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為說明對象，仍須嘗試讓其能夠明瞭。
五、優先排他的病人同意權
病人自主權利法施行後將是以病人為中心的同意權行使，其他關係人不得干 擾其決定，將改變過去醫療實務上「死的人不會告我，活的人才會」的想法而屈 就家屬的要求或干擾，將來未依照病人之同意才是違反法律規定，臨床醫療人員 的態度須大幅度改變。
病人自主權利法的施行，除了保障病人追求善終的權利之外，其強調對病人 自主的尊重，更進一步形塑告知後同意所應呈現的樣貌，對病人、醫師甚至是司 法機關都將是是極大的挑戰，建立新的醫病溝通模式，將是病人自主權利法施行 後，極為重要的實踐步驟。
第三節 呼吸器依賴病患的醫病共享決策
依據「108 年臺灣病人安全通報系統年報」的統計資料顯示，醫療院所內因
「溝通因素」造成的病人安全相關事件中，有46.4%屬於「醫護團隊與病人或家 屬間溝通不良」引起 412。而衛生福利部公告醫事鑑定案件中，常見醫療糾紛的 原因通常與診斷過程未詳細告知、不滿醫療程序、醫病關係信賴不足、和不滿醫 療品質有關 413。我國在全民健保的制度下民眾使用醫療資源的障礙大幅下降，
近年來消費者意識上升，病人對於自主的要求也日益高漲，醫病溝通不良除了導 致無謂的醫療訴訟，也可能造成健保資源的不當耗用，因此如何在尊重病人自主 決定的原則下，達成良好的醫病溝通，是我國解決無效醫療所面臨的挑戰之一。
412 衛生福利部病人安全資訊網。臺灣病人安全通報系統 2018 年年報。
http://www.patientsafety.mohw.gov.tw/Content/Downloads/List01.aspx?SiteID=1&MmmID=62127 3303702500244. (最後瀏覽日期：2020 年 5 月 6 日)
413 衛生福利部醫事司，醫事鑑定及調處案例彙編集，
http://dep.mohw.gov.tw/DOMA/dl-14140-47b0b6dc-103445e2-be7b-82a642f7a799.html. (最後瀏 覽日期：2020年5月6日)
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第一項 醫病共享決策
醫病共享決策(shared decision making，SDM)最早是在 1982 年於美國提出之 概念，其目的是促進醫病相互尊重與溝通，進而實現以病人為中心照護。醫病共 享決策的過程須符合以下操作型定義：(1)醫師和病人雙方共同參與 (2)醫師提出 各種不同處置之實證資料，病人提出個人喜好和價值觀，彼此交換討論資訊 (3) 醫病溝通討論，共同達成最佳可行之治療選項414。
在醫學臨床實務上，適用醫病共享決策的時機為包含「有多個不同選項，會 導致不同結果」、「沒有明確的對錯答案(決定)」以及「正確的決定必須取決於 病人自己的特定需求和設定的目標」415。綜整醫病共享決策適合與不適合的情境 如表5：
表5 適用醫病共享決策與否的情境416
醫病共享決策本身是以實證醫學為基礎的風險溝通，讓醫病雙方在利益或風 險、好處或壞處及不確定性能夠達到共識，醫師本身應該具備解讀及應用實證知 識的專業素養，但是在決策溝通時能夠明確的將實證知識傳達給病患就比較複雜
414 Charles C., et al., Shared decision-making in the medical encounter: what does it mean? (or it takes at least two to tango), 44(5) SOC SCI MED681, 681-692, (1997).
415 Hoffmann T.C., et al.,The Connection between Evidence-Based Medicine and Shared Decision Making. 312(13) JAMA1295,1295-1296 (2014).
