無效醫療問題與全民健康保險醫療給付制度之改革：以呼吸器依賴病患為例 - 政大學術集成

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(1)國立政治大學法學院碩士在職專班碩士學位論文. 無效醫療問題與全民健康保險醫療給付制度之改革：以呼吸器依賴病患為例. 政治大. 立 Medical Futility and the Reform of National Health Insurance Medical. ‧ 國. 學. Payment System: Taking Ventilator-dependent Patients as Examples. ‧ er. io. sit. y. Nat. al. n. iv n C h王立達博士 U i e h n c g 指導教授：. 研究生：. 孫迺翊. 博士. 曾士恩. 撰. 中華民國 109 年 07 月. DOI:10.6814/NCCU202001530.

(2) 謝辭在論文完成的這一刻，除了如釋重負的舒暢之外，對於一路上給予我幫助的許多人，我的內心充滿著感激。其中最要感謝我的指導教授孫迺翊老師，老師讓我認識社會法的研究方法，耐心的帶領我爬梳論文主題的思考方向，也定期舉辦論文討論會鞭策我能持續論文的進度，在每次討論中點出我思考的盲點，協助我將薄弱的法學基礎補強，讓論文能整合醫療實務專業，並維持有條理的論述。在寫論文的這幾年間，人生有不小的轉變，感恩老師對我的體恤，容忍我論文進度不算短拖延。如果不是孫老師的用心指導，這本論文不可能順利完成，對老師的感激難以三言兩語道盡。. 政治大. 由於個人的疏忽，未能及時完成填報指導老師的行政作業，很謝謝法碩專班. 立. 執行長王立達教授願意提供協助，擔任我的共同指導教授，幫我解決了這個困境；. ‧ 國. 學. 王老師對我的論文提出了許多寶貴的建議，並指出論文思考上的盲點，讓這本論. ‧. 文的內容更加充實。能夠同時獲得兩位大師的指導，真的是我的福氣。「無效醫療」是臨床醫師執業生涯都會面臨的難題，全民健保制度讓這個問. y. Nat. er. io. sit. 題更加複雜與難解。當我結束住院醫師訓練時，出於對這個議題的興趣，希望嘗試由醫學、倫理與法律的觀點切入並解決這個問題，因此報考政大法碩在職專班，. n. al. Ch. i Un. v. 以補足相關的法律基礎。自己在入學時提出的研究方向就是「無效醫療」相關議. engchi. 題，很幸運能夠有機會與 102 級優秀的同學互相學習與鼓勵，完成了研究內容，也認識了各領域的朋友，讓我的視野更開闊。就讀法碩在職專班是一段特別的人生經驗，值得終生回味。論文寫作期間，歷經工作轉換、結婚與生子等重大的人生過程，很感謝太太與家人這段時間給我的支持，在論文最後的階段，我的女兒聿敏出生了，我的人生也進入了另一個階段。很珍惜現在我所擁有的一切，懷抱著喜悅的心情將論文的任務卸下，也期待自己的論文有機會為社會帶來一點小小的貢獻。士恩筆 I. DOI:10.6814/NCCU202001530.

(3) 摘要全民健保的實施是我國保障人民生存權及健康權的具體作為，但也從而衍生出無效醫療的問題且逐年加劇。無效醫療的問題反映出生存權及健康權保障界線的衝突，我國仍缺乏有效的價值判斷依據。無效醫療讓病人以極低的健康狀態維持存活，不但造成病人的痛苦與社會的負擔，也耗用可觀的健保資源。二代健保修法後正式將無效醫療明文化，但是卻缺乏判斷無效醫療的準則，因此即使推出一系列政策試圖改善，無效醫療的問題仍無法有效解決。二代健保修法後提供「全民健康保險醫療服務/藥物給付項目及支付標準」作為健保給付的法源依據，形式上雖符合明確性的要求，然而實際上無法真確反. 政治大. 應醫療的動態過程，也無法作為政策引導及資源分配的工具，更遑論對無效醫療. 立. 作出明確定義。在全民健保的架構下，制定讓三面關係能夠遵循的醫療指引，才. ‧ 國. 學. 能解決支付標準的不足，並進一步解決無效醫療的問題。本文將參考英國 NICE. ‧. 制定醫療指引的程序與方法，提出我國建構醫療指引法制化的建議。當醫病關係由父權演變為尊重病人自主，要解決無效醫療，僅有醫療指引是. y. Nat. er. io. sit. 不足的，須在疾病的各階段作適時的介入。在疾病初期，鼓勵病人提早做出「預立醫療決定」；在疾病中期，藉由「醫病共享決策」做出適當的醫療選擇；在疾. n. al. Ch. i Un. v. 病末期，則引導病人接受安寧緩和療護。醫療指引在各階段能作為輔助工具，提. engchi. 升病人對疾病的認識，讓病人在自主意願被尊重下做出抉擇，有效減少無效醫療的發生。. 關鍵字：全民健保、無效醫療、生存權、健康權、呼吸器依賴患者、醫療指引、正當法律程序、病人自主、醫病共享決策. I. DOI:10.6814/NCCU202001530.

(4) Abstract The implementation of the National Health Insurance is a concrete act of guaranteeing the right to existence and right to health in Taiwan. But it also bred the problem of “medical futility”, which has deteriorated year by year, that it reflects the conflict of protection boundary between right to existence and right to health. So far, our country still lacks a practical basis for value judgment. Medical futility allows patients to survive in a very poor state of health, which not only prolongs the patient’s suffering and social burden, but also consumes considerable health care resources. The 2nd Generation National Health Insurance Act formally used the term “medical futility”, but it lacked criteria for defining it. Therefore, even if a series of policies were introduced, the problem derived from futile medical care has not been exactly resolved. "National Health Insurance Medical Services/Pharmaceutical Payment Items and Payment Standards" was provided as the legal basis of health insurance payment . Although in form it meets the requirements of clarity, it cannot actually reflect the dynamic process of medical care in practice, nor to guide policy development and resource allocation, let alone eliminating the disadvantages of medical futility. Under the framework of the National Health Insurance, it is necessary to formulate medical guidelines for the beneficiary, insurer and contracted medical care institutions to follow, as to make up the deficiency of payment standards and further to solve the problem of medical futility. This article will refer to the procedures and methods of the British NICE to formulate medical guidelines, and put forward suggestions on the legalization of medical guidelines in our country. When the relationship between doctors and patients has evolved from the patriarchal authority of doctors to respect the autonomy of patients, to resolve medical futility, with only medical guidelines is not enough. There must be appropriate measures to intervene in time at all stages of the disease. At the early stage of the disease, patients are encouraged to make “advance medical decision” early; at the middle stage of the disease, appropriate medical choices are made by “shared decision making”; at the late stage, the patient should be provided with hospice and palliative care. Medical guidelines can be used as auxiliary tools at various stages to enhance patients’ awareness of diseases, let patients make choices under the respected of their own will, and may indeed reduce the incidence of medical futility.. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i Un. v. Key Words : National Health Insurance, Medical Futility, Right to Existence, Right to Health, Ventilator-Dependent Patients, Medical Guidelines, Due Process of Law, Patient’s Autonomy, Shared Decision Making II. DOI:10.6814/NCCU202001530.

(5) 無效醫療問題與全民健康保險醫療給付制度之改革：以呼吸器依賴病患為例目錄第壹章緒論................................................................................................................ 1 第一節研究動機................................................................................................ 1 第二節研究方法及研究範圍.................................................................... 5 第一項研究方法................................................................................ 5 第二項研究範圍及限制.................................................................... 5 第三節章節架構........................................................................................ 6 第貳章全民健保制度下的醫療給付與無效醫療.................................................... 8 第一節全民健保制度的憲法基礎.................................................................... 8 第二節全民健保制度的基本原則.................................................................. 10 第一項全民健保制度作為社會保險制度................................................ 10 第一款法治國原則............................................................................ 13 第二款平等原則................................................................................ 16 第二項全民健保制度與基本權利保障.................................................... 17 第一款全民健保對生存權的保障.................................................... 17 第二款全民健保對健康權的保障.................................................... 19 第三節全民健保給付之法律關係結構.......................................................... 23 第一項保險人與被保險人－公法上的債之關係.................................... 24 第二項保險人與特約醫事服務機構－行政契約與行政處分................ 25 第三項被保險人與特約醫事服務機構.................................................... 26 第四節全民健保支付制度的施行現況.......................................................... 28 第一項全民健保的支付制度.................................................................. 28 第二項全民健保的法定給付項目.......................................................... 31 第五節全民健保制度下無效醫療的產生........................................................ 32 第一項無效醫療的定義.......................................................................... 32 第二項我國無效醫療的成因.................................................................. 34 第三項病人自主與無效醫療.................................................................. 38 第四項全民健保下無效醫療的成因與抑制措施.................................. 40 第五節小結........................................................................................................ 44 第參章全民健保呼吸器依賴病患的給付制度與無效醫療問題.......................... 46 第一節呼吸器依賴病患的成因及現況.......................................................... 46 第一項呼吸器依賴病患的成因................................................................ 46 第二項我國呼吸器依賴病患的現況........................................................ 47. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i Un. v. III. DOI:10.6814/NCCU202001530.

