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般大眾能夠了解NICE 在特定疾病或狀況下提出的建議及照護標準，有學者認為 指引是用於指導臨床實踐、建立國家等級的給付與否的標準，具有準法律 (quasi-law)的性質 234。NICE 作成指引的程序，融入各領域專家觀點及臨床實證 的支持，最重要的是重視病人證據，讓大眾能有參與指引訂定或修改的機會，在 醫療實務運作上，也幫助醫病溝通縮短了認知上的差異。NICE 形成指引的程序，
將是下一節要探討的重點。
第四節 NICE 形成醫療服務指引的評議程序與原則
NICE 自 1999 年成立，其職責是執行醫療科技評估及制定醫療服務指引，兩 者制定時皆需考慮到臨床和經濟上的有效性，20 年來不斷發展及改良，成為 NHS、
臨床工作者及病患三方面所依循的準則。
第一項 NICE 形成醫療服務指引的原則
NICE 醫療服務指引希望能在可用預算範圍內提供民眾健康照護及社會照護 服務，並確保服務內容能滿足高品質、高價值及最佳預後的要求。藉由醫療服務 指引的訂定，讓醫病雙方能夠在平等的地位上協力做出最佳的醫療決策。然而為 了讓NHS 有限的資源獲得最大的效益，NICE 醫療服務指引必須讓資源集中使用 於已被證明有效或具有成本效益的醫療措施，也要確保資源的公平分配。然而在 某些情況下，也必須兼顧特殊族群的權益，以達成健康平等的理想235。
由於一般民眾面臨醫療抉擇時，都希望自己能做出最佳的選擇，並非每個人 都有做出自己選擇的能力，也並非人們可能想要的一切都一定可以得到。NICE
234 「準法律」指「通常不具有法律拘束力，但係透過人們的行為於實踐中確定其效力」的規範。
Mason A., Does the English NHS Have a ‘Health Benefit Basket’? 18EUR. J. HEALTH ECON.18, 20 (2005).
235 特殊族群所指為《2010 平等法, Equality Act 2010》規定保護的對象，包含年齡、身心障礙、
跨性別、民事結合關係、懷孕與哺乳、種族、宗教信仰及性傾向，需要致力消除歧視，促進良 好關係，並協助其應對歧視並增進機會均等。
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所制定的醫療服務指引，讓民眾能更輕易了解到所做的醫療抉擇的利弊得失，也 要在NHS 有限的總資源下做公平地分配，在所有民眾和特定群體需求之間達成 平衡並提供最佳結果。因此NICE 在制定各式醫療服務指引時，都需要遵從以下 的原則236。
在指引的製作過程中，包括民眾、醫療服務提供者、廠商及 NHS 當局都能 夠提出指引主題的建議，NICE 會根據主題對健康福祉的影響、當前服務所面臨 的不確定性及主題是否具有減少健康不平等的潛力，排定主題編寫的優先順序；
指引的製作過程的程序及方法，NICE 也發佈詳細的手冊提供依循，這些手冊在 發布前都要經過嚴格的審查及諮詢，並會定期更新，若指引製作過程有必要偏離 手冊的建議，則必須詳細說明理由。指引的製作是由獨立的諮詢委員會(advisory committees)來制定建議，委員會的成員包含 NHS 代表、照護提供者、地方當局、
學術界、相關行業及一般民眾所組成，諮詢委員會採用透明且可批評的程序做出 決策，確保NICE 服務指引的建議是公正和客觀的；另外在指引修訂過程中，NICE 也有公眾參與的機制，將醫療服務使用者或相關人員的經驗納入考量，也鼓勵公 眾針對指引的草案提出建議，根據《2009 NHS 章程》的要求，NICE 製作的指引 的流程要清晰透明並對公眾負責，對於利益相關者及大眾的建議，NICE 也必須 回應評論，並適時進行修改237。
NICE 指引的建議是以證據為基礎，過程中要確保採用的證據與主題具有相 關性，並具有可靠的品質及高證據力。NICE 所出版的過程與方法手冊也列出了 適用於不同類型主題的證據型式，包括來自文獻或利益相關者提出定性及定量的 證據，也可以是該領域專家所提出的數據或經驗，如果沒有足夠的證據做出明確 的決定，委員會則不會建議該醫療措施。NICE 指引除了考量臨床療效之外，根
236 Rawlins M.D., National Institute for Clinical Excellence: NICE Works, 108 J. R. Soc. Med. 211, 213-214 (2015)
237 參見 https://www.nice.org.uk/about/who-we-are/our-principles. (最後瀏覽日期：2020 年 2 月 19 日)
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據《2012 健康與社會照護法》及《2009 NHS 章程》的要求，鼓勵有效利用資源，
並維持醫療措施成本及收益的平衡，在有限的資源內，將納稅人的錢發揮最大價 值，讓NHS 提供的服務「物有所值(value for money)」。NICE 的指引藉由增量 成本效益比(incremental cost-effectiveness ratio，ICER)來考慮醫療服務是否物有 所值，其以品質調整生命年(quality-adjusted life-year，QALY)所需的費用來表示，
NICE 將 ICER 的閾值定為每 QALY 20,000 英鎊的醫療服務是具有成本效益的，
但在某些特殊考量下可以採用較高的閾值，然而這也意味NICE 不建議為了拯救 某人的生命而不計代價地使用醫療資源；NICE 醫療指引的建議也並不侷限於成 本及效益而已，因應個人化照護的需求，指引本身可以當作醫病共享決策(shared decision-making，SDM)的工具及標準。
