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第壹章 緒論
第一節 研究動機
全民健康保險(以下簡稱全民健保)為我國最大規模的社會保險，截至 2020 年4 月之統計，其涵蓋的保險對象人數達到 23,953,000 人，已達全民納保的程度1， 全民健保制度對於我國醫療資源分配和醫療市場運作具有主導性的力量。全民健 保的施行，提供國民適當的醫療保健照護，避免個人或家庭因病致貧，或因貧致 病而陷入惡性循環。透過保險機構的管理與議價能力，由醫療院所提供民眾醫療 服務，達到社會互助與危險分擔的效果，開辦至今已25 年，完成了許多令人驚 豔的成果，如全民納保、高滿意度、保障範圍廣泛、就醫方便、保費低廉及行政 成本低等2。
由行政院經濟建設委員會於 90 年代初期提出的「全民健康保險制度規劃報 告」可知，全民健保的設計是希望能夠達成三個理想政策目標3，即提供全體國 民適當的醫療服務，有效利用醫療資源，並控制醫療費用於合理範圍內。全民健 保開辦之初，為了增進醫療服務的可近性與方便性，支付制度採「論服務量計酬」
的方式，藉由創造財務誘因讓醫療院所多提供服務，然此制度無法誘導節約，使 全民健保在開辦3 年後，就遭遇財務短絀的窘境。自 1998 年起，陸續導入「總 額預算支付制度」等財務方案來抑制醫療支出的急速成長4，然在論量計酬的支 付誘因之下，支付價格凍結或壓低，醫療院所僅能藉以量制價來提高收入，造成 所謂三多問題(門診、用藥、檢查多)，進一步使醫護人員工作量高、工時長、壓
1 參見衛生福利部中央健康保險署全球資訊網，資訊公開網址：
https://www.nhi.gov.tw/Content_List.aspx?n=D529CAC4D8F8E77B&topn=23C660CAACAA159D (最後瀏覽日期：2020 年 6 月 21 日)
2 行政院衛生署編，臺灣地區公共衛生發展史 民國 85-100 年(第七冊)，頁 650- 655，2013 年 4 月。
3 行政院經濟建設委員會全民健康保險研究計畫專案小組，全民健康保險制度規劃報告，頁 1-8，
1990 年 6 月。
4 行政院衛生署編，同註 2，頁 409-414。
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率及利用率，但也創造出坊間慢性呼吸照護病房林立、中小型醫療院所轉型成呼 吸器長期照護機構的現象，導致慢性醫療支出膨脹，特別是其中收治病人70-80%
為意識不清的狀態11，根據健保署的統計資料，呼吸器使用的病人占保險對象總 人數之0.04%至 0.05%，核付醫療費用約占當年度健保支出之 4.7%12，每位患者 平均耗用的健保資源為全國每人平均的 29.2 倍，長期使用呼吸器者已占全民健 保重大傷病醫療費用總點數的第三名，僅次於癌症與洗腎 13。康健雜誌於 2010 年 10 月專題報導「呼吸器依賴－當生命只剩呼吸」14，具體點出試辦計畫執行 10 年後，造就我國成為呼吸器依賴病人的比例「世界第一」的情況，因健保的 給付刺激呼吸器使用及需求，造成所謂的三大亂象15，持續耗用健保資源。
二代健保施行後，健保署針對「抑制資源不當耗用之改善方案」管理內容提 出幾項策略及方法。在病人端推廣合理就醫行為及正確用藥，提升民眾自我照護 知能，並積極推動安寧療護觀念，解決無效醫療耗用的問題；在醫療端則是推動 有助於提升醫療照護效率及品質之支付制度，抑制過去因論量計酬產生提供過多 醫療照護之誘因。支付制度的改革及提升民眾知能，是目前全民健保改革進行的 兩大方向。
在支付制度的改革部分，由於全民健保之支付制度係採第三者付費機制，保 險對象至醫療院所就醫花費的醫療費用，由保險人根據支付基準付費給醫療院所。