(6) 第三項呼吸器依賴病患所帶來的負擔.................................................... 48 第二節全民健保呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式試辦計畫.. 49 第一項推行試辦計畫的原因.................................................................... 49 第二項試辦計畫的內容概要.................................................................... 50 第三項試辦計畫對醫療生態的影響........................................................ 52 第四項試辦計畫誘發無效醫療問題........................................................ 54 第三節呼吸器依賴病患的無效醫療解決措施.............................................. 56 第一項抑制無效醫療問題的解決措施.................................................... 56 第二項安寧緩和條例的施行與維生醫療的「不施行」或「撤除」.... 58 第三項目前對解決呼吸器依賴病患無效醫療仍存在的困境................ 62 第四項小結................................................................................................ 63 第肆章借鏡英國經驗尋求無效醫療的解決機制.................................................... 64 第一節醫療科技評估的發展.......................................................................... 65 第一項何為醫療科技評估...................................................................... 65 第二項醫療科技評估的用途.................................................................. 66 第三項醫療科技評估制度化途徑.......................................................... 67 第四項病人團體的參與............................................................................ 68 第二節我國醫療科技評估的執行方式及限制.............................................. 69 第一項我國醫療科技評估的發展歷程.................................................. 69 第二項我國醫療科技評估的執行流程.................................................. 71 第三項我國醫療科技評估的侷限.......................................................... 72 第三節英國國家健康與照顧卓越機構(The National Institute for Health and Care Excellence，NICE)影響英國國家健康服務(National Health Service，NHS) 給付方式.............................................................................................................. 73 第一項英國國家健康服務(National Health Service，NHS) ................ 74 第二項 NICE 組織設立沿革 ................................................................... 77 第三項 NICE 組織架構與任務 ............................................................... 79 第四節 NICE 形成醫療服務指引的評議程序與原則 ................................... 82 第一項 NICE 形成醫療服務指引的原則 ............................................... 82 第二項 NICE 形成醫療服務指引的流程 ............................................... 85. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i Un. v. 第一款評議主題的選定(Topics Chosen) ....................................... 86 第二款界定評議範圍 (Scoping) .................................................... 87 第三款指引的製作 (Development) ............................................... 88 第四款指引草案諮詢及修改 (Consultation and Revision) ............ 91 第五款指引簽署及發行(Publication and Updating) ........................ 92 第三項 NICE 作成決定的社會判斷標準 ............................................... 93 第四項 NICE 醫療服務指引的公眾參與 ............................................... 97 第五節 NICE 醫療服務指引對英國呼吸器依賴患者的影響 ....................... 98 IV. DOI:10.6814/NCCU202001530.

(7) 第一項英國呼吸器依賴患者的照護現況.............................................. 99 第二項 NICE 醫療服務指引的應用 ..................................................... 101 第三項以司法實例了解英國解決無效醫療的機制............................ 104 第一款病人為完全行為能力人.................................................... 105 第二款病人為無行為能力人........................................................ 106 第六節小結.................................................................................................... 112 第伍章全民健保制度下解決呼吸器依賴患者無效醫療的改革建議................ 114 第一節制定全民健保三面關係可供依循的醫療指引................................ 115 第一項醫療指引與支付標準的差異.................................................... 115 第二項制定醫療指引法制化的必要性................................................ 119 第一款醫療指引之法律定性與對三面關係的影響.................... 120 第二款醫療指引的制定需由獨立行政法人完成........................ 124 第三款醫療指引的制定需踐行預告的程序................................ 126 第四款醫療指引的制定的各階段需要資訊公開........................ 127 第三項制定醫療指引應符合健保法規範............................................ 129 第一款醫療指引應考量人體健康................................................ 129 第二款醫療指引應考量醫療倫理................................................ 130 第三款醫療指引應考量成本效益與健保財務............................ 131 第四項制定醫療指引應擴大公眾參與................................................ 132 第一款醫療指引制定的各階段需有公眾參與的機制................ 133 第二款醫療指引應納入社會價值判斷........................................ 134 第二節鼓勵民眾及早預立醫療決定............................................................ 136 第一項醫病關係從父權到病人自主的演變........................................ 137 第二項我國病人自主權保障的新發展－病人自主權利法................ 142 第三項「預立醫療照護諮商」和「預立醫療決定」施行現況........ 145 第一款提供諮商醫療機構資格.................................................... 146 第二款病人自主權利法相關名詞定義........................................ 147 第三款預立醫療照護諮商前準備................................................ 149 第四款預立醫療照護諮商及預立醫療決定程序........................ 150 第四項病人自主權利法施行後對醫病溝通的影響............................ 152 第三節呼吸器依賴病患的醫病共享決策.................................................... 154 第一項醫病共享決策............................................................................ 155 第二項呼吸器依賴患者的醫病共享決策............................................ 157 第四節小結.................................................................................................... 160 第陸章結論與建議.................................................................................................. 163 參考文獻.................................................................................................................... 166. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i Un. v. V. DOI:10.6814/NCCU202001530.

(8) 圖表目錄. 圖目錄圖 1 醫療人權的定義及分類…………………………………………………22 圖 2 全民健保三面關係及法律定性…………………………………………24 圖 3 呼吸器依賴患者整合性照護流程圖……………………………………51 圖 4 我國歷年呼吸照護病床數變化…………………………………………54 圖 5 我國年度新使用呼吸器病患人次及相較 2005 年的比率變化………..61 圖 6 我國執行醫療科技評估組織及流程架構圖 ……………………….71. 政治大. 圖7. NICE 醫療指引制訂的評議程序………………………………………86. 圖8. NICE 路徑的呈現方式（以運動神經元疾病為例）……………….102. 立. ‧ 國. 學. 圖 9 「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」於呼吸器使用的規範方式 118. ‧. 圖 10 目前全民健保新藥及新醫材收載流程圖…………………………….126 圖 11 公民會議結論對健保會之拘束力草擬圖…………………………….136. y. Nat. n. al. er. io. sit. 圖 12 全民健保下無效醫療的解決途徑…………………………………….161. 表目錄. Ch. engchi. i Un. v. 表 1 呼吸器使用患者之臨床分類…………………………………………….50 表 2 臨床上呼吸器使用的時機與條件……………………………………….57 表3. NICE 歷年公民會議評議主題…………………………………………96. 表 4 低效益醫療三大分類及改善策略……………………………………...114 表 5 適用醫病共享決策與否的情境………………………………………...155. VI. DOI:10.6814/NCCU202001530.

(9) 第壹章第一節. 緒論研究動機. 全民健康保險(以下簡稱全民健保)為我國最大規模的社會保險，截至 2020 年 4 月之統計，其涵蓋的保險對象人數達到 23,953,000 人，已達全民納保的程度 1，全民健保制度對於我國醫療資源分配和醫療市場運作具有主導性的力量。全民健保的施行，提供國民適當的醫療保健照護，避免個人或家庭因病致貧，或因貧致病而陷入惡性循環。透過保險機構的管理與議價能力，由醫療院所提供民眾醫療服務，達到社會互助與危險分擔的效果，開辦至今已 25 年，完成了許多令人驚. 政治大豔的成果，如全民納保、高滿意度、保障範圍廣泛、就醫方便、保費低廉及行政立. ‧ 國. 學. 成本低等 2。. 由行政院經濟建設委員會於 90 年代初期提出的「全民健康保險制度規劃報. ‧. 告」可知，全民健保的設計是希望能夠達成三個理想政策目標 3，即提供全體國. sit. y. Nat. 民適當的醫療服務，有效利用醫療資源，並控制醫療費用於合理範圍內。全民健. io. er. 保開辦之初，為了增進醫療服務的可近性與方便性，支付制度採「論服務量計酬」. al. iv n C h e n g c h i U 1998 年起，陸續導入「總全民健保在開辦 3 年後，就遭遇財務短絀的窘境。自 n. 的方式，藉由創造財務誘因讓醫療院所多提供服務，然此制度無法誘導節約，使. 額預算支付制度」等財務方案來抑制醫療支出的急速成長 4，然在論量計酬的支付誘因之下，支付價格凍結或壓低，醫療院所僅能藉以量制價來提高收入，造成所謂三多問題(門診、用藥、檢查多)，進一步使醫護人員工作量高、工時長、壓. 1. 參見衛生福利部中央健康保險署全球資訊網，資訊公開網址： https://www.nhi.gov.tw/Content_List.aspx?n=D529CAC4D8F8E77B&topn=23C660CAACAA159D (最後瀏覽日期：2020 年 6 月 21 日). 2. 行政院衛生署編，臺灣地區公共衛生發展史民國 85-100 年(第七冊)，頁 650- 655，2013 年 4 月。. 3. 行政院經濟建設委員會全民健康保險研究計畫專案小組，全民健康保險制度規劃報告，頁 1-8， 1990 年 6 月。. 4. 行政院衛生署編，同註 2，頁 409-414。 1. DOI:10.6814/NCCU202001530.

