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呼吸照護病房的費用，即使病患若脫離呼吸器後，轉入護理之家照顧家屬的花費 更高，而且醫院將病患轉入居家照護後並無任何實質的獎勵機制，反而讓病床空 置收不到費用，因此為了留下病患，許多呼吸照護病房會刻意拖延不讓病患脫離 呼吸器，甚至少部份家屬要求不要讓病患脫離呼吸器，更極端的案例因家屬貪圖 患者每個月的退休俸，寧可讓長輩接上呼吸器長達數年之久的案例 165；試辦計 畫在設計上的缺陷，反而造就我國高比例的呼吸器依賴人口，以及呼吸照護病房 林立的怪象，形成家屬、病人、醫師及社會四輸的情況166。
第三節 呼吸器依賴病患的無效醫療解決措施 第一項 抑制無效醫療問題的解決措施
針對呼吸器依賴病患無效醫療的問題，臺灣研究基金會與臺大公共衛生學院 於2011 年 9 月 4 日召開第二場「第三波健保改革－從三個經典案例談醫療資源 分配正義」針對洗腎、呼吸器治療及葉克膜等三項醫療科技，分析健保給付大幅 增加的成因與現象、問題與對策，並提出「九四共識」給予解決無效醫療問題的 方向，其提出的重點有(1)針對重症病患末期無效醫療，建立評估及照護標準。(2) 對於長期使用呼吸器呈無意識狀態或生理功能極差者，健保免除接受安寧緩和照 護的部分負擔，或由病人家屬選擇自行負擔部分繼續使用維生醫療之費用。(3) 建立以醫療品質為依據之評鑑及支付制度，鼓勵醫院積極尋找呼吸器使用之真正 原因，幫助病人成功脫離呼吸器。
針對提升呼吸器依賴患者照護品質，及早協助患者脫離呼吸器的使用，在試 辦計畫歷年修訂的版本中，陸續加上臨床品質監控指標，包含(1)平均住院日，(2) 平均呼吸器使用日，(3)加護病房回轉率，(4)死亡率，(5)呼吸器脫離成功率，(6) 未脫離呼吸器下轉居家照護比率等，並列入醫院評鑑所需評核的項目，以降低醫
165 參見中央社報導，子女為領校長 18%利息退休俸 ， 「活愈久領愈多」不讓老父拔管，2016 年9 月 5 日，https://www.storm.mg/lifestyle/162450。
166 張曉卉，同註 14，頁 116。
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療院所不當的理由維持病患呼吸器的使用。
健保署透過透過多次支付標準之修訂、病人跨院歸戶進行住院日之管控、
統計各醫院照護品質指標進行管理及專業醫師至醫院病床旁實地審查病人之病 情等措施，自2008 年以來，長期呼吸器依賴患者之醫療費用年成長率由原先每 年約20％之費用成長控制到僅為 1％，較全國總費用成長率 4.25％為低，並將呼 吸器之脫離率由原先全國平均之 31％提高到 45％，死亡率由 56％下降為 45
％167。
我國藉由規範葉克膜使用之禁忌症，透過不予給付的方式，讓無效醫療的狀 況大幅減少，我們是否也能借鏡解決葉克膜無效醫療的的經驗，透過規範呼吸器 使用禁忌症方式來達到減少無效醫療的目的呢？根據試辦計畫內容，呼吸器使用 時機與條件如表：
表2 臨床上呼吸器使用的時機與條件 168
呼吸器的給付目前並未與葉克膜訂定禁忌症的規定，最主要的因素在於疾 病特性，急性呼吸衰竭是許多疾病急性惡化時常見的現象，藉由呼吸器的支持及
167 衛生福利部新聞，健保呼吸器管控策略讓長期呼吸器費用近五年成長趨緩，2013 年 3 月 13 日，https://www.mohw.gov.tw/cp-3210-23628-1.html。
168 節錄自「全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式」計畫附表 9.1 內容。
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良好的照護，許多病人度過這段時期後能獲得恢復，現代醫學的進展，呼吸器的 發明讓過去許多高死亡率的疾病及狀況能夠克服，而葉克膜使用往往病人已經都 有使用呼吸器，且呈現更嚴重的心肺衰竭才會使用，因此訂定禁忌症相對容易；
然而對呼吸器的使用訂定禁忌症，可能讓病人錯失存活的機會，呼吸器的給付於 全民健保實施初期就已給付的項目，若是現在針對呼吸器依賴病患貿然訂定禁忌 症規定而不予給付時，可能讓病患家屬難以承受經濟壓力，更違反全民健保設立 的精神。
呼吸器使用的無效醫療問題除了醫療本身之外，還需要解決經濟、家庭、社 會及倫理的問題，但也因為全民健保的實施降低了呼吸器使用的經濟門檻，讓呼 吸器依賴患者的問題變得更為難解，想藉由限制全民健保給付的方式來達成並不 容易；為回應《健保法》第72條抑制資源不當耗用之改善方案，針對呼吸依賴病 患的無效醫療方面，健保署每年提出改善方案，其策略是積極推動安寧療護，節 約臨終前之不當醫療利用。具體實施方法為(1)新增「緩和醫療家庭諮詢費」給 付項目，促使現行住院重症病危且進入末期狀態之病患、家屬及主治醫療團隊，
