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第參章 全民健保呼吸器依賴病患的給付制度與無效醫療問題
在複雜的臨床醫療實務，無效醫療存在於眾多的情境，難以一概而論，本文 將聚焦於呼吸器依賴病患所產生無效醫療的議題作深入的分析。
第一節 呼吸器依賴病患的成因及現況 第一項 呼吸器依賴病患的成因
歷史上首先產生呼吸器依賴患者可以追溯到 1930 至 1950 年代小兒麻痺盛行 時，隨著醫療的進步，呼吸器的廣泛應用於各種疾病之重症患者，協助其渡過病 危時期，近年來重症照顧醫療品質提升，急性呼吸衰竭的病人存活率提昇，促使 慢性退化性疾病而導致的呼吸衰竭病人得以存活下來，但卻使短期內無法脫離呼 吸器的病人卻愈來愈多，尤其如(1)慢性心肺衰竭，(2)內科或外科問題導致多重 器官衰竭，(3)神經肌肉疾病的這三類病人為最大宗 139。急重症病人使用呼吸器 者在獲得良好的醫療照護後，病情穩定得以延長生命，但其中約有三成患者無法 順利脫離，而成為呼吸器依賴患者。此類病人的長期預後不佳，除了高住院率和 高死亡率之外，生活自理能力喪失、生活品質差，產生憂鬱、焦慮和低自尊等心 理問題，甚至意識不清、肢體無法活動且僵硬，生活功能完全依賴照顧者；此外，
冗長的住院天數造成醫療成本的消耗，同時也造成主要照顧者和家屬長期的經濟 和身心的壓力140。
根據美國呼吸照護醫學會定義，「長期呼吸器依賴患者」係使用呼吸器超過 21日或未來仍需要一段時間使用呼吸器者；「慢性呼吸器依賴患者」則是每日使 用呼吸器超過6小時且連續使用超過30日者141，醫療照護的目標包括延長生命、
139 Make B.J., et al., Mechanical ventilation beyond the intensive care unit. Report of a consensus conference of the American College of Chest physicians. 113Chest289, 292-295 (1998).
140 王玉玲、吳杰亮，呼吸器依賴患者之死亡率、生活品質、生活功能與醫療資源消耗初探—以 中部某醫學中心為例，呼吸治療，7卷2期，頁79，2008年7月。
141 Votto J., et al., COPD and other diseases in chronically ventilated patients in a prolonged respiratory care unit: a retrospective 20-year survival study. 113 CHEST 186, 186-190 (1998).
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142 O’Donohue W.J.Jr., et al., Long-term Mechanical Ventilation. Guidelines for Management in the Home and at Alternate Community Sites. Report of the Ad Hoc Committee, Respiratory Care Section, AmericanCollege of Chest Physicians, 90 CHEST 1, 1-37(1986).
143 參閱全民健康保險署健保統計資料，
https://www.nhi.gov.tw/Content_List.aspx?n=894DEA2122C79F37&topn=23C660CAACAA159D (最後瀏覽日期：2020 年 6 月 30 日)
144 Divo M.J., et al., Prolonged mechanical ventilation in Massachusetts: the 2006 prevalence survey.
55 (12)RESPIR. CARE 1693, 1693-1698(2010).
145 衛生福利部中央健康保險署，全民健康保險署 2017 年全民健康保險統計動向，頁 49-50，2019 年5 月。
146 Chen C.H., et al., Determining factors for successful weaning of patients in a respiratory care center-a one-year experience. 19 THORAC. MED.236, 236-242 (2004).
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變差及神智不清迅速降低，生活需完全依賴他人照顧並大量使用醫療資源147。而 呼吸器依賴病患的主要照顧者以子女為主佔56.6%，女性居多，年齡介於46-60 歲之間，經濟狀況方面，以個人年總收入21-70萬為大宗148。
第三項 呼吸器依賴病患所帶來的負擔
呼吸器依賴病患所造成的負擔，可分為病患自身、病患家屬及健保資源三方 面來分析；就病患自身來看，因使用呼吸器的需要，病患需接受氣管內管插管或 氣切手術，長時間人工氣道滯留造成病人疼痛及吞嚥困難等症狀，而且這些生理 症狀無法避免且每天存在，在心靈上，呼吸器依賴病患長期住院無法回家，親人 只是偶爾探望無法長期陪伴；又因無法說話，除非能寫字，否則無法表達不適的 症狀，更無法表達他所想要的治療方式；而病患家屬而言，在經濟面上，雖有健 保重大傷病醫療補助，但還是必須負擔基本照護費用於看護費、衛生用品、營養 品補充等，根據文獻顯示若單純由機構照護每月支付約於新台幣2-2.5萬之間，若 選擇居家照護則每月支出約於4-6.5萬之間，對一般家庭來說是個沈重的經濟負 擔149，由研究推知，呼吸器依賴患者家庭將花費家庭總收入之二分之一到三分之 二的收入於醫療照顧花費上，國外研究顯示有31%家庭失去儲蓄，也因需辭掉工 作照顧生病的家人，造成29%的家庭失去主要經濟來源。另外除了經濟上負擔外，
在身、心理層面上，住呼吸照護病房患者的家屬因無法長時間陪伴，擔心病患狀 況在他離開後有病情上變化，照護人員否能滿足病患照顧的需求；居家照護病患 家屬則除了擔心病況會有變化外，長期需定時翻身、拍背、抽痰、注意呼吸器運 作等，造成身心之疲備150，由文獻統計上就可以證實，家屬最擔心的是「病患病
147 江玲玲、吳清平、王儷穎、吳英黛，呼吸器依賴患者的生活功能及生活品質。物理治療，29 卷1期，頁40-47，2004年2月。
148 王淑珍、劉瑞芳、王淑慧、王金洲、李英俊，長期呼吸器依賴病患之主要照顧者負荷與需求 探討－以南區呼吸照護病房與居家照護為例，呼吸治療 ，12 卷 2 期，頁 1-15，2013 年 7 月。
149 陳慧秦、鄭文輝、林孟志，由家屬的角度探討長期呼吸器依賴患者的照護問題。呼吸治療 ， 7 卷 2 期，頁 1-19，2008 年 7 月。
150 王淑珍、劉瑞芳、王淑慧、王金洲、李英俊，同註 148，頁 1-15。
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情惡化」、「病患沒有得到好的照顧」、「為了探視病患或照顧病患經常感到疲 累」以及「與親友、社會互動減少」等151。
就健保資源的負擔來分析，長期呼吸器重大傷病卡由1998年6,111人至2018 年底增為11388人，成長約1.9倍。人口老化的問題更加重了健保資源的耗用，我 國呼吸器依賴患者的特徵為高齡並合併多重慢性病症，隨著人口老化的擴大，呼 吸器依賴患者人數勢必持續上升，將對健保資源利用產生不小的耗用及衝擊。
第二節 全民健保呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式試辦計畫