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等範疇，健保法之相關規範雖已經過多次修正，但仍以效率與損益平衡為首要考 量，近年來雖有《安寧緩和醫療條例》及《病人自主權利法》在增進民眾知的權 利以及程序保障的加強，但對於理想的醫療人權之維護與保障仍顯不足，使得制 度上仍有瑕疵，在面臨無效醫療的議題時，相關規範與制度如何修正以符合醫療 人權之精神，除了能解決三面關係的失衡與醫療資源的耗損，也關係到全民健保 的永續經營。
第三節 全民健保給付之法律關係結構
現行的全民健保制度，主要是由健保法及其施行細則，以無數的子法79所架 構，其法律關係遠較一般商業醫療保險複雜，其承辦單位採用強制公辦的一元保 險人方式，與具備市場競爭特色的其他保險亦不相同。做為醫療保障制度一環的 全民健保，在保險制度的選擇上，為減少保險對象程序上之繁瑣，並減輕行政上 之負擔，捨棄現金給付方式，而採提供醫療服務的實物給付方式來執行，而實物 給付亦不由保險人自行提供，委由第三者的特約醫事服務機構來提供醫療給付，
使全民健保的法律關係非常龐雜，其中的法律關係值得詳細探究。
在全民健保三面關係中，主體分別為中央健康保險署(保險人)、保險對象(包 括被保險人及其眷屬)以及特約醫事服務機構。而中央健保局與保險對象間存有 保險基礎關係，而保險對象與特約醫事機構間存有醫療關係，健保署與特約醫事 服務機構間則是存在特約關係80，簡單以下圖表示：
79 這些子法包括：全民健康保險投保金額分級表、全民健康保險紓困基金申貸辦法、全民健康 保險自墊醫療費用核退辦法(以上保險關係)、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、
全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準、全民健康保險藥物給付項目及支付標準、全民健 康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險特約醫事服務機構合約(以上特約關係)、
全民健康保險醫療辦法(以上醫療服務關係)、全民健康保險爭議事項審議辦法(救濟辦法)等數 十種。
80 蔡維音，全民健保行政之法律關係，成大法學，4 期，頁 7，2002 年 12 月。
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圖2 全民健保三面關係及法律定性
第一項 保險人與被保險人－公法上的債之關係
全民健保被保險人與保險人之間的關係：被保險人負有向保險人繳納保險費 之法律義務，而保險人於被保險人發生保險事故時，負有向被保險人提供保險給 付之法律義務，是採取實物醫療服務為給付內容；依據健保法的規定，我國係以
「衛生福利部中央健康保險署」為保險人，辦理保險業務，於保險對象81在保險 有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，依《健保法》第40條以下規定給予被 保險人保險給付。
關於健保署與被保險人間之保險關係，早期認為保險關係係因公法上之保險 契約(行政契約)82而發生。爾後由蔡維音教授提出「公法上法定債之關係說」83，
81 見《健保法》第 2 條第 1 款，被保險人及其眷屬合稱為保險對象。
82 施文森大法官於對釋字第472號解釋所提出之部分不同意見書中，就直截了當地宣稱：「社會 保險之被保險人與推行社會保險之國家間，係處於公法契約關係」。
83 蔡維音，全民健保之法律關係剖析(上)－對中央健保局、特約醫事機關以及被保險人之間的多 角關係之分析，月旦法學雜誌，48 期，頁 67-78，1999 年 4 月。
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主張法定要件該當時，即發生保險關係，保險人(健保署)與被保險人間，並無契 約存在。後來雖有「行政處分說」之提出，將社會保險法律關係與稅捐法律關係 類比，主張人民加入全民健康保險之義務類似納稅人報稅之協力義務至於繳納保 險費或納稅之公法上金錢義務，則有待保險人確認核定被保險人之投保資格、投 保身分、投保金額等具體內容以後才發生，亦即認為保險關係仍須有確認核定之 處分才發生84。惟社會法學界則多主張「公法上法定債之關係說」。
全民健保被保險人的加保、申報、繳費及保險人提供給付的條件和水準等雙 方之權利義務，均是全民健保法強制課予，雙方沒有私法自治作用的空間存在，
加上當事人沒有退出保險關係的可能，因此保險關係乃是基於法定事實而自動發 生。《健保法》第14 條規定：「保險效力之開始，自合於第八條及第九條所定 資格之日起算。保險效力之終止，自發生前條所定情事之日起算。」，即時被保 險人逾時繳納保險費，保險人也僅能訴請被保險人支付積欠的保險費及滯納金85， 另一方面，無論就保險關係內容的形成及變更，被保險人完全無基於合意協商的 地位，因此，全民健保之保險關係，是直接依據法律所產生的公法上債之關係86。
第二項 保險人與特約醫事服務機構－行政契約與行政處分
為了提供保險對象醫療服務，控制全民健保所核付的醫療服務之成本及品質，