(10) 力大、急重症醫療負擔沉重，終爆出血汗醫院 5、護士荒與五大皆空 6等問題，因此促成二代健保改革的規劃。二代健保改革共歷時近 13 年，以「公平」、「效率」與「品質」作為改革的核心目標 7，其修法的重點為(1)節制資源使用，減少不當醫療，(2)建立全民健保保險財務收支連動機制及提升政府對全民健保的財務責任，(3)納入多元計酬之支付方式，(4)重要資訊公開透明，擴大民眾參與 8，二代健保施行後，暫時改善了健保財務問題，然而近年來台灣快速地朝高齡社會邁進，老年人口的增加將耗用更多健保資源，未來還要面對新藥物和儀器的引進與更新，全民健保醫療資源的開源與節流的平衡一直受到討論，藉由保費的調升達成開源的目的長期受到. 政治大. 政治力的干預，近年來全民健保財務平衡方案主要朝節流方向來進行，盡可能減. 立. 少不必要的醫療支出，其中，解決無效醫療問題也被認為是健保資源節流的方案. ‧ 國. 學. 之一。. ‧. 呼吸器依賴的病患 9在健保開辦之初，由於所需治療時間長也沒有良好的下轉管道，滯留在加護病房內，造成其他急性病患無法利用，因此於 2000 年 7 月. y. Nat. er. io. sit. 1 日起由健保局開始推動實施「全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式」的試辦計畫，將長期依賴呼吸器的病患依病程規劃四階段漸進式照護. al. n. 10. Ch. i Un. v. 體系，並提供不同的給付，這個系統疏散了加護病房滯留病人，提高床位周轉. 5. engchi. 全民健保藉由降低給付，限縮醫院獲利來維持財務均衡，迫使醫院以管理手段來降低人事成本，使勞動條件惡化，人員嚴重流失，加上責任制的病患照顧，使醫護人員長期處於超時、超量工作的情況，長期壓力下使過勞問題層出不窮。. 6. 五大皆空是一個描述台灣醫療情況的詞語，是指內科、外科、婦產科、小兒科、急診科醫師缺乏，醫學系畢業學生不願意擔任這些科別醫師的情形。. 7. 行政院衛生署編，二代全民健保規劃叢書系列(一)：全民健保改革綜論，頁 30-33，2004 年 10 月。. 8. 郭年真、江東亮、賴美淑，二代健保改革，台灣醫學，18 卷 1 期，頁 43-52，2014 年 1 月。. 9. 呼吸器依賴患者主要係因呼吸衰竭造成需要接受呼吸器治療，而呼吸衰竭係許多重大傷病之末期變化，並非單一疾病造成，且呼吸器治療係維持生命的治療，病人一旦停止使用呼吸器，將很快進展到死亡，依據健保署的認定，連續使用呼吸器超過 42 天的病人認定為呼吸器依賴患者。. 10. 行政院衛生署編，同註 2，頁 583-585。 2. DOI:10.6814/NCCU202001530.

(11) 率及利用率，但也創造出坊間慢性呼吸照護病房林立、中小型醫療院所轉型成呼吸器長期照護機構的現象，導致慢性醫療支出膨脹，特別是其中收治病人 70-80% 為意識不清的狀態 11，根據健保署的統計資料，呼吸器使用的病人占保險對象總人數之 0.04%至 0.05%，核付醫療費用約占當年度健保支出之 4.7% 12，每位患者平均耗用的健保資源為全國每人平均的 29.2 倍，長期使用呼吸器者已占全民健保重大傷病醫療費用總點數的第三名，僅次於癌症與洗腎. 13. 。康健雜誌於 2010. 年 10 月專題報導「呼吸器依賴－當生命只剩呼吸」 14，具體點出試辦計畫執行 10 年後，造就我國成為呼吸器依賴病人的比例「世界第一」的情況，因健保的給付刺激呼吸器使用及需求，造成所謂的三大亂象 15，持續耗用健保資源。. 政治大. 二代健保施行後，健保署針對「抑制資源不當耗用之改善方案」管理內容提. 立. 出幾項策略及方法。在病人端推廣合理就醫行為及正確用藥，提升民眾自我照護. ‧ 國. 學. 知能，並積極推動安寧療護觀念，解決無效醫療耗用的問題；在醫療端則是推動. ‧. 有助於提升醫療照護效率及品質之支付制度，抑制過去因論量計酬產生提供過多醫療照護之誘因。支付制度的改革及提升民眾知能，是目前全民健保改革進行的. er. io. sit. y. Nat. 兩大方向。. 在支付制度的改革部分，由於全民健保之支付制度係採第三者付費機制，保. n. al. Ch. i Un. v. 險對象至醫療院所就醫花費的醫療費用，由保險人根據支付基準付費給醫療院所。. engchi. 支付制度提供醫療院所、醫事人員經濟誘因，不僅直接影響其收入及醫療服務資源分配，對醫療費用控管、醫療服務數量、效率與醫療品質都有很大影響，甚至影響保險人行政體系與作業的複雜性。《健保法》第 42 條第 1 項規定「醫療服務給付項目及支付標準之訂定，應以相對點數反應各項服務成本及以同病、同品 11. 吳清平、楊式興，台灣呼吸器長期使用概況，醫療爭議審議報導，系列 51，頁 1-8，2012 年 11 月。. 12. 黃煌雄、沈美真、劉興善，全民健保總體檢，頁 515-521，2011 年 1 月。. 13. 衛生福利部中央健康保險署，結穗跨步－全民健康保險十八紀實，頁 185，2013 年 12 月。. 14. 張曉卉，呼吸器依賴－當生命只剩呼吸，康健雜誌，第 144 期，頁 88-100，2010 年 10 月。. 15. 三大亂象：(1)不需用的病人被插管接上呼吸器，(2)醫材商接呼吸照護病房的外包生意，安養院兼營呼吸照護病房，(3)呼吸照護病房評鑑不公開，家屬無法得知照護品質。 3. DOI:10.6814/NCCU202001530.

(12) 質同酬為原則，並得以論量、論病例、論品質、論人或論日等方式訂定之。」，即是明確指出支付基準的訂定原則 16，目前全民健保採用多元支付模式並行方式給付，雖然對醫療支出能達到一定的抑制效果，但對於實現同病、同品質同酬的原則，仍存在不易全面達成的瓶頸。在提升民眾知能的部分，推展「以病人為中心」的照護模式為政策的方向，其實質內涵為「在健康照護體制中不論在何種情況下，病人皆可感受到其透明化、個人化、獲得認可、尊重、尊敬與選擇的權利。」，醫療人員需要提供病人疾病資訊、所有可行的治療方案，並幫助病人提出自己在意的考量及期待，縮減雙方對疾病與醫療認知的落差，在全民健保的架構下，更要讓病人清楚健保實際的給. 政治大. 付項目、方式與限制，進而決定最佳的醫療方案。. 立. 二代健保修法後雖然已經就無效醫療的問題提出解決的策略，但是仍無法有. ‧ 國. 學. 效減少無效醫療的產生，讓無效醫療持續大量消耗健保資源，也讓病人在極低的. ‧. 健康程度持續存活，除了本身受苦，也增加我國社會經濟的負擔。本文將通盤分. Nat. er. io. sit. 界線在哪裡？我國對這個問題的價值判斷取捨應該為何？. y. 析全民健保無效醫療形成的原因，首先將釐清全民健保對生存權及健康權的保護. 第二個部分要討論的問題是目前針對無效醫療的改革措施，朝向健保支付制. n. al. Ch. i Un. v. 度的調整及提升民眾知能的方向進行，然而我國醫療各層面都受到全民健保給付. engchi. 的相關規定約束，醫療決策也受健保是否有給付所影響，病人在就醫時，對於所接受的醫療之目的及效益常處於一知半解的狀態，需要依靠醫師解說並提供資訊，然而目前全民健保的給付皆以健保署單方面公布的支付標準為依據，病人無法理解支付標準的內容，而在論量計酬為主的支付制度下，特約醫事服務機構也傾向提供較具經濟效益的醫療項目，即使可能是無效醫療的狀況。要以民眾的知能提升來避免無效醫療，需要一個有效的工具讓全民健保醫療給付相關資訊公開，協助全民健保「保險人－被保險人－特約醫事機構」的三面關係各方得以遵循，並 16. 李玉春、黃昱瞳、黃光華、葉玲玲、陳珮青，全民健保支付制度改革之回顧與展望，台灣醫學，18 卷 1 期，頁 53，2014 年 1 月。 4. DOI:10.6814/NCCU202001530.