416 吳碧娟、張靜怡、莊舒閔、李于嘉、游育苓、廖熏香，醫病共享決策簡介與推行現況，醫療 品質，11 卷 4 期，頁 4，2017 年 7 月。
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且困難，這時就需要借助一些決策輔助工具(patient decision aid)來與病人溝通並 使其了解。病人要做出一個最好的決定是非常的困難，決策輔助工具把各種選擇 清楚的說明，可能出現的好處與傷害以比較的方式作呈現，讓病人從個人觀點比 較各種方案的喜好，再與醫師共同作出最適合的決定。決策輔助工具可以是單張、
小冊子、影片或網路工具，其與一般衛教只廣泛提供有關診斷、治療的資訊不同，
決策輔助工具具有詳細的內容，足夠提供做決策的參考，同時能引導病人思考並 做出最好的選擇 417。運用決策輔助工具，可以讓病人增加對疾病疾治療的相關 知識、對各種選擇可能發生的好處或傷害有更正確的期待，並在參與決策過程中 感受到被尊重。
為推動民眾參與及改善醫病溝通，並鼓勵醫療人員以實證醫學為基礎，運用 決策溝通輔助工具讓病人瞭解疾病資訊和治療方案，提供病人所有可考量的選擇，
並支持病人做出符合其偏好的醫療決策，衛生福利部於2015 年積極導入「醫病 共享決策」，財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會(以下簡稱「醫策會」)受衛生 福利部及國民健康署委託辦理醫病共享決策相關計畫，進行決策輔助工具研發、
建置醫療決策平台、提供教育訓練及辦理相關推廣活動，並將2016 年訂為醫病 共享決策推廣元年，鼓勵全國醫療機構響應並推動醫病共享決策的概念，於2017 年展開醫病共享決策實踐運動，鼓勵醫療機構將醫病共享決策的概念實際臨床運 用418。
醫策會自 2016 年開始，號召醫療機構響應推行醫病共享決策，鼓勵醫療機 構挑選國內重點推動之22 項主題，及符合醫病共享決策之醫療情境，規劃導入 醫病共享決策模式，藉由辦理多元化宣導活動如提供數位學習課程、拍攝民眾醫 病共享決策宣導影片及製做宣傳海報等方式推廣醫病共享決策；醫策會也到各醫 院實地進行輔導，提供相關訓練課程，並給予發展決策輔助工具之建議及收集各
417 王英偉，醫病共享決策決策輔助工具與臨床運用，醫療品質，10 卷 4 期，頁 15-24，2016 年 7 月。
418 參見衛生福利部醫病共享決策平台，https://sdm.patientsafety.mohw.gov.tw/. (最後瀏覽日期：
2020 年 5 月 6 日)
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21273300317401756&MSID=1071036444522033374 (最後瀏覽日期：2020 年 5 月 9 日)421 109-110 年度醫院醫療品質及病人安全工作目標中目標八：鼓勵病人及其家屬參與病人安全
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我國醫病共享決策的成效評估顯示，醫療人員認為借助決策輔助工具能對病 人疾病的問題提供足夠的醫療選項並幫助其理解，促進醫病溝通的順暢。病人方 面則認為使用輔助工具後改善焦慮程度，並獲得重要的醫療知識並因而做好決定 或改變決定，之後更放心接受治療並在過程中感受到獲得尊重 430。然而目前使 用的決策輔助工具的功能僅侷限於醫病關係，並無法與全民健保的支付標準作連 結，我國想以醫病共享決策推動健保資源分配或社會價值選擇的政策，如減少無 效醫療等，需要一個三面關係都能適用的決策輔助工具，醫療指引的制定能夠達 成這個目的。
