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醫療服務之支付標準外，並訂定醫療費用之申報與支付規範，包括申報格式、法 定申報期限、特約醫事服務機構申報醫療費用應檢附之書據及檔案等，以及保險 人受理特約醫事服務機構申報醫療費用資料後，如何支付等相關事宜。前述規範 明定於《全民健康保險法》、《全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法》，
以及《全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法》(以下稱醫療服 務審查辦法)，並明文載於特約醫事服務機構與保險人合約中。
全民健保給付之內容，涉及被保險人的權利甚鉅，且與被保險人繳納之保 險費之具有一定的關聯性，大法官於釋字第524號解釋已明白揭櫫應該有法律保 留原則的適用，應以法律和具體明確授權的命令做為依據。針對釋字第524號解 釋，二代健保修法後刪除「其他經主管機關公告不給付之診療服務或藥物」作為 保險之不給付項目。在現行《健保法》架構下，除依第40條第1項所定之醫療服 務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準，用來正面規範給付項目外，
所有不給付之項目均由《健保法》第51條以負面表列方式明文列舉，目的是解決 過去保險人透過規範保險醫事服務機構的方式，間接達到規範保險關係之目的的 法制架構。然而實際醫療的複雜性遠高於現行法規範所能呈現，何種項目是應得 之給付，何種項目是不給付或差額給付的服務，被保險人其實難以理解，大多需 要依賴特約醫事服務機構來解釋。
第五節 全民健保制度下無效醫療的產生 第一項 無效醫療的定義
面對醫療技術的進步，病人或其代理人越來越相信現代醫學能帶來奇蹟，有 起死回生的能力，要求醫師盡一切努力救治，醫師也順應病人的要求，認為自身 有用盡所有可能手段或技術的義務來治療。近30 年來，病人自主權高漲、高科 技醫療技術遭到濫用之風險、社會及醫療專業對醫學之迷思、老年化社會來臨衝
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擊等現象，開始產生對「無效醫療」(medical futility)概念之論辯101。早在1993 年發表的一項研究中即顯示，過度醫療及違反道德良心的醫療行為，在健康照護 專業人員間非常普遍；然而，即使醫護人員意識到他們所提供的治療不適當，卻 很難停止，特別是病人或家屬要求繼續提供這樣的治療時102。
生命倫理學家 Schneiderman 教授等人首先針對無效醫療提出了量化與質性 面向的無效醫療定義，只要符合一個面向的定義，就可以認為是無效醫療；無效 醫療量化的定義指岀：當醫師基於個人經驗、同儕經驗或根據已發表的實證資料，
認定在過去一百個案例中都沒有成功的治療，醫師應視這樣的治療為無效醫 療 103；而就質性的定義來說，無效醫療是當一個治療只是使永久喪失意識的病 人繼續存活，或者只能以醫院的科技設備來維持病人的生命跡象，無法讓病人回 復健康出院時，表示醫學的目的已無法達成，這樣的治療應該被視為無效104。 除了量化及質化的無效醫療定義，亦有學者提出其他定義或標準，如「嚴格 定義的無效醫療」及「寬鬆定義的無效醫療」。這個定義認為凡是缺乏病生理學 依據的治療、即便窮盡治療病人仍然心跳停止以及在該名病人身上已經失敗過的 醫療行為，這三種情形屬於絕對的無效醫療，醫師可以為醫療決定該醫療行為屬 無效而不予或撤除。若不屬於嚴格無效醫療定義，但在有價值的治療目標無法被 達成、治療成功的機率極低、病人存活之生活品質無法被接受、所預期得到的利 益不值得將損耗的資源這四種情形，即屬寬鬆無效醫療，此時醫師須與病人或代 理人溝通，將病人或代理人對於治療目標、生活品質、成功率、治療負擔等看法 與價值觀納入考量，始能認定一項治療是否為無效醫療105。
101 Schneiderman L.J, et al., Medical Futility: Its Meaning and Ethical Implications, 112ANN.
INTERN. MED.949, 949-954(1990).
102 Solomon M.Z. et al., Decisions Near the End of Life: Professional Views on Life-Sustaining Treatments, 83AM. J. PUBIC. HEALTH14, 14-23 (1993).
