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情惡化」、「病患沒有得到好的照顧」、「為了探視病患或照顧病患經常感到疲 累」以及「與親友、社會互動減少」等151。
就健保資源的負擔來分析，長期呼吸器重大傷病卡由1998年6,111人至2018 年底增為11388人，成長約1.9倍。人口老化的問題更加重了健保資源的耗用，我 國呼吸器依賴患者的特徵為高齡並合併多重慢性病症，隨著人口老化的擴大，呼 吸器依賴患者人數勢必持續上升，將對健保資源利用產生不小的耗用及衝擊。
第二節 全民健保呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式試辦計畫 第一項 推行試辦計畫的原因
全民健保開辦之初幾年，全國急性照護醫院的加護中心都因呼吸器依賴病患 滯留，使得加護中心床位週轉不易，急性病患面臨無呼吸器及加護病房使用的狀 況，造成許多臨床上的困擾152。行政院衛生署於1998年提出「改善醫院急診重症 醫療計畫」，公布急性呼吸治療病床及呼吸照護病床的設置標準，並於1999年中 央健保局與台灣胸腔暨重症加護醫學會合作，共同規劃研訂呼吸器依賴患者之照 護模式及支付方式。
計畫的目的，除了紓解呼吸器依賴病患滯留的問題，也發現了全民健保開辦 之後採論量計酬支付制度所衍生的醫療資源利用不當的現象，研擬從支付制度著 手改革，由論量計酬改為論日、論人計酬等前瞻性支付制度，因此藉由呼吸器依 賴病患為對象，導入管理式照護模式，藉由設立亞急性呼吸照護病房、慢性呼吸 照護病房及居家照護模式，藉由分級醫療降低呼吸器依賴病患占用加護病房或急 性病房之情況，促使醫療資源合理使用。另外不同階段採用不同的支付方式，包 括論日計酬及論人計酬，評估對於醫療照護品質及成效之影響，最終於民國89
151 江玲玲、吳清平、王儷穎、吳英黛，同註147，頁40-47。
152 吳清平、楊式興，同註 11，頁 1-8。
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年推動「全民健保呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式」試辦計畫153，也 建立了我國獨創的呼吸器依賴患者四級照護系統，也希望作為全民健保導入新式 支付制度的參考。
第二項 試辦計畫的內容概要
我國於 2000 年 7 月正式施行試辦計畫，依據照護日數或呼吸器使用天數的 不同，而設有階段性目標，並將病患依此原則下轉至次階段機構照護。此照護模 式共分為四個階段，第一階段為急性加護病房(intensive care unit，ICU)，照護日 數上限為 21 天(或呼吸器使用天數≦ 21 天)；第二階段為亞急性呼吸照護病房 (respiratory care center，RCC)，照護日數上限為 42 天(或呼吸器使用天數≦63 天)；
第三階段為慢性呼吸照護病房(respiratory care ward，RCW) ；及第四階段的居家 照護(home care，HC)。
表1 呼吸器使用患者之臨床分類154
153 參見全民健保署「全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式」計畫，第十次 修訂版本，2016 年 4 月。https://www.nhi.gov.tw/Resource/webdata/13988_1_1050002331-1.pdf.
154 行政院衛生署全民健康保險爭議審議委員會，長期呼吸器使用之探討：以健保醫療爭議案件 為例，醫療爭議審議報導系列8，頁 123，2004 年 01 月。
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圖3 呼吸器依賴患者整合性照護流程圖155
試辦方案將所有呼吸器依賴患者全面納管，在加護病房階段照謢日數≦21日 是採用論量計酬方式給付，21天後除符合延長加護病房照護之狀況者外，皆應下 轉亞急性呼吸照護病房，如未依規定下轉則會有核扣機制。於亞急性呼吸照護病 房階段，照護日數最長為42天，採論日計酬方式，第1-21天於醫學中心給付10140 點，區域醫院給付9200點；第22-42天於醫學中心給付7610點，區域醫院給付6910 點，此階段以積極訓練脫離呼吸器為目標，若病患病況不適合脫離呼吸器的情形，
則不應轉入，當42天病患仍未脫離呼吸器，則需下轉至慢性呼吸照護病房；在慢
155 參見全民健保署「全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式」計畫，第十次 修訂版本，105 年 4 月 1 日。
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性呼吸照護病房階段採論日計酬方式，第1-90天每人每日給付4349點；第91天以 後則為每人每日給付3589點，本階段的目標在於嘗試脫離呼吸器或銜接後續居家 照顧階段。在第四階段居家照護階段，主要以狀況穩定但無法脫離呼吸器的患者，
採論日計酬方式給付每日900點，費用包含居家照護小組各類人員訪視費、治療 處置費、治療材料費、設備供應費及設備維修費用。