NICE 在醫療指引製作時，當遇到「偏好敏感的決策點」時，會在醫療指引 指出偏好敏感的決策點的所在位置，藉由臨床指引的協助由臨床醫事人員與病人 討論並做出決策，以尊重病人的自主選擇權。以持續進行性神經肌肉退化的患者 為例，當病人疾病惡化至面臨呼吸衰竭時，病人意識都是清楚能夠理性思考，這 時的醫療選擇包括：(1)使用侵襲性呼吸器，病人需要經口插入呼吸管或接受氣 管切開手術，未來可能會成為呼吸器依賴狀態。(2)使用非侵襲性呼吸器，但是 當疾病持續進展可能不足維持呼吸功能，使用期間可能發生顏面部壓瘡等副作用。
(3)不接受呼吸器使用，並進入安寧緩和療護，但可能很快會面臨死亡。這個偏 好敏感的決策點，牽涉到病人對生命的價值觀、長期照護的需要以及經濟負擔，
醫療指引不適合做硬性的規定，這時可以將醫療指引做成決策輔助工具，在醫病 共享決策中，讓病人清楚認識各種選擇之間的利弊得失，尊重病人自主意願做出 醫療抉擇，並能讓病人預立醫療計畫，如接受呼吸器使用，但當發生如病人自主 權利法規定的五種臨床狀況時，接受撤除呼吸器並進入安寧緩和療護，以避免發 生無效醫療讓病人受苦，並持續耗用健保資源。
「全民健保呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式」試辦計畫規定參與 之特約醫療服務機構應設有個案管理人制度，個案管理人員可由醫師、呼吸治療
430 吳碧娟、張靜怡、莊舒閔、李于嘉、游育苓、廖熏香，同註 416，頁 8-9。
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人員、護理人員或社工人員擔任，負責協調、溝通及個案管理安排事宜，在減少 呼吸器依賴患者的無效醫療問題上，個案管理人員可扮演關鍵的角色，藉由醫療 指引的協助，能引導病人或家屬與醫師進行醫病共享決策，理解病況並做出恰當 的抉擇；適當的病人也能安排預立醫療決定照護諮商，了解其自主意願，並協助 病人在使用呼吸器成為無效醫療時，有機會能夠撤除呼吸器；在全民健保的給付 中，也應設置對個案管理人員減少呼吸器無效醫療的獎勵，提供經濟上的誘因讓 個案管理人員協助減少無效醫療的產生。
第四節 小結
無效醫療一直是醫療實務上難解的困境，在我國醫療幾乎為全民健保所涵蓋 的情形下，要解決無效醫療的問題，需要考量三面關係彼此間的困境，並尋求能 讓三方都能接受的判斷標準與解決途徑。無效醫療牽涉到醫療、倫理、社會與法 律多個層面的問題，想要直觀的以「由健保署加強核刪無效醫療的費用」或是「讓 病人家屬自行負擔無效醫療的使用費用」這樣的做法來解決無效醫療是窒礙難行 的。在二代健保施行後，無效醫療的問題受到重視，被認為是下一階段全民健保 改革的任務之一，在近年來，我國在法規範的修訂，政策上的引導與醫界的積極 投入下，讓解決無效醫療的困境露出了曙光。無效醫療的解決無法一步到位，必 須在疾病的各階段引入適當的介入措施，調和三面關係的衝突，讓無效醫療在三
無效醫療一直是醫療實務上難解的困境，在我國醫療幾乎為全民健保所涵蓋 的情形下，要解決無效醫療的問題，需要考量三面關係彼此間的困境，並尋求能 讓三方都能接受的判斷標準與解決途徑。無效醫療牽涉到醫療、倫理、社會與法 律多個層面的問題，想要直觀的以「由健保署加強核刪無效醫療的費用」或是「讓 病人家屬自行負擔無效醫療的使用費用」這樣的做法來解決無效醫療是窒礙難行 的。在二代健保施行後，無效醫療的問題受到重視，被認為是下一階段全民健保 改革的任務之一，在近年來，我國在法規範的修訂，政策上的引導與醫界的積極 投入下，讓解決無效醫療的困境露出了曙光。無效醫療的解決無法一步到位，必 須在疾病的各階段引入適當的介入措施，調和三面關係的衝突，讓無效醫療在三