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地位，如在證件核對、登錄、費用核算、申報等健保署委託代行之行政業務，多 為技術性、支援性質，並完全接受保險人之行政指揮監督，因此不具有名義上的 獨立性，醫事服務機構基於特約關係，以履行輔助人地位處理這些行政事務，也 並非委託行使公權力，若具有行政法上法律效果，學說主張歸屬到保險人本身94， 以行政爭訟方式為救濟途徑。其二就「健保保險給付而言」，本質上仍屬保險人 與保險對象之法律關係，只是由保險人與特約醫事服務機構另以行政契約約定，
有後者向保險對象給付，醫事服務機構在保險給付之提出上，扮演專家參與之角 色，也影響被保險人保險給付請求權之內容，惟最後之核定仍由健保署作成，對 於涉及「健保保險給付」發生爭議，由於保險人均以「醫療服務給付項目及支付 標準」和「藥物給付項目及支付標準」等法規命令拘束特約醫事服務機構，因此 保險對象對於特約醫事服務機構並沒有直接的醫療給付請求權，必須另行締結私 法上的醫療契約，發生爭議時則由保險對象以行政爭訟途徑向保險人主張95。 全民健保三面法律關係經過多位學者討論後目前大致被明確定性，保險人與 被保險人通說上為公法上的債之關係，保險人與特約醫事服務機構則具有行政契 約與行政處分的關係，然而被保險人與特約醫事服務機構之間的法律關係過去較 被忽略，公私並行的法律關係是目前較為認同的學說，然而在全民健保的體系下，
保險事故是否發生，個案是否能獲得理賠，大量依賴特約醫事服務機構的協助才 能完成，造成保險財務的不穩定；另一方面，作為保險人的健保署角色定位錯亂，
造成其行政獨大，讓立法及司法權難以制衡，也是全民健保三面關係傾斜很重要 的原因。以下將對現行健保支付制度作詳盡的分析。
第四節 全民健保支付制度的施行現況 第一項 全民健保的支付制度
全民健保之支付制度係採第三者付費機制，保險對象至醫療院所就醫，花費
94 蔡維音，全民健保體制下醫療疏失責任之歸屬，中原財經法學，12 期，頁 15，2004 年 6 月。
95 李玉君、吳明孝、張道義、蔡茂寅，同註 88，頁 268-270。
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的醫療費用，由保險人根據支付基準付費給醫療院所。支付基準係指健康保險支 付費用給醫療院所時所使用之支付單位，可針對服務項目訂定支付標準或以住院 日、病例、人做為支付單位。全民健保的支付制度設計方式對保險財務扮演重要 角色；因為支付制度提供醫療院所及醫事人員經濟誘因，鼓勵其提供醫療服務，
不僅直接影響收入，對醫療費用控管、醫療服務數量、效率與醫療品質及醫療服 務資源分配都有很大影響，依世界先進國家共同的經驗，支付制度是維持全民健 保醫療費用於合理範圍最有效的運用工具96。
全民健保的支付制度設計是在總額預算(global budget)架構下依疾病特性來 施行不同的支付制度，全民健保的總額預算是採支出上限制度，以浮動點值來計 價。所謂「支出上限」制度，是預先依據醫療服務成本及服務量的成長，設定全 民健保支出的年度預算總額，醫療服務以相對點數反應各項服務成本，而每點支 付金額是採回溯性計價方式，由預算總額除以實際總點數而得；當實際總服務量 大於原先協議的總服務量時，每點支付金額將降低，以浮動點值精確控制醫療費 用總額。
學理上，依據給付時間點，醫療給付制度可以分為回溯性給付制度 (retrospective payment system)及前瞻性給付制度(prospective payment system)。由 這兩種給付方式衍伸出常見的給付基準97：
(一)回溯性給付制度
論量計酬制度(Fee For Service)：依據服務項目逐項訂定支付標準，按照實際 提供的醫療項目與數量來支付費用。論量計酬制度是全民健保最早使用的支付制 度，對於醫療提供者而言，依照其專業判斷逐項提供醫療服務。在論量計酬的支 付方式下，保險機構雖可控制支付標準，卻難以控制醫療服務量，因此無法有效
96 衛生福利部中央健康保險署，金色挑戰 全民健保納保及財務平衡施政紀實，頁 40-41，2014 年12 月。
97 王宗倫，論全面實施「診斷關聯群」給付對於臺灣醫療體系之影響，月旦醫事法報告，創刊 號，頁36-39，2016 年 7 月。
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控制醫療費用，甚至產生醫療浪費。保險機構因此需要訂定多項的管制措施，如 事前申請或事後核刪等，來介入醫療行為。
(二)前瞻性給付制度
保險機構和醫療提供者於即將來臨的會計年度前，預先訂定各項診療報酬費 率來給付，並不考慮醫療院所的盈虧、診斷方式等變數。前瞻性給付制度的主要 概念，是在一定的時間內提供醫療固定的資源，醫院必須在有限的醫療資源下規 範醫療行為，不再是先治療再按項目計價申報。全民《健保法》第五章涉及的總 額支付制度就是前瞻性給付制度的一種。前瞻性給付制度可以分為下列幾種態 樣：