NICE 醫療指引希望達成 NHS 在醫療及社會服務的創新，並且減少健康上的 不平等，在改善整體人口健康的策略下，同時也要加強保障弱勢群體的福利，消 弭因社會經濟因素及特殊群體(如孤兒或街友等)所產生的健康上的不平等，疾病 所造成的污名化(如性病及藥酒癮等)進而導致醫療成效不佳的情形，指引的製作 過程中也會將之列入考量，並提供適當的介入方式。若特定人群在醫療服務的有 效性和成本效益方面與一般大眾存在差異，則NICE 指引也將為特定族群提供建 議，包括《2010 平等法》所涵蓋的族群。
NICE 也在指引的製作過程中不斷提出新的問題，包括沒有可用的公開證據，
或者證據相互矛盾、不足或不夠可靠、存在不確定性等，提供研究機構研究的方 向；NICE 也負責將指引推廣與應用於 NHS 的照護服務上，根據《2013 NICE 組 織與功能條例，The NICE (Constitution and Functions) Regulations 2013》的規定 238， NICE 必須藉由以下的實施策略，來確保指引獲得採納及應用，包括：
(一)制定適合大眾需求的指引和標準。
238 參見http://www.legislation.gov.uk/uksi/2013/259/contents/made. (最後瀏覽日期：2020 年 2 月 21 日)
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(二)確保利益相關者能了解 NICE 所提出的建議。
(三)鼓勵醫療服務提供者改善醫療服務品質並減少地區性的差異。
(四)藉由 NICE 所提出的指引，提供個人化照護及醫病共享決策的工具，協助醫 病雙方使用並遵循NICE 提出的指引及標準。
(五)藉由 NICE 提出的指引達成國家和地區醫療及公共衛生計劃的目標。
而NICE 也會依據新的證據出現適時的對已發佈的指引做修正，以確保民眾獲得 最佳的醫療服務。
第二項 NICE 形成醫療服務指引的流程
NICE 的醫療服務指引從實證醫學的方法對健康照護的各相關領域提出建議，
從預防和管理特定疾病、藥物的使用、健康狀況的改善，到提供社區照護和支持，
甚至是推廣政策以促進社區及國民健康等議題，都是其指引制定能涵蓋的範圍。
其目的除了促進民眾健康之外，更要整合不同健康照護領域的職類，使NHS 的 服務更完整。對於個別的健康照護人員，可以藉由自身的知識及經驗，利用指引 的內容，與病患或其家屬討論，並共同作出適當的醫療決策；在制定指引的過程 中，NICE 也會確保指引的制定是基於現有的最佳證據來提出建議，也讓受指引 所影響的利益相關人員有機會參與制定的過程，NICE 藉由指引的制定促進健康 平等且要符合當前的社會價值239。
NICE 醫療指引由幾個小組的成員共同制定：開發人員(developer)負責證據 蒐集並彙整、委員會(committee)負責討論證據並提出建議、NICE 人員負責檢查 並確保指引的品質、其他利益相關者也可向NICE 註冊並參與指引制定的過程。
以下針對NICE 指引制定的評議程序，做詳細的探討。
239 NICE 於《2016-2020 達成平等目標和計劃, Equality objectives and equality programme
2016-2020》提出履行平等義務的方法，NICE 不僅要關注平等法所規範弱勢族群的平等權，更 近一步關注因社會經濟因素、環境、行為及特殊族群所導致的健康不平等，並藉由指引的訂定 來改善不平等的狀況。
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圖7 NICE 醫療指引制定的評議程序 240
第一款 評議主題的選定(Topics Chosen)
NICE 醫療服務指引制訂的發起依主題由不同單位負責：健康照護議題由 NHS 負責發起、公共衛生議題由公共衛生部(Public Health England)負責發起、社 會照護議題則由公共衛生部與教育部(Department for education)負責發起241。主 題選擇及優先順序決定的標準主要有三點：(1)主題本身是否已有既存的 NICE 指
240 依據 NICE 網頁資料繪製，
https://www.nice.org.uk/about/what-we-do/our-programmes/nice-guidance/nice-guidelines/how-we-de velop-nice-guidelines. (最後瀏覽日期：2020 年 6 月 20 日)
241 參見
https://www.nice.org.uk/about/what-we-do/our-programmes/nice-guidance/nice-guidelines/how-we-develop-nice-guidelines. (最後瀏覽日期：2020 年 5 月 19 日)
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引及品質標準可以依循。(2)探討的主題對於臨床專業人員、病患及其照顧者是 否有幫助。(3)指引是否能改善疾病預後及生活品質，並減輕健康及照護上的負 擔。NICE 的主題選擇監督小組在考量以上這些因素後會選定預備制定的指引主 題，並與NHS、英國衛生部及英國公共衛生部協商，訂出指引製作的優先列表，
並排入 NICE 的指引開發計劃清單中。NICE 再根據要開發的主題組成開發者 (developer)團隊，開發者團隊包括管理員，協調員和項目經理，負責確定指南範 圍，審查證據和進行經濟分析，他們向指引委員會提供支持，計劃工作及安排會 議，並根據委員會的討論和決定編寫指引，也負責與利益相關者和相關組織保持 聯繫242。
第二款 界定評議範圍 (Scoping)
NICE 在收到制定指引的主題後，即開始界定評議範圍(scoping)的程序。評 議範圍將決定指引使用的對象或機構，並描述指引將包含與不包含的內容，將要
NICE 在收到制定指引的主題後，即開始界定評議範圍(scoping)的程序。評 議範圍將決定指引使用的對象或機構，並描述指引將包含與不包含的內容，將要