(13) 藉此引導避免無效醫療的產生，然而我國目前仍缺乏這樣的機制。本文將借鏡英國的國家健康服務運作的經驗，由獨立的英國國家健康與照顧卓越研究院(The National Institute for Health and Care Excellence，NICE)組織訂定相關的醫療指引，讓醫療人員與病人易於理解並遵守醫療給付的規定，並藉此協助醫療資源分配機制，更進一步避免無效醫療的產生。NICE 制定醫療指引的程序與方法究竟為何？如何運用在全民健保制度上，建構符合我國健保制度的醫療指引，將是本文要探究的重點。本文最後將以目前我國相關法規範與政策的發展，結合醫療指引的應用，提供我國解決無效醫療的建議。. 立第一項. 研究方法. ‧. ‧ 國. 研究方法及研究範圍. 學. 第二節. 政治大. y. Nat. er. io. sit. 本文擬採行之研究方法為文獻探討法與歸納分析法，將與研究問題有關之文獻，如：期刊、評論、摘要、圖書、雜誌、研究報告等，做有系統的安排與分析，. n. al. Ch. i Un. v. 亦即把與研究問題有關的文獻，予以討論或評述，同時針對英國對醫療資源配置. engchi. 方法之發展與相關制度，進行多元資料收集及分析。. 第二項. 研究範圍及限制. 由於全民健保經營層面問題涵蓋範圍相當廣泛，為使本文討論更加明確，以下先就本文研究之範圍加以限定。本文希望以醫療實務為基礎，並導入法學的分析方式來進行論述；由於無效醫療影響層面廣泛，本文主要針對無效醫療的類型，將聚焦於為維持生命存續但生活品質低落的維生醫療，主要以呼吸器依賴患者為討論對象，其他如洗腎或葉 5. DOI:10.6814/NCCU202001530.

(14) 克膜使用雖類似，但其病程及病因不同，在細節上會有不同的考量，因此不在本文探討的範圍。本文探討及分析國內外的文獻，在時間的表達上將以西元年來表示，而我國政府計畫、函釋或出版品若以民國計年者，將維持以民國年來表示，合先敘明。. 第三節. 章節架構. 本文共分為六章，簡敘內容如下：第壹章，為本文緒論，就研究動機、研究目的、研究方法與範圍進行說明。. 政治大. 第貳章，為全民健保制度下的醫療給付與無效醫療，探討社會福利國起源與. 立. 理念，以及我國全民健保之原理原則，對於生存權與健康權保障的內涵，並定義. ‧ 國. 學. 全民健保三面關係相互間權利與義務的分配，也討論無效醫療產生的原因與困境，. ‧. 以供後文討論的基礎。. 第參章，為全民健保呼吸器依賴病患的給付制度與無效醫療問題，將無效醫. y. Nat. er. io. sit. 療討論的對象聚焦於呼吸器依賴病患，了解全民健保給付造成無效醫療的因果關係，也整理全民健保統計相關數據，了解在健保法修法前後對呼吸器依賴病患所. n. al. Ch. i Un. v. 造成之影響，並分析安寧緩和條例修法之後，對於解決呼吸器依賴病患無效醫療的成效以及目前仍存在的困境。. engchi. 第肆章，為借鏡英國經驗尋求無效醫療的解決機制，制定醫療指引提供健保三面關係能夠依循是解決無效醫療的方法之一，我國尚未有相關的機制。英國國民健康保健服務(NHS)與國家臨床健康卓越研究院(NICE)模式，由 NICE 藉由制度化的程序制訂出的醫療指引，提供 NHS 給付的建議，是我國最值得效法的對象。本章將探討 NICE 形成醫療指引的方法，以及醫療指引對英國呼吸器依賴患者的影響，並藉由司法實務案例了解英國如何解決呼吸器依賴患者無效醫療的問題，及醫療指引在過程中所扮演的角色，作為我國的借鏡。. 6. DOI:10.6814/NCCU202001530.

(15) 第伍章，為全民健保制度下解決呼吸器依賴患者無效醫療的改革建議，本章將探討如何讓我國制定醫療指引的過程法制化，並配合現有法律規範的架構，將醫療指引應用在醫病溝通上，以尊重病人自主權為原則，引導病人做出適當的醫療抉擇，避免無效醫療的產生。第陸章，為結論與建議，本章擬整合前述章節之討論，提出在全民健保制度下解決無效醫療問題的可行方向，並提出相關建議。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i Un. v. 7. DOI:10.6814/NCCU202001530.

(16) 第貳章. 全民健保制度下的醫療給付與無效醫療. 全民健康保險屬於社會保險之一環，其目的係為促進國民健康，降低民眾就醫的經濟障礙，但是為何在施行的過程中卻產生了許多無效醫療的情況？本章將由全民健保建置的憲法基礎為出發點，探討全民健保醫療給付的原理原則為何，再分析現行健保給付與無效醫療的關聯性，嘗試找出產生無效醫療的原因。. 第一節. 全民健保制度的憲法基礎. 全民健康保險是第一個將全體國民不分身份與所得，全部納入的社會保險體. 政治大. 制，不僅對總體醫療配置產生重大的影響，也重新定義了國家與國民、國家與醫事服務機構的權利義務關係。. 立. ‧ 國. 學. 我國《憲法》於第 13 章「基本國策」中規定許多深具社會國理念之原則性條款，在第 4 節「社會安全」部份，更明訂國家應推行社會保險及推展衛生保健. ‧. 事業如公醫制度等措施。「國家為謀社會福利，應實現社會保險制度」、「國家. sit. y. Nat. 為增進民族健康，應普遍推行衛生保健事業及公醫制度」為《憲法》第 155 條及. er. io. 第 157 條明定之基本國策；制憲者仿效英國於 1946 年施行的《國民健康服務法，. al. The National Health Service Act》，將公醫制度寫入我國憲法條文中，英國的公醫. n. iv n C hengchi U 制度是對國民建立一個綜合性的服務，對於醫療的需求，無限制使用次數，財源. 大部份依賴稅收來達成，因此公醫制度的性質屬於適用全體國民的普遍性社會福利制度。全民健保規畫初期，我國考量在於福利國家危機的啟示以及國家財政能力的限制，捨棄公醫制度而改採全民健保 17，根據當時經建會的分析，「我國憲法雖然規定推行公醫制度，鑑於英法等國實施之經驗，以及考慮我國醫療設施、人員及政府負擔能力等因素，迄今仍未付諸實施，籌畫中的醫療安全制度，將採 17. 關於我國全民健保採用社會保險而捨棄公醫制度的原由，參考幾位參加全民健保初期規劃的學者於報章中發表的文章：江東亮/全民健保是福利，也是保險 (https://health.udn.com/health/story/7416/364308)；葉金川/健保是保險，不是福利 (https://health.udn.com/health/story/7394/364174)；楊志良/健保是保險，不是福利？錯！ (https://health.udn.com/health/story/7400/364247)。(最後瀏覽日期：2020 年 6 月 21 日) 8. DOI:10.6814/NCCU202001530.

