第七章 討論與結論
第一節 長照體制斷裂下 A 個管的能動性
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l C h engchi U ni ve rs it y 第七章 討論與結論
在前面的章節中，我們已經了解到長照2.0 因為在評估及補助、派案及個案 追蹤機制上的設計，使得A 個管所需面對的工作情境有別於長照 1.0 時期，也遭 遇到許多新的挑戰。而雖然經歷了政策與現實的斷裂與衝突，但隨著工作經驗的 累積，A 個管也逐漸發展出在的的工作知識，發揮自己在體制中的角色價值。
因此在第七章討論與結論，我主要想呈現三個重點：一是總結政策意識型態 與實務現場的斷裂如何因地區差異而產生，促使 A 個管發展在地工作知識以解 決工作上的困境。二是嘗試站在更高的位置來看鑲嵌在長照體系內權力關係，從 A 個管與地方政府、B 級單位和個案的互動指出現行制度設計的矛盾與問題，並 對於長照個案管理制度進行反饋。三則是分享透過論文的書寫，如何使第一線工 作者發聲成為可能，並能與體制進行對話。
第一節 長照體制斷裂下 A 個管的能動性
一、長照體制的斷裂來自對於地區特性的忽略
在書寫論文之初，其實我並未意識到自己的斷裂與看見，與我所身處的地區 特性是如此的息息相關，因為這就是我每天都在面對的工作情境，也是花蓮地區 A 個管工作的日常。因此當指導教授提醒我別忘記自己身在花蓮，才使我發現原 來政策對於個案、A 個管與資源的假設，其實反映的是一種來自都會地區的觀點；
因此身在非都會地區的個案、我還有本研究的受訪者所遭遇到的困境，可能一開 始就不存在於政府的想像中，因此也使得這套全國統一的長照體制在地方顯得如 此格格不入，而引發這本論文所提及的種種問題。
首先在現行長照評估與補助機制當中，全國統一的評估量表忽略「失能」可 能因個案的居住環境、文化及生活型態會產生不同的樣貌，因此被歸類在同一失 能等級的個案，不代表其所需要的照顧協助內容與程度就相同。然而長照政策背
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度設計建立起的監控系統。面對市場化的長照體系，A 個管在體制的位置也無可 避免要去處理各種利益衝突的情境，以致於時常需要承受許多負面情緒與壓力，
不僅可能被個案罵，也會被 B 級單位罵，這些種種都一再加深 A 個管在工作上 的斷裂感受。
值得慶幸的是，原以為因制度而生的 A 個管可能自此就要受制於這套體制，
但本研究發現為了解決第一線工作的困境，A 個管其實透過經驗的累積逐步發展 出屬於 A 個管、在地的工作知識，並確實為個案在既有的政策框架下撐出了彈 性與空間。而當 A 個管看清這套制度的治理邏輯，並透過實際行動捍衛了個案 權益時，除了展現出 A 個管在體制中的能動性，也使 A 個管漸漸意識到自身的 角色價值；而有機會從被動接受政府規範的位置，找回主動與體制對抗或協調的 勇氣與能力。
然而想要撼動體制並非易事，因為 A 個管身處在一個相當龐雜的長照體系 當中，有太多角色、規範、邏輯和權力在其中運作，這也使得 A 個管所遭遇的斷 裂難以在短時間內真正得到解決。因此在下一節的討論中，我將嘗試畫一張 A 個 管所身處的長照權力地圖，透過對於地圖的分析，將幫助我們對於 A 個管在體 制中的斷裂有更深刻的理解。