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圖11 公民會議結論對健保會之拘束力草擬圖
第二節 鼓勵民眾及早預立醫療決定
無效醫療的產生，經常是醫病雙方對疾病的認知有落差，加上過去個人的生 活經驗、宗教信仰及個人價值觀的差異，所選擇的醫療抉擇，也會和當時的醫療 水準、社會風氣與經濟能力有關係，即使有良好的醫療指引協助無效醫療的判斷，
在醫療現場中仍要尊重個別病人的想法，醫療專業人員也不應該將自己的價值觀 強加予病患或家屬接受，而需要藉由不斷溝通拉近彼此的認知。然而面臨疾病痛 苦的當下，病人與家屬承受極大的壓力與面臨許多未知的狀況，很難平靜地思考 生命的價值與意義，更不容易做出符合自己心意的醫療抉擇。呼吸器依賴的患者 就是一個最好的例證，其中大多數的個案存在有重大器官退化的疾病，在疾病初 期並沒有很好的機會了解自己的病程、預後與可能面臨呼吸衰竭的風險，當疾病 惡化而呼吸衰竭產生時，為了救命而插入呼吸管使用呼吸器，然而雖然維持了存 活，但因呼吸功能不良導致呼吸器脫離困難，成為呼吸器依賴的狀態，餘生只能 靠呼吸器維持極度低落的生活品質，許多病人與家屬為此感到後悔及懊惱，也成 為無效醫療持續耗用健保資源。
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「預立醫療決定」是讓一般人在健康或疾病初期時，提早深思如果處於某些 無法治癒、嚴重影響生活品質與生命尊嚴的病症時，自己希望採取或避免何種醫 療照護措施來維護生活品質與生命尊嚴。透過法定的程序確認自己的想法，在實 際面臨疾病時，依照病人自主意願做出醫療抉擇。在尊重病人自主的潮流下，「預 立醫療決定」是我國解決無效醫療的方向之一。
第一項 醫病關係從父權到病人自主的演變
西方醫學之父希波克拉底(Hippocrates)有言，醫學這門藝術包含醫師、病人 與病。醫師為醫學服務，病人與醫師並肩共抗疾病。醫病關係的演變不僅與現代 醫學的興起有關連，更涉及醫療專業的分工與體制化。而醫病之間不但有個人的 信任，有對治療理念的信賴，還有外在制度與組織的保障。醫療院所為主要治療 場域，臨床工作有精細的分工與程序，國家則透過保險給付與醫療機構人力的管 控，介入原本單純的治療關係356。
數千年以來，醫師作為病患守護者的角色，依其倫理義務與其所受的專業訓 練為病患做出其認為對病患最好的醫療決定，這種稱為「醫療父權模式」357的概 念認為，一般病患欠缺足夠的知識及判斷能力來衡量不同醫療行為帶來的利弊得 失，醫師依其所受的專業訓練與經驗足以決定符合病患最大利益之治療方式358。 然而，隨著社會文化的變遷，醫療技術的進化，由醫師代為決定的醫療決策，難 以真正反應出病患所想要的醫療服務，後果卻由病患獨自承擔。隨著消費者意識 高漲，肯認病患最清楚自己身體的變化與需求，因而興起以病人為中心的照護理
356 郭文華，從歷史書寫到網路平台：填補醫病對話的過去與當下
(http://kam-a-tiam.typepad.com/blog/2017/01/從歷史書寫到網路平台填補醫病對話的過去與當 下.html)(最後瀏覽日期：2020 年 4 月 20 日)
357 醫療父權模式(medical paternalism)：父權式的醫療模式認為，普通人欠缺足夠的知識及判斷 能力來衡量不同治療手段之利害得失，病人就像孩子一般，並不知道何者才是對自己最好的決 定，告訴病人太多資訊，只會引起病人不必要的焦慮。
358 蔡甫昌、陳慶餘，從生命倫理之發展談醫學倫理教育，醫學教育，4 卷 2 期，頁 129，2000 年2 月。
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的模式分爲四類359：父權模式(paternalistic model)360、資訊提供模式(informative model)361、詮釋模式(interpretive model)362及商議模式(deliberative model)363，同 時相關倫理與法律的規範也逐步建構成型。醫病之間的互動，又會受法律、宗教 信仰等因素影響，醫病關係逐漸轉向由病患作為決定自身健康照護的主角，尊重 病患自主決定權(patient autonomy)成為重要的倫理原則，讓醫師以合夥人的關係 引導並協助病患做出最有利的決定364。 策，月旦法學雜誌，240期，頁45-47，2015年5月。360 父權模式：醫師扮演家長或監護者的角色，像具有權威的家長，毋需告知病人即自行決定病
