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(三)醫療科技評估缺乏周延的主題提案蒐集及優先排序機制
篩選提案主題過程可大幅降低行政機關主導的弊病，並藉由選題機制加強社 會及學界的連結。
(四)醫療科技評估缺乏利害關係人參與
由於全民健保給付所考量的因素，不僅止於臨床療效與價格，還要包括資源 分配是否符合公平正義及民眾對價值判斷的選擇，因此身為利害關係人之病人團 體在參與的過程中所提出的建議將是做出決策的重要證據。我國雖設計「新藥及 新醫材病友意見分享平台」蒐集病友相關資訊204，包括病患臨床使用藥物之治療 經驗、新藥物治療之實質效益，然而在共擬會議之法定代表人數26人中，甚少邀 病友團體成為評估決策成員；面對複雜的醫療科技風險及決策上的不確定性，醫 療科技評估的進行將需要更多元的參與機制205，納入公民團體等不同利害相關者 的意見可讓決策更加完善。
未來我國醫療科技評估將朝著政府(健保署)與民間(民眾、醫療院所、藥廠) 之外的公正第三方獨立機構進規劃，強化服務範圍，除既有的藥品及特殊材料的 審查外，也需要擴大涵蓋健保醫療服務的評估。
第三節 英國國家健康與照顧卓越機構(The National Institute for Health and Care Excellence，NICE)影響英國國家健康服務(National Health Service，NHS) 給付方式
我國二代健保規劃改革方案時以英國 NHS 為比較對象之一 206，且 2011 年 健保法修法後明文規定得辦理醫療科技評估程序與公民參與，也是參考英國 NICE相關制度的精神所設計，因此英國NHS與NICE的運作模式值得深入研究。
204 參見衛生福利部網頁 https://www.mohw.gov.tw/cp-2646-20433-1.html (最後瀏覽日期：2020 年 1 月 8 日)
205 林子倫，大數據與健康研究之公民參與，台灣醫學，21 卷 1 期，頁 54-61，2017 年 1 月。
206 行政院衛生署，同註 7，頁 40。
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本節將概括介紹英國的國民保健服務、其主要改革與NICE 的設立緣由，再進一 步探討NICE 所採取的醫療科技評議程序，及其影響 NHS 醫療給付的方式。
第一項 英國國家健康服務(National Health Service，NHS)
「National Health Service」一詞最早是由英國利物浦的班傑明˙摩爾醫師，於 1910 年將他具有遠見的的想法發表在「健康時代的曙光(The Dawn of the Health Age)」一文中 207。而今天一般所指的NHS，是由英格蘭國民健康服務體系、北 愛爾蘭健康與社會照顧體系、蘇格蘭國民健康服務體系，與威爾斯國民健康服務 體系等四個公立健康照顧體系組成。財務均來自政府編列預算，提供各種免費的 醫療服務。這四個體系彼此獨立運作，管理規範與政府部門皆不相同。
NHS 的雛型最早出現在 1911 年的《英國國家保險法，National Insurance Act 1911》208中，規定國民健康服務的保險費由被保險人、雇主與政府三造分攤；1942 年二戰期間，發表了極具影響力之「貝佛里奇報告(Beveridge Report)」209，獲得 廣大迴響，促成英國民眾對於戰後建立起福利國家、公平社會的共識與期待，直 到1945 年工黨上台，對於貝弗里奇報告書中建議做出明確回應，承諾政府將透 過地方衛生單位的管理，發揮家庭醫師(general practitioner，GP)及各地衛生中心 與醫院功能，提供綜合保健與復健服務來預防與治癒疾病，NHS 之核心理念為 服務免費，由中央稅收統一支出，並對所有人完全開放。NHS 草創期受到不少 阻力，於1946 年提出《國家健康服務法，NHS Act 1946》210，確立英格蘭與威
207 Jessica Brain, The Birth of the NHS，參見 Historic UK 網頁，
https://www.historic-uk.com/HistoryUK/HistoryofBritain/Birth-of-the-NHS/ (最後瀏覽日期：2020 年2 年 10 月)
208 The U.K.National Insurance Act 1911. Available from:
http://www.sochealth.co.uk/resources/national-health-service/health-law/national-insurance-act-1911 /。
209 Beveridge Report 1942. Available from:
http://news.bbc.co.uk/2/shared/bsp/hi/pdfs/19_07_05_beveridge.pdf
210 The U.K. National Health Service Act of 1946 . Available from:
http://old.post-gazette.com/pg/10119/1054305-114.stm
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生服務法，National Health Service Act 1977》211，也確立現今NHS 的服務架構。NHS 是一種分級的醫療制度：第一級為基層醫療是 NHS 的主體，由基層診所和 社區診所等組成，NHS 資金的 75%是使用在基層醫療，另外 25%才是屬於第二 級的醫院，提供重症和手術治療的支出。基層醫療由地區性的家庭醫師提供，國 民須先向附近診所的家庭醫師註冊登記，需要治療時即向其求診，如家庭醫師認 為有必要，則可將病人轉診至醫院接受專科治療。地區保健局(District health authority)負責監督家庭醫師與控制該地區的醫療預算使用情形，而地區保健局則