(17) 用社會保險類型以互助方式辦理全民健康保險。」，行政院即根據這項建議，於院會上通過，為了避免違憲，國民代表大會於 1992 年增訂的憲法增修條文加入國家應推行全民健康保險的內容，並於 1995 年正式實施全民健保。我國憲法對於經濟部門的規範乃是以基本權保障為中心，另輔以基本國策中所宣示之國家任務方向，帶有社會連帶色彩，強調公部門的調節與干預 18，基於此原則國家應提供各種給付，以保障人民維持合乎人性尊嚴之基本生活需求，扶助並照顧經濟上弱勢之人民，推行社會安全等民生福利措施，使我國憲法蘊含有「社會國」之理念規範 19。社會國理念是憲法對國家型態的基本價值決定，賦予國家極大的權力，以政策、制度與立法等各種方式，介入經濟秩序及社會資源的. 政治大. 分配，而國家需要遵守社會國原則、平等原則及法治國原則提供國民基本權利保. 立. 障，管理共同生活秩序，並拘束國家權力 20。而依據社會國理念制訂的社會憲法. ‧ 國. 學. 條款，需兼備「內容開放性」與「價值拘束性」的特徵，其具有拘束行政、立法. ‧. 與司法等國家權力行使之規範效力，其構成國家行使的界限，尤其是立法裁量的界線，不得制訂違反憲法社會國原則的法律 21，立法者需考量社會需求與社會經. y. Nat. io. sit. 濟條件為妥適之決定，社會給付立法需保持彈性與動態調整可能性，並非一經立. n. al. er. 法制定即不得再為修改 22。. Ch. i Un. v. 全民健保於籌畫之初較欠缺法學上的思考，時常需因應客觀環境的變化與利. engchi. 益團體的需求做調整，讓全民健保混合社會保險及社會福利的概念，使我國醫療環境處於「類公醫」的特殊情況 23，進而造成保險關係權利義務的失衡，讓財務狀況陷入危機，也產生許多健保資源的不當耗用。. 18. 蔡維音，全民健保財政基礎之法理研究，頁 29，2008 年 5 月。. 19. 孫迺翊，憲法解釋與社會保險制度之建構─以社會保險「相互性」關係為中心，臺大法學論叢，35 卷 6 期，頁 243，2006 年 11 月。. 20. 陳英鈐，「自由法治國」與「社會法治國」的制度選擇評釋字四七二與四七三號大法官會議解釋，台灣法學雜誌，4 期，頁 87-99，1999 年 10 月。. 21. 陳新民，憲法權利之基本理論(上)，頁 95-128，1999 年，5 版。. 22. 孫迺翊，社會法的憲法基礎，載：社會法，初版，頁 72，2015 年 1 月。. 23. 李志宏、施肇榮，公醫制度與二代健保，台灣醫界，53 卷 12 期，頁 30-34，2010 年 12 月。 9. DOI:10.6814/NCCU202001530.

(18) 第二節. 全民健保制度的基本原則. 第一項全民健保制度作為社會保險制度我國在一系列的社會福利制度施行之下，在憲政上發展出社會國原則與社會權條款。綜觀社會憲法各項條文意旨可歸納出，社會國原則的核心內涵在於公權力應該竭力追求並實現社會公平正義，也是國家存在的正當基礎之一 24。在社會國理念下之國家生存照顧，可區分為「絕對之生存最低所需」以及「社會通念下之生存所需」兩種不同基準，前者係指個人生命得以維繫之生理上最低需求，國家只要提供人民每日生存最低限度之食物或代金，即可滿足社會國義務。至於後者，係以當時社會經濟發展之現實狀況與水準，作為判定個人生存於該社會環境. 政治大. 中應有最基本所需的標準，近代積極提倡人性尊嚴為現代人權之保障，因此，社. 立. 會通念下之生存所需應可理解為「合乎人性尊嚴之基本生存條件」 25。. ‧ 國. 學. 全民健保屬於社會保險，是依據保險原理透過社會連帶原則分散健康風險的. ‧. 方式，達成照顧全民健康的政策目標，全民健保的權益關係，並非只是單純的受. ，形成國家「保護義務」與「保障自由權」. io. er. 26. sit. Nat. 其選擇健康管理方式的空間被限縮. y. 益行政，被保險人請求醫療照護權利的同時，也被課予繳納保險費的義務，也使. 間的衝突，調和個人在健康照護上的自由選擇權與社會整體利益的衝突，是全民. al. n 27. Ch. i Un. v. 健保重要的功能與目標，就社會保險的原則，司法院釋字第 609 號提出明確的. engchi. 闡釋，社會保險之保險關係乃是所有被保險人基於法定義務強制加保，保險人亦無評估風險之審核程序，只要符合法定要件即應納保，其目的在於避免高風險、低承受能力的弱勢群體被排除在保險保護之外。社會保險的設計上，並未採取先評估風險高低後、再決定是否承保或是調整保費高低之機制，亦即被保險人之健. 24. 孫迺翊，同註 22，頁 70。. 25. 蔡維音，全民健保之給付法律關係析論，頁 67-84，2014 年 1 月。. 26. 蔡維音，社會國之法理基礎，頁 146-150，2001 年 10 月。. 27. 吳全峰，健康照護資源分配資源之界線-兼論醫療科技發展下健康照護資源分配之變與不變，載：邱文聰主編，2009 科技發展與法律規範雙年刊，頁 339，2010 年 5 月。 10. DOI:10.6814/NCCU202001530.

(19) 康狀況如何，只要符合法定加保要件，就有義務加入保險，也因而並無從產生被保險人之告知義務 28。全民健保「全體國民強制納保」的條款曾引發違憲的疑慮，主要爭議在於強制納保是否侵害人民之基本權利，包括低收入者之財產權與生存權，高所得者之醫療照顧自我決定權，釋字第 472 號解釋原則上肯定強制納保的合憲性，認為其並未違反憲法的比例原則，且基於立法者對社會政策之形成空間，將公保醫療給付制度轉換為健保制度並無違反信賴利益保護原則，本號解釋從《憲法》第 155 條、第 157 條及《憲法增修條文》第 10 條第 5 項所明訂之基本國策，來論述健保法為前揭憲法規定之具體化，而保險制度該如何設計屬立法裁量的範圍，本號. 政治大. 解釋文後段指出：「惟對於無力繳納保費者，國家應給予適當之救助，不得逕行. 立. 拒絕給付，以符憲法推行全民健康保險，保障老弱殘廢、無力生活人民之旨趣。」，. ‧ 國. 學. 使健保制度同時混合了社會救助，但也因此模糊了社會保險「保護必要性」及「分. ‧. 擔可能性」等要素 29。. 國家為積極提供社會給付而限制國民的基本權利，有兩種類型，第一種類型. y. Nat. er. io. sit. 為達成社會平等之目標，國家限制一部分國民自由權，授予利益給其他國民，原則上立法者被容許以這種方式促進社會正義，但必須嚴守比例原則的要求；第二. n. al. Ch. i Un. v. 種類型則是為了避免社會給付被濫用，從事社會給付時，對受領給付者之資格加. e n g c 30h i. 以審查，對請求給付者之自由課予必要之限制。國家負有兩種相對的憲法義務，一方面需保護法益與維護安全，另一方面則需維護個人受憲法保障之基本權利的利益，其權衡性的調整，憲法並未鉅細靡遺地規定，而是給予立法者廣泛的形成空間 31。然而立法者並非全然不受限制，相對於限制人民基本權利時，由比例原 28. 蔡維音，勞工保險中之「保險原則」-談勞保事故之認定談起，月旦法學教室，48 期，頁 98-99， 2006 年 10 月。. 29. 陳英鈐，同註 20，頁 87-99。. 30. 陳愛娥，自由－平等－博愛－社會國原則與法治國原則的交互作用，台大法學論叢，26 卷 2 期，頁 132，1997 年 1 月。. 31. Hans-Jürgen Papier 著，蔡宗珍譯，人性尊嚴的保護－對於法律實務之影響，台灣法學雜誌，第 200 期，頁 49，2012 年 5 月。 11. DOI:10.6814/NCCU202001530.

