第六章 個案有事情就找 A 個管！
第二節 服務追蹤機制背後 A 個管的隱形勞動
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第二節 服務追蹤機制背後 A 個管的隱形勞動
根據〈縣市政府辦理社區整合型服務中心（A）注意事項與派案原則〉，A 個 管三個主要的工作項目包括：（1）定期訪視（家訪／電訪），至少每 6 月家訪 1 次；（2）依個案需求變化調整照顧計畫；（3）追蹤服務品質。從字面上看起來這 些工作都算相當好理解，也看似很輕鬆簡單，但事實上就是這些事情，讓A 個管 陷入無止盡的忙碌當中，需要做很多文本看不見的工作來完成上述任務。這些隱 形勞動，實際上又鑲嵌在整個長照服務體系的運作邏輯與權力關係之中，使A 個 管所要面對的情境更加複雜。以下我將逐一討論這些工作項目背後 A 個管所需 付出的心力與勞動。
一、定期訪視：難以兼顧的服務質與量
在我的服務經驗中，個案大致可以分為兩種，一種是你不用找他／她，有任 何需求、疑問或不滿個案一定會找A 個管，這種個案通常不太需要過於擔心；相 反地另一種則是有狀況時不太會主動反映，通常需要 A 個管主動關心，才有辦 法了解其所遇到的問題及隱藏的需求。誠如受訪者（C1）提及其對於獨居、有高 跌倒風險，但又不會主動求助的個案，其基本上每個月都會進行家訪；加上因為 服務區域距離其辦公室有一定距離，只要有到附近去，A 個管（C1）就會進行家 訪：
因為我們那邊有點散，部落跟部落之間其實有點距離……所以我只要 去那邊，我就會去把那邊RUN 一遍，就是說那些高風險的我就會全 部去看……尤其是獨居的，（我跟獨居的個案）都比較親密，因為他 們是真的比較需要被看見跟被照顧。（IT-C1：5）
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我覺得電訪太可怕，你扣掉那些新案，全部複評案，全部追蹤的個案 都要打電話，真的覺得快要瘋掉！……反過來想個案管理到底是，他 的操作方式可以是怎麼樣，到底什麼樣的人需要個案管理，現在有用 服務的就要個案管理，你又要求一個人要150 個，品質是很難兼顧。
（IT-C3：18）
受訪者（C3）如此的想法確實也回應到在第二章文獻回顧曾提到當個案管理 作為一種工作方法，過去的學者將其定義為：「個案管理為提供給那些正處於多 重問題，且需要多種助人者同時介入的個案的協助過程。」（Ballew & MITk, 1996；
引自王玠等譯，1998：3）故或許不是所有人都會需要接受如此密集的個案管理 服務，我自己也曾經碰到偶爾才會使用長照交通接送服務的個案家屬，生氣地拒 絕我每半年1 次的訪視，因為她認為這樣的規定不僅對其生活造成打擾，也覺得 自己好像不被政府信任，所以才要定期被「檢查」。相較之下，本章第一節出現 的阿進大哥就確實有較高頻率的家訪需求，讓我可以對於個案的狀況及需求能有 更高的掌握，以利進行照顧服務之安排。
綜上所述，政策文本中「定期訪視」此一工作項目，對於A 個管而言，從如 何根據個案不同的狀況決定訪視之形式，執行家訪所需花費的體力與時間，到透 過家訪完成所欲達成之工作目標，都是 A 個管不被文本看見的日常勞動；然而 為了滿足政府對於「定期訪視」的想像，A 個管事實上已無法兼顧服務的質與量，
因而也產生了對於現行長照服務個案管理制度之質疑。
二、依個案需求變化調整照顧計畫：疲於奔命的A 個管
在談論 A 個管如何依個案需求變化調整照顧計畫之前，我們需要先知道調 整照顧計畫這件事情通常是如何發生的（參見圖 6-1）。
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圖 6- 1 調整照顧計畫互動圖
首先，服務需求的改變通常由個案或其照顧者提出，提出的對象可能為B 級 單位或A 個管，但因為 A 個管才有調整照顧計畫之權限，故即便是 B 級單位先 得知此需求，仍須向A 個管回報。A 個管接獲個案服務需求調整後，一般會先個 案或其照顧者了解服務需求改變之原因，依據照管系統異動通報變更服務之原因 分類主要包含以下三項：個案身體狀況改變、需求時數變更，以及服務項目與個 案照顧需求不符。
在第四章第三節我曾經討論過 A 個管一項很重要的工作就是依照個案需求 變化調整照顧計畫（或可稱計畫異動），但是卻因異動次數被照管中心視為「異 常事件」的狀況。然而，從對於個案調整照顧計畫原因之分析，我們可以清楚了 解這些在照管中心眼中的「異常事件」，對於個案或其照顧者來說是對其使用服 務權益相當重要的一件事情，因為影響的不僅是個案照顧需求的滿足，也關乎著
