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福利政策白皮書暨原住民族專章」312中，針對減少無效醫療，強化醫療資源使用 效益之策略，包括「依據實證醫學研究結果，訂定有效與無效醫療指標，以提升 病人照護效果與品質，減少醫療浪費」及「擴大醫療科技評估應用範疇，訂定臨 床治療指引，導引正確醫療行為，運用醫療科技評估報告的部分項目，於訂定健 保給付項目之不予支付指標及審查注意事項之參考」的政策方向，其中已包含治 理、財務及運作等三方面措施，而擴充醫療科技評估功能，發展適合我國全民健 保的醫療指引，是減少無效醫療的施政規劃最關鍵的步驟，然而醫療服務項目具 有強烈的地域性，在形成不建議執行之醫療服務項目時，需審慎衡量國內之社會 價值並配合推動相關政策，更需要因地制宜，並平衡健保三面關係中各方的權利 義務，NICE 發展醫療指引的方式值得我國師法。
本章將以呼吸器依賴患者為中心，探討我國解決無效醫療的可行方向並提出 建議。
第一節 制定全民健保三面關係可供依循的醫療指引
承本文前面章節的說明與介紹，本節主要想借鏡 NICE 制定醫療指引的制度 與程序，提供制定全民健保下可供三面關係所依循的醫療指引的建議，醫療指引 的制定將會是全民健保制度改革的一大挑戰，指引內容除了必須符合健保法的要 求，也要考量醫療指引將造成健保三面關係的影響，而我國也需因應醫療指引未 來的角色及功能，及早於法規範上做適度的調整與修正。
第一項 醫療指引與支付標準的差異
二代健保修法後，針對司法院釋字第524號解釋所指出的違反法律保留、法 律明確性與法律授權明確性不足等問題做修正，諸如給付項目、不給付項目等涉 及醫療專業及醫療資源配置問題，法律無法詳細規範的事項，則由行政機關訂定
312 衛生福利部，2025 年衛生福利政策白皮書暨原住民族專章，頁 183，2018 年 7 月。
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保制度改革方向，歐美研究，46卷3期，頁428-431，2016年9月。314 雷文玫，授權明確性原則的迷思與挑戰：美國立法授權合憲界限之討論對釋字五二四號解釋
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於「支付標準」中明定，以使被保險人得以預見給付項目。然而「支付標準」只 有規定什麼樣的醫療項目會支付多少點數，病人實際就醫時，需要依賴醫師的診 察及建議才知道該接受什麼治療，醫師也不會以「支付標準」作為判斷的依據，
來決定病人該如何治療。「支付標準」僅是特約醫事服務機構向保險人核付醫療 費用的依據，申請的費用是否會遭保險人核刪也無法由「支付標準」來做判斷，
保險人也無法以「支付標準」來規定什麼樣的醫療措施是低效益甚至無效醫療，
醫療行為是一個動態的過程，「支付標準」無法真確反應整個過程，是否合乎「明 確性」的要求，則不無疑問。
以呼吸器使用為例，其規定於「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」
第二部第二章第六節，內容如下圖所示：
圖9 「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」於呼吸器使用的規範方式317
從「支付標準」中我們只能知道，呼吸器的使用只能在地區醫院、區域醫院 及醫學中心使用，侵襲性呼吸輔助器使用費用一天為1800點，非侵襲性呼吸輔助 器使用費用一天為900點，而更核心的問題，如病人的狀況該不該使用呼吸器？
是否為無效醫療的狀況？是否有其他替代方式？則以遠超出「支付標準」所涵蓋
在此限。九、管灌飲食以外之膳食、病房費差額。十、病人交通、掛號、證明文件。十一、義 齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、拐杖及其他非具積極治療性之裝具。十二、其他由保險人擬 訂，經健保會審議，報主管機關核定公告之診療服務及藥物。」
317 節錄自「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」第二部第二章第六節表格。
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的範圍。作為規範健保醫療給付範圍與給付條件法規的「支付標準」，仍留存太 多不確定的空間。更重要的是「支付標準」無法回應醫療資源配置背後的價值選 擇問題，包含人體健康、醫療倫理、醫療成本效益與保險財務之間的平衡與取捨，
因此保險人無法藉由「支付標準」來引導醫療行為，支付標準也無法作為醫療現 場醫病互動的準則，造成無效醫療的問題。
近年來我國各大醫學會針對不同的疾病主題，致力開發臨床診療指引 (clinical practice guideline)，臨床診療指引以實證醫學為基礎，客觀反映醫療研究 結果，用來協助醫師與病人在特定的臨床情況下決定適當之醫療照護，其功能包 括增進醫病溝通、作為教育訓練教材、發展成為品質管理指標以提升照護品質。