(20) 則衍伸出「禁止過度侵害原則」之要求，立法者在實現積極保護義務時，則另受「禁止保護不足原則」之權衡。「禁止保護不足原則」係指國家在履行保護義務時不得逾越的最低要求，賦予其提供人民符合人性尊嚴基本保障的是行為限制，而該原則的具體化，應視個別情況而定，特別是與其所欲保護的法益有關 32。國家在履行保護義務時，雖然享有廣泛的評價與形成空間，但在保護義務的脈絡下，存在一個重要且困難的問題，就是憲法人性尊嚴的保障，給予立法者多大範圍的形成自由。國家在實現保護義務時，需要同時朝「侵害」與「保護」兩個面向做權衡，其一，保護措施不得低於憲法的最低要求；其二，保護措施不得對基本權造成過度侵害。當自由越少被限制時，立法者越容易陷入保護不足；相. 政治大. 反的，立法者因受「禁止保護不足原則」約束，越提供保護措施，越可能陷入對. 立. 自由過度限制與對「禁止過度侵害原則」違反的危險 33，在此衝突中，建立在「自. ‧ 國. 學. 由」與「安全」間的平衡，是憲法對立法者的委託，也是立法者的義務 34。保護. ‧. 義務的實現雖涉及立法者之裁量餘地，但立法者也僅能在此兩個原則範圍內，透過憲法所課予基本權尊重義務與保護義務的調整，解決基本權衝突的問題 35。. y. Nat. er. io. sit. 人民對健康長壽的欲望無窮，個人主觀的期待也因人而異，國家並無義務使所有人之主觀期待均一致被達成，因此基本健康標準之判斷原則，應建立在健康. n. al. Ch. i Un. v. 照護服務是否使個人有基本能力形成、修正、實踐一般正常人所希望達成之可能. engchi. 生活目標，而非依其個人主觀所希望達成之特定生活目標，亦即社會僅負擔保障個人能擁有正常機會範圍，使其能依據其天資或能力追求適當之生活目標之義務，並無保障個人「所有」機會一律平等之義務 36。全民健保法其制度設計不得提供一個低於憲法所規定之最小限度的保護，仍應以社會福利國基本原則，提供人民 32. 程明修，禁止過度侵害與禁止保護不足，月旦法學教室，第 17 期，頁 10-11，2004 年 3 月。. 33. 程明修，論基本權保障之「禁止保護不足原則」，載：城仲模教授六秩華誕祝壽論文集憲法體制與法治行政，第一冊，頁 260-265，1998 年 8 月。. 34. Hans-Jürgen Papier 著，李建良、蔡宗珍譯，從憲法觀點看自由與安全間之緊張關係，台灣法學雜誌，200 期，頁 66-67，2012 年 5 月。. 35. 程明修，同前註 33，頁 237-238。. 36. 吳全峰，同前註 27，頁 352-353。 12. DOI:10.6814/NCCU202001530.

(21) 「合乎人性尊嚴之最低生活保障」，目標是達成普遍保障一般人抵禦疾病、意外等醫療需求增加之生活變數之基本能力的給付，保障其維持基本的人性尊嚴 37。全民健康保險是社會國理念的具體實踐，憲法有拘束立法者進行全民健保立法之條款，也賦予立法者廣大的立法形成空間，在設立全民健保給付條款時，除了考量到國家財力與醫療資源等現實上的具體因素外，也要遵行憲法原則的拘束，除須兼備「內容開放性」與「價值拘束性」的特徵，也應該致力符合法治國原則與平等原則。. 第一款法治國原則. 政治大. 全民健保作為落實憲法社會國原則，強調透過給付行政的強大國家力量來調. 立. 和社會利益的衝突，以所得重分配的方式來落實社會國原則社會連帶及生存權的. ‧ 國. 學. 保障的功能，藉由國家的力量影響人民的權利義務，並進而對人民的財產權及自. ‧. 由權產生限制，因而需要遵守法治國原則，包括法律保留、法律明確性、授權明. 。90 年代臺灣政治民主化之後，. io. er. 38. sit. Nat. 具有規範效力，法學文獻尚且保持存疑態度. y. 確性與信賴利益保護等基本要求，上述憲法各項條文對於行政、立法與司法是否. 各項社會給付立法有了大幅成長，福利服務內涵擴充，大法官也開始扮演積極角. n. al. Ch. i Un. v. 色，其於司法院釋字第 485 號解釋明確指出，促進民生福祉乃憲法基本原則之一，. engchi. 更於多號解釋釐清社會保險制度的基本原則，設定社會給付行政與社會給付立法所應遵守之法治國原則界線 39。全民健保要能符合法治國原則，最重要就是在於「法律保留」原則的實踐 40。一般認為給付行政並未直接限制人民權利，其法律保留程度無須如干預行政嚴格要求，大法官於釋字第 443 號解釋中建構了層級化法律保留的概念，關於給付行. 37. 黃舒芃，社會權在我國憲法中的保障，中原財經法學，16 期，頁 12，2006 年 6 月。. 38. 吳信華，憲法釋論，頁 152-154，2018 年 9 月，修訂 3 版。. 39. 許宗力，大法官解釋與社會正義之實踐，臺大法學論叢，45 卷特刊，頁 1359-1421，2016 年 11 月。. 40. 蕭文生，國家法(一)國家組織篇，頁 73，2008 年 7 月。 13. DOI:10.6814/NCCU202001530.

(22) 政部分採取「重要性理論」，若涉及公共利益之重大事項者，應有法律或有法律授權的命令為其依據，因此法律保留適用與否的根據在於「公共利益之重大事項」，而大法官於釋字第 524 號解釋中指出：「全民健康保險為強制性之社會保險，攸關全體國民之福祉至鉅，故對於因保險所生之權利義務應有明確之規範，並有法律保留原則之適用。」，可以得知大法官對於全民健保制度有高度法律保留原則的要求 41。全民健保給付立法涉及國家整體資源的配置與運用、社會環境及經濟結構等複雜政策性問題，基於民主原則的要求，自應由定期改選之立法者，審酌當時之社會需求與經濟條件為合理之決定，也因此憲法規範的開放性與立法者廣大的形. 政治大. 成自由，同時意味著社會給付立法須保持彈性與動態調整的可能性，並非一經立. 立. 法即不得再為修改 42，然而基於法律保留原則，立法者在健保制度中法律保留原. ‧ 國. 學. 則的規範密度為何？是否達到合憲程度的法律明確性與授權明確性？依照釋字. ‧. 第 524 號解釋的見解，若法律就保險關係之內容授權以命令為補充規定者，其授權應具體明確，且須為被保險人所能預見。又法律授權主管機關依一定程序訂定. y. Nat. er. io. sit. 法規命令以補充法律規定不足者，該機關即應予以遵守，不得捨法規命令不用，而發布規範行政體系內部事項之行政規則為之替代。倘法律並無轉委任之授權，. n. al. Ch. i Un. v. 該機關即不得委由其所屬機關逕行發布相關規章。因此大法官將當時「全民健康. engchi. 保險醫療辦法」逕將高科技診療項目及審查程序委由健保局內部行政規則訂定，已屬違憲 43，更點明「保險給付標準」和「醫療費用支付標準或藥價基準」屬於不同的法律關係。二代健保在修正之後，《健保法》第 40 條第 1 項規定，對於保險對象之保險給付，係由特約醫事服務機構依據「全民健康保險醫療辦法」、「醫療服務給付項目及支付標準」和「藥物給付項目及支付標準」辦理，即已法. 41. 孫迺翊，同註 22，頁 83-85。. 42. 孫迺翊，同註 19，頁 251-252。. 43. 張道義，全民健保保險給付與法律保留原則－釋字第 524 號解釋評析，政大法學評論，73 期，頁 1-50，2003 年 1 月。 14. DOI:10.6814/NCCU202001530.

(23) 規命令正面表列之給付項目或非屬負面表列之給付項目，始得為保險給付內容，然而是否真切回應釋字 524 號解釋的意旨，仍有疑義 44。然而一般民眾享受高度可近性及可負擔性的全民健保醫療服務時，保險特約醫事服務機構長期以來不斷質疑其與保險人之間的權利義務關係過度向保險人傾斜，不符法治國原則之要求，因此近年有司法院釋字第 753 號之爭議，在釋字第 753 號中，大法官揭示：「法治國法律保留原則之範圍，原不以《憲法》第 23 條所規定限制人民權利之事項為限。政府之行政措施雖未直接限制人民之自由權利，但如屬涉及公共利益之重大事項者，仍應由法律加以規定，如以法律授權主管機關發布命令為補充規定時，其授權應符合具體明確之原則。全民健保特. 政治大. 約內容涉及全民健保制度能否健全運作者，攸關國家能否提供完善之醫療服務，. 立. 以增進全體國民健康，事涉憲法對全民生存權與健康權之保障，屬公共利益之重. ‧ 國. 學. 大事項，仍應有法律或法律具體明確授權之命令為依據。至授權是否具體明確，. ‧. 應就該授權法律整體所表現之關聯意義為判斷，非拘泥於特定法條之文字。」，本號解釋多數意見雖認全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法並未違反健. y. Nat. er. io. sit. 保法之授權，卻針對該法規命令之訂定程序提出修正要求，要求其應踐行正式聽證程序：「惟鑑於特管辦法之內容，關係全民健保制度之永續健全發展及保險醫. n. al. Ch. i Un. v. 事服務機構之權利義務至鉅，主管機關應依行政程序法以公開方式舉辦聽證，使. engchi. 利害關係人代舉辦聽證，使利害關係人代表，得到場以言詞為意見之陳述及辯論後，斟酌全部聽證紀錄，說明採納及不採納之理由作成決定。現行特管辦法訂定程序應予改進。」，本號解釋中對於全民健保法律保留原則、法律授權明確性原則與比例原則之審查雖採寬鬆見解，不過考量全民健保制度能否健全運作事涉人民生存權、健康權保障之重大公共利益，因此特別要求主管機關訂定或修正特管辦法時，應以行政程序法公開方式舉行聽證，這是繼釋字第 709 號解釋都市更新. 44. 吳明孝，全民健康保險制度與憲法解釋：回顧與展望，月旦醫事法報告，第 23 卷，頁 25-27， 2018 年 9 月。 15. DOI:10.6814/NCCU202001530.

