通 常也會忽略這樣的資訊。除非照管專員有特別跟我口頭提及此一部分，我才會特 別記起來，並於訪視時向案家確認是否要由轉介單位來提供服務，但我也只是把
在我成為A 個管之前，我所認知的「轉介單位」就是先接觸到個案的一個單 位，我會透過聯繫該單位來幫助我蒐集更多關於個案的資訊，來幫助我對於個案 的狀況能有更完整的評估。而在接下 A 個管這份工作後，因為一般來說不會是 我接到轉介單，所以剛開始我其實沒有將個案是由誰轉介這件事情放在心上，通 常也會忽略這樣的資訊。除非照管專員有特別跟我口頭提及此一部分，我才會特 別記起來，並於訪視時向案家確認是否要由轉介單位來提供服務，但我也只是把