211 National Health Service Act 1977. Available from:
http://www.legislation.gov.uk/ukpga/1977/49/contents
212 Donald W.L., Universal Health Care: Lessons From the British Experience, 93 AM. J. PUBLIC HEALTH 25, 25–27(2003).
213 內部市場改革施行之初，醫療服務的提供方主要是醫院，醫院可選擇是否脫離地區保健局，
獨立成為NHS 信託機構(NHS Trusts)。如不改制為信託機構，該醫院仍屬於地區保健局轄下的 單位，可獲得來自政府的經費；如醫院選擇成為NHS 信託機構，則該醫院的財政即應獨立自 主，收入為治療病人所收取之費用，醫院也可獲得如設置何種專業科別、是否提供某些特殊醫 療服務、甚至受僱醫師薪資水準等權限，家庭醫師亦為醫療服務的提供方，負責提供基層照護。
至於醫療服務的購買方主要為地區保健局，符合一定要件的家庭醫師亦可自由選擇是否成為
「醫療基金持有者」(GP fundholders)，如家庭醫師選擇成為醫療基金持有者，則其同時身兼醫 療服務的提供者與購買者的雙重角色，可申請預算、代表病人向醫院等醫療服務提供者購買服 務。
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用成長而來的財政壓力。依照1989 年提出的「Working for Patients」與「Caring for People」兩項政策白皮書，內部市場改革是指 NHS 的經費來源不變，主要仍 來自於稅收，但將「購買醫療服務者」與「提供醫療服務者」的角色分開，企圖 透過製造醫療服務提供者之間的競爭，達成促進NHS 效率的目的。衛生部門不 再接管經營醫院而改以向醫院購買(purchased)照顧服務，家庭醫師角色變成基金 持有人(fund holders)，稱為「GPFH 制」，讓基層醫師擁有對二級/三級醫療服務 的購買權利，病人可以透過基層醫師的規劃，接受適合的醫院醫療服務，病人的 治療過程得以具有完整性及持續性214。各地獨立的NHS 醫療信託角色為提供者 (providers)，鼓勵競爭但同時也加劇了區域間的差異，甚至可能影響到病人的預 後改善情況。內部營銷市場制度施行後，雖然對NHS 醫療服務的給付效率有所 提昇，然而對於醫療服務的品質與可近性則無助益甚至產生不少問題215。 在內部營銷市場的運作機制下，公眾的觀點無法影響 NHS 的醫療資源分配 決定，因為如何運用醫療資源，主要是醫師在臨床階段決定該用哪種治療方式。
這種分配方式使得國家的醫療資源分配著重在醫師與病人之間的個別醫療行為，
欠缺宏觀性的考量 216。且因尊重醫師的醫療自主權的緣故，NHS 一直難以有效 監督醫療服務的品質，NHS 的給付也因為由各地區自行考量醫療科技是否「物 有所值(value for money)」與考量收載該醫療科技對於當地預算的衝擊，而產生 區域性的差異，被戲稱為「郵遞區號樂透(postcode lottery)」217。
NHS 於 1986 年開始採取「給付項目表列計畫」(Selected list scheme)，以正 面表列的方式明列NHS 給付的藥品以排除不具效益的藥物，然而隨著新醫療科
214 黃志忠，英國國家健康與照顧卓越研究院(NICE)的發展與沿革，當代醫藥法規，49 期，頁 3-5，
2014 年。
215 黃曉令、陳冰虹，談英國公醫制度中基層醫療之改革，台灣醫界，49 卷 5 期，頁 33-36，2006 年。
216 Keith S. , A Technocratic Fix to the “Legitmacy Problem”? The Blair Government and Health Care Rationing in the United Kingdom, 28 J HEALTH POLIT POLICY LAW，715, 718 (2003).