(24) 案及第 739 號自辦市地重劃審查案以來，大法官於財產權保障之外，首見對社會法領域法規命令之訂定程序，採取高度的正當法律程序保障 45。特管辦法訂定或修正應遵循正當法律程序之要求，乃是將歷來主管機關邀請相關團體進行協商之非正式修法程序提升至正式聽證程序，其最大的意義在於資訊透明化，這也是將來全民健保在各項相關法令修訂時，需踐行的程序，以保障全民健保在保險三面關係中各方的權益。. 第二款平等原則我國釋憲實務於多號解釋中確立了平等原則的核心意旨，將《憲法》第 7. 政治大. 條平等定義為「並非指絕對、機械之形式上平等，而係保障人民法律地位之實質. 立. 平等」，「要求本質上相同之事物應為相同之處理，不得恣意為無正當理由之差. ‧ 國. 學. 別待遇」，因此「立法機關基於憲法之價值體系及立法目的，自得斟酌規範事物. ‧. 性質之差異而為合理之差別待遇」，其將「等者等之」稱之為形式平等，「不等者不等之」與「合理差別待遇」稱之為實質平等。實質平等是一種特定之平等價. y. Nat. io. sit. 值，即分配正義之理念，實質平等同時注意並重視個人所屬族群、團體或身分，. n. al. er. 以及社會性、結構性的實存不平等，將其納入評價範圍 46。全民健保的實行是我. Ch. i Un. 國實踐憲法賦予國家促進實質平等義務的重要手段。. engchi. v. 平等原則具有兩種不同的功能，一方面社會憲法條款提供立法者於資源配置時採取差別待遇措施的正當性基礎，另一方面，也是檢視行政和立法部門是否恣意配置資源、所為的差別待遇是否符合立法目的的重要判斷基準 47。司法院釋字第 485 號解釋對於國家資源分配的公平性闡釋核心的精神：「國家資源有限，有. 45. 孫迺翊，2017 年至 2018 年社會法發展回顧，臺大法學論叢，48 卷 S 期，頁 1768 – 1773，2019 年 11 月。. 46. 孫迺翊，無障礙／可及性、合理調整與平等不歧視原則：從身心障礙者權利公約檢視我國憲法及身心障礙者權益保障法之平等原則內涵，台大法學論叢，45 卷特刊期，頁 1168-1169，2016 年 11 月。. 47. 孫迺翊，同註 22，頁 80-83。 16. DOI:10.6814/NCCU202001530.

(25) 關社會政策之立法，必須考量國家之經濟及財政狀況，依資源有效利用之原則，注意與一般國民間之平等關係，就福利資源為妥善之分配，並應斟酌受益人之財力、收入、家計負擔及須照顧之必要性妥為規定…關於給付方式及額度之規定，亦應力求與受益人之基本生活需求相當，不得超過達成目的所需必要限度而給予明顯過度之照顧。」，此號解釋積極表達社會福利資源分配的公平性為何，提出「過度禁止」的判斷準則 48。憲法平等權之真義，是一種尋找正義，而法治國家保障人權的「真平等」，應該是滿足憲法理念、實質正義，並透過國家公權力建立與保障 49，全民健保在處理資源配置的問題時，更應謹守平等原則這條不得逾越的憲法界線。. 政治大. 立. 第二項全民健保制度與基本權利保障. ‧ 國. 學. 第一款全民健保對生存權的保障. ‧. 憲法上所保障之生存權應該包含「生命的尊重」及「生活的延續」兩大目標，即國家具有對生命權與生活權保護的義務。生命權的尊重，涉及國家制度本身對. y. Nat. n. al. Ch. er. io. 家如何使人民維持其最低度合於人性尊嚴之生活 50。. sit. 人民生命所抱持的態度及其對人民有關生命權觀點的容忍程度。而生活權係指國. i Un. v. 就生命權保障的部份，在我國《憲法》第二章中雖未明示生命權之保障，然. engchi. 而從傳統自然法思想的觀點可知，生命權應屬人類固有之權利，乃為先於國家存在且不待憲法規定而自明的自然權，其效力具有普遍性及永久性，憲法雖未明文規定保障生命權，國家仍不得放棄而不加以保障 51。. 48. 陳愛娥，平等原則作為立法形塑社會給付體系的界限－兼評司法院大法官相關解釋，憲政時代，32 卷 3 期，頁 274-275，2007 年 1 月。. 49. Christian Starck 著，許宗力譯，基本權利的解釋與影響作用，載：法學、憲法法院審判權與基本權利，頁 325，2006 年 7 月。. 50. 李惠宗，憲法要義，頁 239-242，2012 年 9 月，6 版。. 51. 李震山，多元、寬容與人權保障—以憲法未列舉權之保障為中心，頁 101-104，2007 年 9 月， 2 版。 17. DOI:10.6814/NCCU202001530.

(26) 生存權為行使一切權利的前提，一般認為是一種向國家要求確保生存或生活上必要條件之權利，屬於人權體系中社會權的一環，為保障個人在社會生活中維持最低限度的生活水準，所發展而成的基本人權. 52. 。國內學界在論及「生存權」. 之憲法保障時，大多在肯認「合乎人性尊嚴之基本生存條件」乃是社會國原則的重要內涵之一 53。有關生存權的法律性質，向為學界議論之課題，歷來分別有「指針規定」、「抽象權利」及「具體權利」等三種學說，早期傾向採抽象權利說，認為《憲法》第 15 條之生存權規定屬於一種綱領，僅為國政努力之方向，尚不具請求權性格，惟若有具體法律依據，則其權利性質即可獲得充實 54，而目前一般的見解，生存權之主觀權利性質在最起碼的限度內受到肯認 55。. 政治大. 就全民健保落實憲法生存權保障的相關性，有學者認為可能表現在兩方面，. 立. 「其一在於全體國民之健康照顧，亦即對人民醫療照顧之最低生存保障；另一則. ‧ 國. 學. 是全民健保制度本身是否有可能產生對人民生存權之侵害。」56，在前者實現生. ‧. 存權積極面向上，「全民健保作為憲法委託國家建置、以確保人民健康維護為目的之社會安全體制，如無法維護個人的基本生存，將動搖國家高權的正當性。而. y. Nat. er. io. sit. 個人生存所面臨的主要風險之一，即為傷病的侵襲。國家並無法確保個人所有傷病都能被治癒回復，其所能致力維護者有二：其一為醫療照護體系的完備化，使. n. al. Ch. i Un. v. 每個人民都能有接觸到合理可期待之醫療資源的機會；其二則是醫療費用風險之. engchi. 免除。蓋傷病不能保證治癒，人民只能請求在合理期待範圍內受到合乎當時科技水準的醫療照顧，但此醫療照顧所產生之費用風險，也可能使得個人的生存基礎崩潰，或是根本無接受到醫療照護。因此，一個要承擔國民健康照顧任務的社會保險所應當致力者，即是確保醫療資源合乎當時科技水準並具有可近性，以及醫. 52. 李仁淼，生存權的法性質，月旦法學教室，70 期，頁 6，2008 年 8 月。. 53. 詹鎮榮，憲法基本原則：第五講—社會國原則起源、內涵及規範效力，月旦法學教室，41 期，頁 34，2006 年 3 月。. 54. 蔡茂寅，社會權─生存權與勞動基本權，月旦法學雜誌，49 期，頁 139-140，1999 年 5 月。. 55. 黃舒芃，同註 37，頁 18。. 56. 蔡維音，同註 18，頁 49。 18. DOI:10.6814/NCCU202001530.