然而臨床診療指引並不會考量醫療資源分配的問題，也無法反映健保制度下醫療 給付範圍與支付標準等資訊；NICE的醫療指引除了實證醫學的證據整合之外，
也需要執行經濟評估，並納入社會價值判斷的原則，藉由在動態的醫療過程中，
建議或不建議特定的醫療措施，讓NHS內三面關係能夠遵循醫療指引的建議，並 形塑NHS醫療給付的範圍與限制，其功能較臨床診療指引更能確實反應NHS所涵 蓋的醫療給付範圍與限制。
醫療指引能夠解決「支付標準」的不足，並真確地反映動態的醫療過程，較 目前的「支付標準」能更符合醫療實務的需要，然而醫療指引的制定需要涵括多 領域的專業知識，也須符合科學方法，勢必需要花費大量的人力與資源，在符合 經濟效益的考量下，醫療指引也可以與各大醫學會的臨床診療指引做結合，納入 全民健保支付標準的相關規定，也將經濟評估與社會價值判斷內容與臨床診療指 引內容作結合，作成適合我國全民健保環境的醫療指引，不但讓我國健保三面關 係之間能夠依循，也能作為解決無效醫療的工具。
全民健保醫療指引的制定能解決現存健保制度的缺點，然而醫療指引的制定 在目前健保行政規劃尚處於起步的階段，我國目前尚未有成熟的機制及程序，因 此參考NICE的機制，提供我國醫療指引制定的建議，更進一步制度化地解決無 效醫療的問題。
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第二項 制定醫療指引法制化的必要性
在多元利益、利害關係複雜的現代社會，藉由「程序形塑」以保障人民基本 權利，已是學界共識318。某種法律的程序規定是否足以保障基本權的判斷標準，
文獻上多主張應回歸憲法文本以探究憲法對程序應遵守的要求內容為何，因為憲 法對於法律程序的要求具有「指導、匡補的作用」319；此種憲法上組織與程序保 障功能的要求被我國學界與釋憲實務稱為「正當法律程序」。正當法律程序原則 應一體適用於國家公權力之程序機制及行為320。
在行政法領域上，司法院釋字 709 號解釋提出「正當行政程序」的概念，為 正當法律程序在行政上的程序正義之體現，學說上正當行政程序的內涵包 括321：
(一)公正作為義務：所謂任何人不得自斷其案，禁止行政機關球員兼裁判，具體 制度如迴避制度、組織適法以及片面接觸之禁止。
(二)受告知權：行政程序之當事人或利害關係人，有即時獲知其利害攸關之事實 及決定之權利，依時點及作用為分類，可其劃為「預先告知」、「事後告知」及
「救濟途徑之教示」。
(三)聽證權：旨在保障當事人在行政機關作成行政決定之前，有答辯或說明之機 會。
(四)說明理由義務：行政決定應說明決策之理由，使當事人及利害關係人不僅知 道決定為何，亦能明白為何如此決定，從而在行政救濟時，能為有效之防禦。
318 陳愛娥，經濟行政領域的程序保障－以分配程序(verteilungsverfahren)為觀察重心，憲政時代，
38 卷 1 期，頁 2，2012 年 7 月。
319 湯德宗，行政程序法論，頁 200-201，2003 年 10 月，2 版。
320 釋字第 610 號解釋許玉秀、林子儀、許宗力大法官協同意見書提及「正當法律程序原則的原 始意涵是，關涉人民權利的公權力運作，應該設置合理正當的法定程序，俾保障人民有合理、
公平參與及異議的權利。」
321 湯德宗，同註 319，頁 9-18。
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(五)行政資訊公開：隨著社會變遷與資訊時代之來臨，人民參與公共政策或監督 政府施政，均有賴大量且正確之資訊，而政府是資訊最大擁有者，為便利人民共 享及公平利用資訊，保障人民知的權利，增進人民對公共事務之瞭解、信賴及監 督，並促進民主參與，行政資訊公開為正當行政程序之一環。
醫療指引的制定為全民健保行政的一環，目的在提供國民生存權與健康權的 保障，醫療指引的施行會造成健保三面關係間權利義務的改變，因此醫療指引的 制定更需符合正當行政程序的要求。
第一款 醫療指引之法律定性與對三面關係的影響
醫療指引能真確的反映動態的醫療過程，較目前的「支付標準」能更符合醫 療實務的需要。然而醫療指引的制定在目前健保行政規劃尚處於起步的階段，界 定醫療指引的法律定性與權責單位是首要探討的問題。健保法所規範的組織架構 下，在宏觀面的醫療給付及資源分配的責任是由「全民健康保險會」(以下稱健 保會)所負責322，健保會的法定任務包括：保險費率之審議、保險給付範圍之審 議、保險醫療給付費用總額協議及分配、保險政策、法規之研究及諮詢及其他有
醫療指引能真確的反映動態的醫療過程，較目前的「支付標準」能更符合醫 療實務的需要。然而醫療指引的制定在目前健保行政規劃尚處於起步的階段，界 定醫療指引的法律定性與權責單位是首要探討的問題。健保法所規範的組織架構 下，在宏觀面的醫療給付及資源分配的責任是由「全民健康保險會」(以下稱健 保會)所負責322，健保會的法定任務包括：保險費率之審議、保險給付範圍之審 議、保險醫療給付費用總額協議及分配、保險政策、法規之研究及諮詢及其他有