A 個管 B 級單位
個案／家庭 照顧者
回報個案服務需求
與 B 級單位確認是否可依 照顧計畫提供服務
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除了個案具有獨特性，地方長照服務資源的落差對於 A 個管的工作也影響 甚鉅。舉例來說同樣都是在做B 級單位的媒合，我的經驗視大多時候服務單位都 可以派出人力，但因為和我服務區域不同的受訪者（C1）所需面對的狀況就有所 不同。
我：現在你們的服務區會遇到服務單位都說沒有人力的狀況嗎？
A 個管（C1）：服務單位沒有人力喔，有啊，新的服務單位。我就說：
「唉那個下一家輪派單位是你們喔！」（服務單位回覆：）「喔不好意 思，我們那邊還沒有找到人。」（IT-C1：32）
此狀況正凸顯了在全國統一之政策文本對於 A 個管「依個案需求變化調整 照顧計畫」此項工作單一之想像，實際上對於不同地方的A 個管而言，所需付出 之心力可能就有很大的差異，但是這樣的差異卻往往不被政府所看見，使得A 個 管在日常工作當中早已疲於奔命，長期下來也會影像其留任之意願。
三、追蹤服務品質：A 個管的能與不能
在第五章第二節我們曾談論派案機制對於個案權益維護之重要性，以及A 個 管對於B 級單位監控失靈的困境，在此我將嘗試從另一個角度切入討論。我認為 我們需要先思考的問題是：A 個管究竟要如何追蹤服務品質？因為在前面引用之
〈社區整合型服務中心注意事項及派案原則〉僅提到針對 B 級單位持續無法提 供服務情形之處理辦法（頁8），並未對 A 個管如何執行此職責有更詳盡之說明 或工作流程訂定；而在〈社區整合型服務中心評鑑作業程序參考範本〉當中雖然 規定A 個管：「至少每月追蹤各項照顧服務安排情形，後續追蹤服務單位和轉介 單位聯繫，瞭解和確認服務使用者是否得到適宜的服務。」（頁5）但是，透過 A 個管每月的訪視是否真的就能確實掌握服務情形，我的答案是不盡然。
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因為無論是透過電訪還是家訪，訪視所能蒐集到的資訊都是相當有限且片段 的。以居家服務為例，一般個案家中都會放置服務紀錄表單（圖6-2），因政府並 未提供公版之格式，故每個B 級單位服務紀錄表單呈現的方式各異，但基本上一 定會包含幾個資訊包括：個案姓名、服務時間和服務項目。而每次居服員前來服 務時最重要的就是要填寫服務時間和勾選提供之服務項目，並由居服員及個案／
照顧者雙方簽名確認每次的服務內容。
圖 6- 2 居家服務記錄表單（範例）
服務時間與服務項目的紀錄 無法完整反映服務提供的品質
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所以A 個管如果要透過家訪來追蹤個案使用居家服務之狀況時，一來可以 直接詢問個案或其照顧者，二來查看服務紀錄表單也可作為了解服務提供情形 的方法之一。受訪者（C3）便分享了其在進行服務品質追蹤的工作知識：
（A 個管）去訪視的時候，一定要看服務表單，那個時間點盡量不 要月底，因為月底他們就會把服務表單抽走，所以都要月底以前。
如果你要訪視的話就要在月中、或月中以前，然後才看得到他們服 務表單。（IT-C3：10）
但是從上圖我們也可以注意到服務紀錄表單提供的資訊其實相當的少，充其 量只夠 A 個管去核對居服員是否有依照顧計畫提供服務，以及針對在〈長照服 務給付及支付基準〉當中訂有服務時間規範的服務項目進行查核，但這都只能算 是最基本的服務品質要求，服務品質的追蹤不應該只包含這兩種面向，受訪者
（C3）對此便提出了其想法與建議：
我們可以有一個表單確認說我們這個月看的東西是什麼，是不是都有，
就比較清楚啦。……我們每個人看的服務品質一定都不一樣，我可能 針對的服務時間，或是這個服務員他都做了哪些事情。（IT-C3：17-18）
因為以花蓮縣為例，地方政府對於 A 個管服務品質追蹤機制並沒有統一的 流程規範，就如同缺乏行政制度配合的派案機制一樣，無法有效達成對於B 級單 位服務品質的監控。綜上所述，在目前的長照服務體系當中，因為缺乏明確規範 使 A 個管在追蹤服務品質的過程中遭遇許多困難；但為了完成此職責，A 個管 在其能力所及的範圍內，仍憑藉其包括對於訪視時間的選擇等工作知識，嘗試增 加對於服務提供情形的了解，以期能維護個案的服務權益。