支付制度提供醫療院所、醫事人員經濟誘因，不僅直接影響其收入及醫療服務資 源分配，對醫療費用控管、醫療服務數量、效率與醫療品質都有很大影響，甚至 影響保險人行政體系與作業的複雜性。《健保法》第42 條第 1 項規定「醫療服 務給付項目及支付標準之訂定，應以相對點數反應各項服務成本及以同病、同品
11 吳清平、楊式興，台灣呼吸器長期使用概況，醫療爭議審議報導，系列 51，頁 1-8，2012 年 11 月。
12 黃煌雄、沈美真、劉興善，全民健保總體檢，頁 515-521，2011 年 1 月。
13 衛生福利部中央健康保險署，結穗跨步－全民健康保險十八紀實，頁 185，2013 年 12 月。
14 張曉卉，呼吸器依賴－當生命只剩呼吸，康健雜誌，第 144 期，頁 88-100，2010 年 10 月。
15 三大亂象：(1)不需用的病人被插管接上呼吸器，(2)醫材商接呼吸照護病房的外包生意，安養 院兼營呼吸照護病房，(3)呼吸照護病房評鑑不公開，家屬無法得知照護品質。
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質同酬為原則，並得以論量、論病例、論品質、論人或論日等方式訂定之。」，
即是明確指出支付基準的訂定原則16，目前全民健保採用多元支付模式並行方式 給付，雖然對醫療支出能達到一定的抑制效果，但對於實現同病、同品質同酬的 原則，仍存在不易全面達成的瓶頸。
在提升民眾知能的部分，推展「以病人為中心」的照護模式為政策的方向，
其實質內涵為「在健康照護體制中不論在何種情況下，病人皆可感受到其透明化、
個人化、獲得認可、尊重、尊敬與選擇的權利。」，醫療人員需要提供病人疾病 資訊、所有可行的治療方案，並幫助病人提出自己在意的考量及期待，縮減雙方 對疾病與醫療認知的落差，在全民健保的架構下，更要讓病人清楚健保實際的給 付項目、方式與限制，進而決定最佳的醫療方案。
二代健保修法後雖然已經就無效醫療的問題提出解決的策略，但是仍無法有 效減少無效醫療的產生，讓無效醫療持續大量消耗健保資源，也讓病人在極低的 健康程度持續存活，除了本身受苦，也增加我國社會經濟的負擔。本文將通盤分 析全民健保無效醫療形成的原因，首先將釐清全民健保對生存權及健康權的保護 界線在哪裡？我國對這個問題的價值判斷取捨應該為何？
第二個部分要討論的問題是目前針對無效醫療的改革措施，朝向健保支付制 度的調整及提升民眾知能的方向進行，然而我國醫療各層面都受到全民健保給付 的相關規定約束，醫療決策也受健保是否有給付所影響，病人在就醫時，對於所 接受的醫療之目的及效益常處於一知半解的狀態，需要依靠醫師解說並提供資訊，
然而目前全民健保的給付皆以健保署單方面公布的支付標準為依據，病人無法理 解支付標準的內容，而在論量計酬為主的支付制度下，特約醫事服務機構也傾向 提供較具經濟效益的醫療項目，即使可能是無效醫療的狀況。要以民眾的知能提 升來避免無效醫療，需要一個有效的工具讓全民健保醫療給付相關資訊公開，協 助全民健保「保險人－被保險人－特約醫事機構」的三面關係各方得以遵循，並
16 李玉春、黃昱瞳、黃光華、葉玲玲、陳珮青，全民健保支付制度改革之回顧與展望，台灣醫 學，18 卷 1 期，頁 53，2014 年 1 月。
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藉此引導避免無效醫療的產生，然而我國目前仍缺乏這樣的機制。本文將借鏡英 國的國家健康服務運作的經驗，由獨立的英國國家健康與照顧卓越研究院(The National Institute for Health and Care Excellence，NICE)組織訂定相關的醫療指引，
讓醫療人員與病人易於理解並遵守醫療給付的規定，並藉此協助醫療資源分配機 制，更進一步避免無效醫療的產生。NICE 制定醫療指引的程序與方法究竟為何？
如何運用在全民健保制度上，建構符合我國健保制度的醫療指引，將是本文要探 究的重點。
本文最後將以目前我國相關法規範與政策的發展，結合醫療指引的應用，提 供我國解決無效醫療的建議。