給予充分溝通說明。(2)新增「社區安寧照護」給付項目，並自103年1月起實施。
(3)制訂呼吸器依賴患者病患權益手冊與衛教單張，使民眾瞭解對不可治癒之末 期病人，可採減輕或免除其痛苦之緩解性、支持性醫療照護措施。(4)持續評估 安寧療護效益及參採各界建議，作為政策推動及修訂安寧療護支付之參考169。
第二項 安寧緩和條例的施行與維生醫療的「不施行」或「撤除」
產生呼吸器依賴患者無效醫療的原因，常常是家屬決定病人要插管使用呼吸 器時，事情發生得太突然來不及思考，也因親情無法割捨，家屬不願放棄，嘗試 要拼拼看而決定插管急救，然而當進入呼吸器依賴狀態的時候，即使家屬後悔了，
但他們卻不知道怎麼結束這個局面。
169 參見立法院第 8 屆第 7 會期第 12 次會議議案關係文書。
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我國安寧療護理念是從1983年起由民間團體開始推廣，並於2000年公佈實施 安寧緩和醫療條例，目的在於減輕或免除末期病人之生理、心理及靈性痛苦，施 予緩解性、支持性之醫療照護，以增進其生活品質，也讓民眾有在臨終時「拒絕 心肺復甦術(do not rescue，DNR)」的選擇權利。然而，一旦使用上了維生設備，
例如插管及呼吸器使用，便不能要求撤除。
安寧緩和醫療條例於2002年又進一步修法，通過若病患曾親自簽署DNR意 願書者，一旦被插管急救後，如未能恢復意識或脫離呼吸器，經兩位醫師判斷為 末期疾病者，家屬可以要求撤除無效的維生措施，然而臨床上多數病患皆未能於 急救前簽署DNR，以致家屬面對病患插管無法回復時，只能接受呼吸器依賴的 事實。安寧緩和醫療條例一開始僅適用於癌症末期病患，2010年修法適用八大非 癌病患，包括：老年期及初老期器質性精神病態、其他大腦變質、心臟衰竭、慢 性氣道阻塞、肺部其他疾病、慢性肝病及肝硬化、急性腎衰竭及慢性腎衰竭。而 這些疾病到末期時常成為呼吸器依賴患者；2011年再次修法，新增健保卡加註安 寧緩和醫療意願，其效力等同意願書正本之法源依據；另外新增家屬得事後終止 或撤除末期病人之維生醫療機制：最近親屬未能及時於醫師施行維生醫療前，簽 署同意書，原施予末期病人之維生醫療，得經配偶、成人子女、孫子女、父母及 醫療委任代理人一致共同簽署「終止或撤除心肺復甦術同意書」，並經醫院「醫 學倫理委員會」審查通過後，停止或撤除維生醫療等規定。
然而醫院倫理委員會審查程序繁複，開會期也不多，且需召集所有家屬簽署 同意書，繁複的程序造成醫療人員與家屬的困擾，也造成實際能夠順利結束無效 醫療的案例相當有限。因此於2013年再次修法，規定經由二位相關專科醫師診斷 確為末期病人，病人本人無簽署意願書，且意識昏迷或無法清楚表達意願時，由 其最近親屬出具同意書代替之。無最近親屬者，得經安寧緩和醫療照會後，依末 期病人最大利益出具醫囑代替之，同意書或醫囑均不得與末期病人於意識昏迷或 無法清楚表達意願前明示之意思相反等規定，讓末期病人撤除無效醫療的程序得 以簡化且有效率，實現患者善終之權利。
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《安寧緩和醫療條例》第7條第5項規定：「末期病人符合第一項至第四項規 定不施行心肺復甦術或維生醫療之情形時，原施予之心肺復甦術或維生醫療，得 予終止或撤除」，賦予末期病人得以撤除包括呼吸器在內之維生醫療的法源依據；
維生醫療的「不施行」(withhold)與「撤除」(withdraw)為相對的概念170，由醫學 倫理之角度觀察，「不施行」與「撤除」心肺復甦術或維生醫療皆為尊重末期病 人不願仰賴機器維生的醫療意願。因病情變化往往難以事先預測，病人在危急時 暫時先接受心肺復甦術或維生醫療，待病患病情未改善且病情進展至末期階段時，
依病人之意願再撤除心肺復甦術或維生醫療的作法，比一開始就不施行心肺復或 維生醫療的做法，對末期病人生命權更有保障，故而有許多學者皆認為此二者在 意義上並無不同171。
從 2005 年起，每年新使用呼吸器之全體人數緩步成長，至今約維持每年約 17,000 人次，然而從 2013 年安寧緩和醫療條例修法後，只要經過二位專科醫師 確認為末期病人，並經意願人或其最近親屬簽署意願書之後，心肺復甦術或維生 醫療皆能遵照病患的意願不施行或撤除，的確看到每年呼吸器使用超過64 天的 人數由修法前約1 萬人次持續下降到大約 6,500 人次，可以推測在健保署抑制資 源耗用措施及安寧緩和的修法，讓呼吸器依賴的新增病患逐年減少，達到抑制無 效醫療的目的。
170 孫效智，安寧緩和醫療條例中的末期病患與病人自主權，政治與社會哲學評論，41期，頁48-56，
170 孫效智，安寧緩和醫療條例中的末期病患與病人自主權，政治與社會哲學評論，41期，頁48-56，