103 Schneiderman L.J, et al., supra note 101, at 949-950.
104 LAWRENCE J. SCHNEIDERMAN & NANCY S. JECKER, WRONG MEDICINE: DOCTORS, PATIENTS, AND FUTILE TREATMENT 18-19 (2011).
105 BERNARD Lo, Resolving Ethical Dilemmas: A Guide for Clinicians 70-72 (2009).
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無效醫療的認定，仍存在三大主要爭議，而沒有一致認可的答案：(1)涉及 個人價值觀及資源分配等問題，需由醫師、病患或其代理人充分溝通來達成共識。
(2)生活品質測量上頗為主觀且認定範圍甚廣，且受諸多因素影響。(3)治療成功 的機率屬於醫師的專業判斷範圍，但醫療存在不確定性，醫師對於成功率多寡與 是否無效，並無絕對共識。由此可知，無效醫療的問題沒有絕對的答案，也難用 法規去定義何種醫療行為屬於無效醫療106。
第二項 我國無效醫療的成因
我國法律條文明文出現「無效醫療」之始，是於 2011 年修正通過之全民健 康保險法第72 條：「為減少無效醫療等不當耗用保險醫療資源之情形，保險人 每年度應擬訂抑制資源不當耗用之改善方案，提健保會討論後，報主管機關核 定。」，該條文目的是欲回應的問題與健保詐欺濫用、健保財務改革、健保永續 經營有關，所以本條文隱含了「無效醫療」是不當耗用保險資源之立場，卻未對 無效醫療之定義與內涵提供任何指引，反而直接交由健保署決定何為無效醫 療107。
我國無效醫療的產生的可能原因，可以由幾個面向來觀察：
一、醫療層面
相較於把死亡視為自然中生死循環的一部分，現代醫學將死亡視為一個需要 征服的敵人，因此將死亡從生物學的自然現象，轉化為醫學的失敗；醫師們嘗試 用各種新科技來治療病患；在醫療科技達到極限時，選擇使用所謂的的「無效醫 療」來維持最簡單的生命功能來掩蓋醫師的無能為力，也以此回應對病人的承諾，
並利用這樣的方式來說服其他人已經盡了全力 108；另一方面，病患及家屬的消
106 徐明儀、江蓮瑩，無效醫療議題之探討，護理雜誌，61 卷 1 期，頁 99-103，2014 年 2 月。
107 林欣柔，病人決定？醫師決定？健保決定？—論無效醫療之成因、定義及倫理意涵，中研院 法學期刊，24 期，頁 199-201，2019 年 3 月。
108 同前註，頁 208-210。
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決策過程112。生命倫理四原則(Principles of bioethics)是由 Tom L. Beauchamp 與 James F. Childress 二位教授於 1979 年共同提出113。此理論被推廣至世界各地，110 Studdert D.M., et al., Defensive Medicine among High-Risk Specialist Physicians in a Volatile Malpractice Environment, 293(21) JAMA2609, 2613-2617 (2005).
111 楊秀儀，救到死為止？從國際間安樂死爭議之發展評析台灣「安寧緩和醫療條例」，臺大法 學論叢，33 卷 3 期，頁 21-23，2004 年 5 月。
112 曾育裕，醫護法規，頁 271，2010 年 9 月，5 版。
113 TOM L. BEAUCHAMP, JAMES F. CHILDRESS, PRINCIPLES OF BIOMEDICAL ETHICS 94-148 (2008).
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為 現 代 醫 學 倫 理 指 引 。 生 命 倫 理 四 原 則 主 要 為 尊 重 自 主 原 則(Respect for autonomy)、不傷害原則(Non-maleficence)、行善原則(Beneficence)與正義原則 (Justice)，其內涵分述如下114：
(一) 尊重自主原則
尊重自主是尊重一個有自主能力的個體所做出的選擇，承認該個體擁有基於 個人價值信念而持有之看法、做出之決定並採取行動的權利。有能力作決定的病 人應當享有權利選擇、決定他所偏好的醫療照護方式，醫師則有相對之義務應當 尊重病人的決定，對於缺乏自主能力的病人則應當為其提供保障。在醫療照顧的 範疇內，尊重自主原則又可進一步特定化並導出下列道德規則115：
1. 誠實原則(Truthfulness)116：不隱瞞病人病情及診斷，如此病患才能根據被告知 的訊息做出決定，故又稱為病情告知原則。
2. 保密原則(Confidentiality)117：醫療專業人事有保護病人隱私、對病人所告知事 項具有保密的義務。
3. 知情同意原則(Informed consent)118：應當告知病人足夠的訊息，並於獲得病人 的同意後方可對病患進行醫療處置。
(二) 不傷害原則
係指醫師應維持本身具有勝任之臨床知識及技術，謹慎地執業以達到「適當 的照顧標準(standard of due care)」，並避免讓病人承擔任何不當、受傷害的風險，
強調專業上的態度及具有道德操守以履行此原則 119；在適用上為一「相對的」
倫理原則，醫師經過「利害權衡」後所做的醫療行為，其「結果」不會造成病人 傷害。
114 王志嘉，醫師、病人誰說的算？病人自主刑法基礎理論，頁 19-26，2014 年 9 月。
115 同前註，頁 21-26。
116 誠實原則已規範於醫療相關法規中，包括《醫療法》第 81 條及《醫師法》第 12 條之 1。
117 《醫療法》第 10 條所稱之醫事人員，其相關法規皆針對保密原則訂有規定：醫師部分及醫療 機構分別規範於《醫師法》第23 條及《醫療法》第 72 條。
118 知情同意原則規範於《醫療法》第 63 條、第 64 條及第 79 條。
119 蔡甫昌，生命倫理四原則方法，醫學教育，4 卷 2 期，頁 140-154，2000 年 6 月。
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(三) 行善原則
行善指履行仁慈或善良的德行，關心並致力於提升他人的福祉。在醫病關係 之間，是醫療專業人士所負的初確義務，強調醫療人員有責任執行對病人有益的 醫療行為，並避免病人受到不必要的藥物治療、檢驗及手術等，對病人無效之醫 療處置，醫師並無義務提供。
(四) 正義原則
正義是對人公平、正當及適切的處置，在面臨相抗衡的主張或訴求時，必須 以公平的基礎來執行裁量。應用到醫療照護倫理時涉及三個層次：公平地分配不 足的資源(分配性之正義)、尊重人的權利(權利正義)及尊重道德允許的法律(法律 正義)。正義原則考量的是醫療資源合理、有效的分配，讓每個人都能得到最好 的照顧；當醫師面臨醫療極限時，如無止盡地實施無效醫療，不但會傷害病人與 家屬，在醫療資源有限的情形下，很可能使得其他生命失去被救治的機會。
無效醫療之所以產生爭議，在於病人無法自主表達意願，也沒有親屬或代理 人可代為決定，或者是親屬堅持要求醫師盡一切手段救治病人，若醫師拒絕則擔 心違反急救義務。然而從生命倫理四原則中可以發現，若病人已無能力表達意願
無效醫療之所以產生爭議，在於病人無法自主表達意願，也沒有親屬或代理 人可代為決定，或者是親屬堅持要求醫師盡一切手段救治病人，若醫師拒絕則擔 心違反急救義務。然而從生命倫理四原則中可以發現，若病人已無能力表達意願