217 Hugh Pym, How bad is the NHS postcode lottery. Available from https://www.bbc.com/news/health-40927705
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技的發展，臨床醫師欠缺判斷各種新醫療科技是否具備一定效益的能力，加上各 地區之間醫療給付存在不合理差異仍然存在。此時NHS 雖然偶會運用經濟評估 來輔助給付決策，但經濟評估結果絕大多數皆不對外公開，也沒有公眾參與評估 程序的機制。經濟評估結果也難以影響NHS 經費的運用，而實際上醫療資源的 配置更容易被既有的健康照護模式、特定利益團體施壓、政治遊說或大眾看法等 因素影響218。
1990 年代英國衛生部門面臨財務持續惡化，健康服務的需求卻不斷上升，
且成本越來越高，再者高齡化社會的來臨，加上病人自覺意識的提升以及對政府 預算的嚴格監督，1997 年工黨贏得國會大選，首相布萊爾(Tony Blair)開始致力 於NHS 的改革，而改革的內涵包括：訂定詳細的服務標準、嚴格的財務預算編 列及修訂規範、強化GPFH 制度、關閉多餘的設施、強調嚴格的臨床管理與企業 經營模式219。為了回應前揭改革內容，英國政府在1997 年的「新 NHS：現代化 與可信賴白皮書(The New NHS: Modern and Dependable)」220中預告將成立一個全 新的國家級機關，使NHS 得控制成本、提高其服務品質並減少各地區收載醫療 科技的差異，NICE 就是在這樣的背景及脈絡下出現。
第二項 NICE 組織設立沿革
如前段所述，在改革 NHS 的共識下，英國衛生部認為 NHS 的健康服務支出 需要進行科學評估，於是先成立一小型醫療科技評估機構，試辦醫療科技評估。
於下，頒布《1999 第 220 號命令，The National Institute for Clinical Excellence
218 See NICE, Report on NICE Citizens Council meeting, Departing from the threshold. Available from
http://www.nice.org.uk/Media/Default/Get-involved/Citizens-Council/Reports/CCReport11Departin gThreshold.pdf, 2008.
219 黃志忠，同註 214，頁 4。
220 See the New NHS: Modern and Dependable. Available from
https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/26 6003/newnhs.pdf.
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(Establishment and Constitution) Order 1999》221，以及《1999 第 260 號命令，National Health Service, England and Wales The National Institute for Clinical Excellence Regulations 1999》222，成立國家臨床卓越研究院(National Institute for Clinical Excellence，簡稱 NICE)。根據《1999 第 220 號命令》的規定，NICE 是屬於特 別衛生部門(Special health authority)類型的機構223，其任務主要是遵照與根據衛 生部長指示，促進臨床醫療卓越應用於健康服務上 224。此時 NICE 的主要工作 是協助NHS 進行各項臨床健康服務的評估，受衛生部長指揮，但仍對衛生部保 持一定程度的獨立性。其設置目的是使英格蘭與威爾斯地區的病人獲得更高水準
(Establishment and Constitution) Order 1999》221，以及《1999 第 260 號命令，National Health Service, England and Wales The National Institute for Clinical Excellence Regulations 1999》222，成立國家臨床卓越研究院(National Institute for Clinical Excellence，簡稱 NICE)。根據《1999 第 220 號命令》的規定，NICE 是屬於特 別衛生部門(Special health authority)類型的機構223，其任務主要是遵照與根據衛 生部長指示，促進臨床醫療卓越應用於健康服務上 224。此時 NICE 的主要工作 是協助NHS 進行各項臨床健康服務的評估，受衛生部長指揮，但仍對衛生部保 持一定程度的獨立性。其設置目的是使英格蘭與威爾斯地區的病人獲得更高水準