1. 論病例計酬(case payment)：結合疾病特性、病人特質與耗用資源作為一分類 系統，以完成一個疾病治療的費用為付費單位，各種病例明定其定義範圍，在該 範圍內以定額支付，只有在例外個案以論量計酬方式付費。
2. 論日計酬(per-diem)：每日支付定額費用，適合住院醫療費用的給付，一般商 用醫療保險都是以此作為住院的支付標準。全民健保目前於精神病之慢性住院及 社區服務、安寧療護試辦計劃及呼吸器依賴病人整合性照護系統試辦計劃採用論 日計酬給付方式。
3. 診斷關聯群(diagnosis-related groups，DRGs)98：診斷關聯群給付制度是給付醫 院醫師診療費和住院病人費用的一種方法，依據診斷、性別、年齡、手術、合併 症、併發症及離院狀態等變項，將資源耗用類似的住院病人歸類的支付系統。
在法律性質，支付制度主要涉及保險人及特約醫事服務機構之間的法律關係，
以行政契約和行政處分作為法律行為的互動，與被保險人和保險人之間的法律關 係並不相同。然而在全民健保中，被保險人之保險給付請求權雖然已經成立，但 其內容尚未具體化，需待特約醫事服務機構協力判斷，該內容才得以實現99，在
98 全民健康保險醫療費用協定委員會編，全民健康保險醫療總額支付制度問答輯，1 版，頁 1-5，
2005 年 8 月。
99 蔡維音，同註 25，頁 144。
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實際的狀況下，保險人的醫療費用支付標準被當成特約醫事服務機構提供被保險 人醫療服務的準則，被保險人所實際獲得的保險給付完全受到醫療費用支付標準 的影響；司法院釋字第524 號解釋以糾正醫療費用支付標準必須與保險給付區分，
主要在於兩者著重點並不相同，醫療費用支付標準著重於「醫療費用有效控制」
的功能，保險給付著重的價值在於提供「必須的醫療所產生的醫療費用承擔」，
雖然兩者在給付項目上多所重疊，但是醫療必須與否的判斷，不應以費用作為取 決的要素100，兩者不宜混淆。
第二項 全民健保的法定給付項目
《健保法》第1條即明定：「全民健康保險為強制性社會保險，於保險對象 在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故，給與保險醫療給付。」全民健保 在保險給付的內容上，原則上僅限於實物性質的醫療給付，為提供全民完整的醫 療照護，全民健康保險提供廣泛的給付，涵蓋預防保健、急性診療、復健等三階 段的服務。依服務類別分為：門診、住院診療、中醫診療、牙醫診療、分娩、復 健、預防保健、居家照護、精神社區復健等。現行《健保法》第40條第1項規定：
「保險對象發生疾病、傷害事故或生育時，保險醫事服務機構提供保險醫療服務，
應依第二項訂定之醫療辦法、第四十一條第一項、第二項訂定之醫療服務給付項 目及支付標準、藥物給付項目及支付標準之規定辦理。」
民眾在接受醫療服務後，須繳納「部分負擔」，部分負擔制度最主要的目的，
是藉由「以價制量」的方式來提升民眾成本的觀念，以避免醫療資源浪費。按醫 學中心、區域醫院、地區醫院和基層診所之層級別，設計不同之門診部分負擔，
亦可促進分級醫療。《健保法》第43條及第47條分別就門診及住院的部分負擔有 詳細規範。
為支付特約醫事服務機構提供保險對象醫療服務之費用，全民健保訂有各項
100 同前註，頁 88-90。
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醫療服務之支付標準外，並訂定醫療費用之申報與支付規範，包括申報格式、法 定申報期限、特約醫事服務機構申報醫療費用應檢附之書據及檔案等，以及保險 人受理特約醫事服務機構申報醫療費用資料後，如何支付等相關事宜。前述規範 明定於《全民健康保險法》、《全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法》，
以及《全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法》(以下稱醫療服 務審查辦法)，並明文載於特約醫事服務機構與保險人合約中。
全民健保給付之內容，涉及被保險人的權利甚鉅，且與被保險人繳納之保 險費之具有一定的關聯性，大法官於釋字第524號解釋已明白揭櫫應該有法律保 留原則的適用，應以法律和具體明確授權的命令做為依據。針對釋字第524號解 釋，二代健保修法後刪除「其他經主管機關公告不給付之診療服務或藥物」作為 保險之不給付項目。在現行《健保法》架構下，除依第40條第1項所定之醫療服
全民健保給付之內容，涉及被保險人的權利甚鉅，且與被保險人繳納之保 險費之具有一定的關聯性，大法官於釋字第524號解釋已明白揭櫫應該有法律保 留原則的適用，應以法律和具體明確授權的命令做為依據。針對釋字第524號解 釋，二代健保修法後刪除「其他經主管機關公告不給付之診療服務或藥物」作為 保險之不給付項目。在現行《健保法》架構下，除依第40條第1項所定之醫療服