保險人與醫事服務機構間，訂定特約關係，以達成提供醫療服務之保險給付。特 約或指定的保險醫事服務機構，有依照全民健保醫療費用支付標準、藥價基準及
84 雷文玫，全民健保保險人與被保險對象間法律關係之研究，中原財經法學，6 期，頁 48-65，
2001 年 7 月。
85 見司法院釋字第 472 號解釋：「同法第三十條有關加徵滯納金之規定，則係促使投保單位或被 保險人履行其繳納保費義務之必要手段。全民健康保險法上開條文與憲法第二十三條亦無牴觸。
惟對於無力繳納保費者，國家應給予適當之救助，不得逕行拒絕給付，以符憲法推行全民健康 保險，保障老弱殘廢、無力生活人民之旨趣。
86 蔡維音，同註 83，頁 70-71。
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相關規定87，提供保險對象醫療服務的義務。特約關係在學說與實務上引起極大 的注意。依據《健保法》第66條規定，醫事服務機構得申請保險人同意特約為「保 險醫事服務」，與保險人締結行政契約後提供保險對象必須之醫療服務，並接受 保險人進行健保行政管理之法律義務，再向保險人申報醫療費，保險人則依據特 約醫事服務機構之醫療費用申報請求，負有給付醫療費用價金之法律義務，藉由 這一層法律關係，特約醫事服務機構代替保險人執行健保法法定之保險給付義 務。
健保署與特約醫事服務機構間之特約關係在學說與實務上引起極大的注意。
因「全民健康保險特約醫事服務機構特約及管理辦法」授予健保署停止特約之權 限，而引起停止特約行為之定性問題。一開始所爭議，停止特約究竟是行政處分 或私法契約之終止的問題，隨著司法院釋字第533號解釋將特約認定為行政契約，
而告消弭；繼之而生的停止特約為行政處分或行政契約之終止行為的爭議，亦隨 著最高行政法院95年7月份庭長法官聯席會議(二)將停止特約行為認定為行政處 分而結束。僅管特約之性質已由大法官作成權威解釋，學說上亦多支持特約為行 政契約之結論，然而較為可惜的是大法官並未進一步闡明在依法行政原則下，健 保特約與健保行政法令之間應如何區分其規範功能，尤其健保特約內容大量重複 健保法、健保醫療辦法、特約管理辦法之規定，這種大量複製行政法令的情況，
導致保險人對特約醫事服務機構所為之不利益措施，究竟是依據健保法、特約管 理辦法所做成的行政處分，還是依據健保特約說為之履約行為，在實務運作上仍 產生極大困擾88，至今未能有效解決。
第三項 被保險人與特約醫事服務機構
特約醫事服務機關與被保險人間之醫療關係，過去較少受到法學的注意，但
87 詳見《健保法》第 40 條及第 41 條，全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法，以及全民 健康保險醫療服務給付項目及支付標準、全民健康保險藥物給付項目及支付標準等法規。
88 李玉君、吳明孝、張道義、蔡茂寅，全民健康保險，載：社會法，初版，頁 303-306，2015 年1 月。
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地位，如在證件核對、登錄、費用核算、申報等健保署委託代行之行政業務，多 為技術性、支援性質，並完全接受保險人之行政指揮監督，因此不具有名義上的 獨立性，醫事服務機構基於特約關係，以履行輔助人地位處理這些行政事務，也 並非委託行使公權力，若具有行政法上法律效果，學說主張歸屬到保險人本身94， 以行政爭訟方式為救濟途徑。其二就「健保保險給付而言」，本質上仍屬保險人 與保險對象之法律關係，只是由保險人與特約醫事服務機構另以行政契約約定，
有後者向保險對象給付，醫事服務機構在保險給付之提出上，扮演專家參與之角 色，也影響被保險人保險給付請求權之內容，惟最後之核定仍由健保署作成，對 於涉及「健保保險給付」發生爭議，由於保險人均以「醫療服務給付項目及支付 標準」和「藥物給付項目及支付標準」等法規命令拘束特約醫事服務機構，因此 保險對象對於特約醫事服務機構並沒有直接的醫療給付請求權，必須另行締結私 法上的醫療契約，發生爭議時則由保險對象以行政爭訟途徑向保險人主張95。 全民健保三面法律關係經過多位學者討論後目前大致被明確定性，保險人與 被保險人通說上為公法上的債之關係，保險人與特約醫事服務機構則具有行政契 約與行政處分的關係，然而被保險人與特約醫事服務機構之間的法律關係過去較
有後者向保險對象給付，醫事服務機構在保險給付之提出上，扮演專家參與之角 色，也影響被保險人保險給付請求權之內容，惟最後之核定仍由健保署作成，對 於涉及「健保保險給付」發生爭議，由於保險人均以「醫療服務給付項目及支付 標準」和「藥物給付項目及支付標準」等法規命令拘束特約醫事服務機構，因此 保險對象對於特約醫事服務機構並沒有直接的醫療給付請求權，必須另行締結私 法上的醫療契約，發生爭議時則由保險對象以行政爭訟途徑向保險人主張95。 全民健保三面法律關係經過多位學者討論後目前大致被明確定性，保險人與 被保險人通說上為公法上的債之關係，保險人與特約醫事服務機構則具有行政契 約與行政處分的關係，然而被保險人與特約醫事服務機構之間的法律關係過去較