為了維護病患的照護品質，試辦計畫中規定的各項品質監控指標，包括結構 指標、過程指標以及結果指標等項目，列為評鑑時的考核標準；長期呼吸器依賴 患者整合性照護計畫的政策與評鑑標準皆可能會影響醫院對於長期呼吸器依賴 患者的轉院路徑與人數多寡，試辦計畫多年來使得醫療機構之間形成一個複雜的 網絡156。
第三項 試辦計畫對醫療生態的影響
實施呼吸器依賴患者整合性照護試辦計畫，的確達成疏解呼吸器依賴患者滯 留加護病房的問題，但受醫療科技進步與健保給付誘因影響，呼吸器依賴患者之 死亡率逐年下降，呼吸器使用天數逐漸延長，致使健保資源移轉到呼吸照護的比 例提高。
試辦計畫開辦初期，由於下轉的慢性呼吸照護病房不足，因此政策鼓勵中小 型醫院承接慢性呼吸照護病的業務，許多業績不佳的地區醫院，關閉空置已久的 急性病床，轉而接收大醫院下轉的呼吸器依賴病人157，如此對於原有的醫院分級 體制，不同等級醫院有不同的醫療責任的設計，也有一定的衝擊。且慢性呼吸照 護病房的病床數與長期使用呼吸器重大傷病有效卡數成長快速增加，高於實施試 辦計畫前之預估成長數與台灣老年人口成長比率，且其長期呼吸器依賴之疾病盛 行率也遠較於過往與歐美諸國為高，顯然市場上有不正常的需求誘發現象。
156 儀子安，台灣長期呼吸器依賴制度對醫院間社交網絡的影響與發展，臺北醫學大學醫務管理 學研究所學位論文，頁42-63，2016 年。
157 吳清平、楊式興，同註 11，頁 1-8。
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試辦計畫的目的也希望呼吸器依賴病人若無法脫離呼吸器，最終導引至第四 階段的居家照護，但是病人回家照顧的前提必須是病況穩定，且家人能提供適當 且持續24小時不間斷的照顧才可行；對於病情嚴重合併多重器官衰竭者，或呼吸 器使用需要高壓力通氣模式得以維持足夠呼吸道氣道壓力者，就不適合居家照顧，
從家屬的角度而言，則因人力或經濟問題考量，照護成本其實並沒有減低，反而 可能有2-3倍的增加158，社區救援系統不完備，遇到病人病情突然變壞，無人可 諮詢或立即到家中幫忙，家屬心理負荷增加，病人因同一病情短期內再度入院相 當常見159，根據台灣本土就顯示，居家照護的花費遠高於呼吸照護病房，如此的 花費，自然讓許多家屬視為畏途；另一方面，因呼吸器依賴病患屬於重大傷病，
其部分負擔可以減免，而住呼吸照護病房家屬的自負額又遠低於一般安養中心之 費用，由此經濟誘因，誘使家屬同意醫療院所不積極訓練病患脫離呼吸器，將需 長期臥床安養病患轉換為呼吸器依賴之病患，除了符合健保重大傷病資格，可以 讓醫院藉此申報健保給付，家屬經濟負擔亦可較減輕，同時病患在醫院留滯，對 家屬心理層面而言也較有安全感160，促使我國呼吸器依賴患者的人數與呼吸照護 病房的床位數呈現不正常的成長。
158 黃卓禕、李世代、張宏哲、江玲玲、李俊年，居家呼吸器依賴病患與主要照顧者負荷之初探，
呼吸治療，7 卷 1 期，頁 6-10，2008 年 1 月。
159 陳慧秦、鄭文輝、林孟志，同註 149，頁 6-11。
160 陶啟偉，全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護試辦計劃實施成效與對臺灣醫療市場影響 之研究，國立臺灣大學國際企業學研究所碩士論文，頁37-42，2004 年。
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圖4 我國歷年呼吸照護病床數變化161
第四項 試辦計畫誘發無效醫療問題
針對呼吸器依賴患者整合性照護試辦計畫造成無效醫療問題，在實施 10 年 之後問題漸漸浮現，2012 年由黃煌雄監察委員成立「全民健保總體檢」調查小 組調查全民健保包括無效醫療等整體性問題，其中呼吸器依賴患者為調查中備受 關注的焦點；同年11 月康健雜誌報導專題「當生命只剩呼吸」，讓社會大眾更 了解呼吸器依賴病患無效醫療對於家屬、病人、醫師及社會如何造成衝擊，至此 全民健保無效醫療問題更廣為討論及關注。
根據監察院調查報告指出，2009 年全台 2 萬 1 千多名呼吸器依賴病人共花 費242.9 億元，呼吸器依賴患者人數占全民健保保險對象總人數之 0.05%，卻使 用健保醫療費用4.76％，呼吸器依賴患者的醫療支出需要44人的健保保費支應，
在試辦計畫推行的10 年間，呼吸照護病房床位增加了 4 倍，呼吸器依賴病患數
161依據參閱全民健康保險署健保統計資料繪製
https://www.nhi.gov.tw/Content_List.aspx?n=E40E7ABF46C52873&topn=23C660CAACAA159D。
(最後瀏覽日期：2020 年 6 月 20 日)
加護病床
呼吸照護病房
呼吸照護中心
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目上升為2.4 倍，而在這些病患當中，近 7 成是 70 歲以上的長者，更有近 4 成 是年逾 80 歲以上的老人，而呼吸器依賴病患中 7-8 成以上的患者意識不清，每 位呼吸依賴病者平均每年花費健保73.7 萬元 162。
試辦計畫的特色是藉由四階段的照護模式，解決加護病房床位滯留的問題，
提升加護病房的利用效率提高，然而試辦計劃實施後，增加了呼吸照護中心與呼 吸照護病房的需求，而設置呼吸照護病房所需的照護人力和設備成本較急性病房
提升加護病房的利用效率提高，然而試辦計劃實施後，增加了呼吸照護中心與呼 吸照護病房的需求，而設置呼吸照護病房所需的照護人力和設備成本較急性病房