(27) 療費用的分擔機制。這是基於全民健保制度在實現生存權保障意旨下，依其關連性所導出之制度目的與正當性基礎。」57 而在全民健保制度保障生存權的消極面向而言，必須檢驗全民健保給付制度是否對人民的最低生存所需造成侵害。在釋字第 472 號解釋中，大法官原則上肯認以「滯納金」與「暫行拒絕給付」作為催繳保險費手段之合憲性，惟亦認對於事實上無力繳納保險費而非惡意欠繳者，健保於其生存基礎陷入危急時不當抽手，則違背憲法推行全民健康保險，保障老弱殘廢、無力生活人民之意旨 58。蘇俊雄大法官在該號解釋所提協同意見書中指出，由全民健保所整合與提供之醫療給付，有部分已屬維持人民基本生活條件所必要，國家若以人民未繳納保險費為由拒絕. 政治大. 提供此種基本給付，將違反憲法生存權保障「禁止保護不足原則」的要求 59。. 學. ‧ 國. 立. 第二款全民健保對健康權的保障. ‧. 根據 1945 年《聯合國憲章》及 1946 年《世界衛生組織憲章》前言，確認「可達到的最高水準」(The highest attainable standard)之健康狀態為不分種族、宗教、. y. Nat. io. sit. 政治信仰、經濟及社會地位之基本人權，並主張健康自定義為「生理、心理、社. n. al. er. 會之完適狀態(Health is a state of complete physical, mental and social well being.)」，. Ch. i Un. v. 而非單指疾病之排除，國內已有許多學者主張將健康權從生存權保障分離出來，. e n60g c h i. 肯認其為一項具有完整內涵的基本權利。. 健康權在我國係以《憲法》第 22 條作為基礎，健康權的內涵包括自由權以及受益權，自由權部分為控制自己健康之權利，受益權則是不受歧視地享受健康保護體制，以達成最高健康標準之權利，國家對全體國民健康應負有漸進的照顧. 57. 同前註，頁 50-51。. 58. 同前註，頁 52。. 59. 林炫秋，社會保險權利之憲法保障─以司法院大法官解釋為中心，中正大學法學集刊，24 期，頁 320，2008 年 5 月。. 60. 吳全峰、黃文鴻，論醫療人權之發展與權利體系，月旦法學雜誌，148 期，頁 130-159，2007 年 9 月。 19. DOI:10.6814/NCCU202001530.

(28) 義務 61。健康權的主觀面向功能，主要是課與國家消極不侵犯個人健康的義務；至於客觀面向上，則在課與國家積極作為，進一步照顧、保護個人健康的完整性 62。全民健保的實施，意謂著健康不再純粹是個人自我負責領域，同時也是國家無可旁貸之任務，國家以積極行為介入並形成法秩序。雖然現在已經普遍承認健康權的存在，但是其相對空泛的法律內涵與相對擴張的國家義務，使健康權的具體實踐持續面臨挑戰。影響健康的因素具高度複雜性與多元性，加上資源有限以及資源競爭一直是健康權發展重要的限制因素 63。因此在保障人民健康權的實踐上，不應執著於建立單一、普遍、列舉式的標準，相反地，在健康權之原則性框架下，藉由平等程序將課責及參與等審議民主機制納入健康照護決策中，藉由不同群體. 政治大. 在不同個案中具體檢視不同健康影響因素與民眾健康之關聯性，而非空泛的在理. 立. 論架構上論述滿足健康權的要件 64，藉此漸進形成健康權的具體內涵、國家義務. ‧ 國. 學. 範圍，進而兼顧健康權內涵可擴充之彈性與具體之可實踐性。健康權的核心理念. ‧. 是在落實正義及平等之基本價值，而健康權的內涵可藉由正當程序之設計來加以確認 65。而正當程序的建立有其必要條件，包括參與性、公開性、可歸因性、可. y. Nat. n. al. er. io. 當性有所欠缺 66。. sit. 修正性及規範明確性，任一要件之欠缺均會使該程序中所決定的健康權內涵之正. Ch. i Un. v. 健康權作為基本人權之客觀功能而言，一般認為落入國家保護義務之範疇，. engchi. 個人雖無法直接取得透過法院救濟之權利地位，但立法機關及行政機關仍須就健康人權之保障進行通盤考量，以滿足個人受益之要求；司法權對於健康權保障之功能雖然有限，但仍應具備事後審查之功能，以避免憲法基本權利保障功能之誡. 61. 見司法院釋字第 701 號解釋羅昌發大法官、陳新民大法官協同意見書。. 62. 林明昕，健康權─以「國家之保護義務」為中心，法學講座，32 期，頁 30-31，2005 年 3 月。. 63. 吳全峰，健康人權挑戰與展望簡析，月旦醫事法報告，34 期，頁 12-15，2019 年 8 月。. 64. 吳全峰，同註 27，頁 344-345。. 65. 吳全峰，同註 63，頁 15-17。. 66. 吳全峰、董鈺琪，民眾對全民健保給付合理論責機制之態度調查，台灣公共衛生雜誌，37 卷 2 期，頁 167-169，2018 年 4 月。 20. DOI:10.6814/NCCU202001530.

(29) 命成為空言 67。傳統健康權的實踐侷限以醫療模式為主，攸關健康平等保障之全民健康保險給付政策，也常呈現僅重視醫療照護之給付與分配之現象，而忽略包括貧窮、階級、文化等在內之社會決定因素對健康不平等之影響 68，全民健保給付機制不僅與國民健康權保障直接相關，亦與國家保護義務之履踐具密切之關聯性，故國家自應考量健康權保障之標準，藉由相關法律達到履踐國家保護該權利之義務 69。正如在釋字 767 號解釋中，其中多位大法官質疑多數意見忽略了系爭規定在規範領域與受規範對象間專業知識的落差，受規範之病人及其家屬正因不具備醫學專業背景知識與經驗，難以清楚認識到該等規範領域下的權利義務內容與範圍，因此更應提高對立法者制定規範之明確性要求 70。. 政治大. 健康權屬具有多重面向，在疾病預防與治療的範疇裡，有學者提出醫療人權. 立. (rights of patients and health care)的概念。醫療人權泛指「人民有要求政府增進國. ‧ 國. 學. 民健康，普遍推行保健事業及健全醫療制度的權利；並能以人格主體者之地位，. ‧. 要求尊嚴、自由、平等地接受妥當之醫療照護及拒絕醫療之權利，以維護民眾之尊嚴、私密與健康。」71，醫療人權依其功能與作用之不同分為防禦權、受益權. y. Nat. er. io. sit. 及其他權利三個類型，其定義與分類整理於圖 1。經過近年多元發展與內涵充實後，醫療人權更進一步與其他的權利相互呼應，不僅具有「請求國家給付」之原. n. al. Ch. i Un. v. 始作用，更具有基於憲法客觀價值與人權基本理念決定之次級作用，包括「防止 72. engchi. 國家侵害」、「要求國家讓權利主體參與決策程序」 73、「要求國家保護免於被社會上具優勢之第三者破壞」 74之權利 75。. 67. 吳全峰，從經濟社會文化權利國際公約論健康人權與健康平等－兼論全民健康保險給付機制之健康人權困境，載：蘇宏達、陳淳文編，中華民國施行聯合國兩權利公約的意義：接軌國際，深化民主，頁 212-219，2013. 68. 孫建忠，行政院組織法增設「衛生福利部」案的爭議回顧與分析，法商學報，25 期，頁 15， 1991 年 6 月。. 69 70 71. 林明昕，同註 62，頁 32，2005 年 3 月。孫迺翊，同註 45，頁 1783-1786。吳全峰、黃文鴻，從醫療人權之角度論全民健康保險強制納保制度之爭議，月旦法學雜誌， 77 期，頁 113-115，2001 年 10 月。. 72. 屬於防禦權，如自己決定權、隱私權、平等權等。 21. DOI:10.6814/NCCU202001530.

(30) 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學 y. sit. io. n. al. 醫療人權的定義及分類 76. er. Nat. 圖1. i Un. v. 全民健保之實施是對醫療人權的保障重要的政策，全民健保不僅消除人民就. Ch. engchi. 醫面臨的經濟障礙，適當保障民眾健康權等權利，另一方面，其也被賦予均衡醫療資源分佈的政策任務。全民健保制度是融合權利、福利與保險之多元政策與作為 77，全民健保實施後對醫療人權所產生的保障、衝擊與落實，醫療人權與效率、公益間的衝突與妥協是值得探討的議題 78；醫療人權也強調病人參與與知情同意. 73. 屬於組織及程序權，如醫療衛生政策參與權等。. 74. 屬於保護請求權，如訴訟權、投訴之權利、求償之權利等。. 75. 吳全峰、黃文鴻，同註 60，頁 141-150。. 76. 本圖乃參考：吳全峰、黃文鴻，同註 71，頁 114 所繪製。. 77. 陳聰富，醫療法：第一講—病人醫療人權的實踐議題，月旦法學教室，64 期，頁 45-47，2008 年 2 月。. 78. 吳全峰、黃文鴻，同註 71，頁 112-113。 22. DOI:10.6814/NCCU202001530.

無效醫療問題與全民健康保險醫療給付制度之改革： 以呼吸器依賴病患為例 - 政大學術集成

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