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偏移365。對病患自主權的尊重，也讓醫病溝通從原本以醫師角度的資訊揭露，轉 向以病患的需求及想瞭解的內容為主的資訊揭露366。當醫病關係的演變讓病人站 在主體的位置，病人自主權與醫療專業間如何取得平衡，成為現今探討醫病關係 的重要議題。
隨著美國習慣法上「告知後同意法則」(informed consent doctrine)與其法律效 果被介紹至國內367，對病患自主權之尊重，已不再只是醫學倫理層級之道德訓示 或是醫政管理上之行為指導，而是可能伴隨著民、刑責任之法規範。「告知後同 意法則」指的是醫師有法律上的義務，以病人得以瞭解的語言，主動告知病人病 情、可能之治療方案、各方案可能之好處與風險以及不治療之後果，以利病人作 出合乎其生活形態的醫療選擇。此法則旨在規範醫病關係中醫師的告知義務，來 確保病人知的權利，並彰顯病人於醫療關係中之主體性368，其構成要件元素包 括369：
(ㄧ)醫師為告知義務主體：必須由醫師親自為之，其他醫療人員無法取代。
(二)告知義務為法律上義務：倫理上告知的義務是醫師的「應然」，法律上則強 調「必然」，強化為法律義務，違反亦有一定的法律效果。
(三)告知方式要以病人得以瞭解的語言：要使用病人得以瞭解的語言來解釋醫學 專業的問題。
(四)主動告知：大部分的情形病患多是無知且困惑的，甚至不知從何問起，故醫 師應主動告知。
(五)告知對象為病人：由於告知後同意是為維護病人自主權，因此對象僅限於病
365 Furrow B.R., From the doctor to the system: the new demands of health law. 14 HEALTH MATRIX 67, 67-79 (2004)
366 Rosoff A.J., Health Law at Fifty Years: A Look Back, 14 Health Matrix 197, 202 (2004)
367 楊秀儀，美國「告知後同意」法則之考察分析，月旦法學雜誌，121 期，頁 138-152，2005 年6 月。
368 楊秀儀，論病人自主權─我國法上「告知後同意」之請求權基礎探討，台大法學論叢，36 卷2 期，頁 230，2007 年 6 月。
369 楊秀儀，同註 367，頁 143-146。
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人。然而我國醫療實務上告知的對象常為病患家屬。
(六)告知內容：需要有足夠的告知，規範有告知的標準與範圍。
(1)告知的標準：學說以不同觀點發展出兩派見解：「理性醫師標準」370與「理 性病人標準」371。前者仍帶有濃厚醫療父權的概念，認為告知的資訊對於病患僅 是心理的影響而已，主要可維護醫療專業自主性，並避免醫師花費不必要的時間 而防礙於最佳治療的進行；後者認定的告知標準以一個理性的一般人在該種情況 下必須知道的資訊為原則。
(2)告知的範圍：包括診斷、治療方案、治療風險、成功率、其他可能的替代方 案及利弊得失。若是醫師有進行研究計畫之類的利益衝突亦要告知。
(七)告知的目的在幫助病人作出選擇：基於病患的自我決定權，告知的目的在於 讓病患依照醫師所給予的資訊，做出自己的「選擇」，而不是病人「同意」。
由以上告知後同意的元素可知，其最終目的是幫助病患達成「告知後選擇」，其 中選項便包括「同意」以及「拒絕」治療，除非病人拒絕醫療會造成對第三人明 顯而立即的危險，例如患有法定傳染病，此時因利益衡量的結果，病患並無拒絕 治療的權利以外，病患仍可保有拒絕醫療的權利372。
對病人自主決定權之尊重，從單純的醫學倫理誡命，演變成醫政管理上之規 範到成為民、刑法上之義務，對醫療人權之提升功不可沒。然而病人自主配合著 消費意識的抬頭，短短數十年時間內就徹底改變千年來醫療父權的模式，病人自 主凌駕醫療專業的發展，不僅讓醫師難以接受或適應，也導致虛應故事之情形時 有所聞，法學界已開始就絕對的病人自主有理性之檢討與思辨，司法實務之走向 也不斷修正，期盼病人自主與醫療專業間能取得平衡點。
370 理性醫師標準：係指將說明義務的範圍、內容交由醫療專業來判斷，而哪些事項應告知病人 端視個別醫療專業之醫療慣行而定。換言之，係以「一個理性的醫師，在系爭個案的情況下，
都會告知病人的資訊」為判斷標準。參考臺灣高等法院臺中分院95年度醫上字第3號民事判決。
371 理性病人標準：在一般情形下，如曾說明，病人即有拒絕醫療之可能時，即有說明之義務，
是以病人角度去界定醫師說明範圍。參考最高法院94年度台上字第2676號刑事判決。
372 楊秀儀，寬容文化與病患自主－從告知後同意到告知後選擇，載：多元價值、寬容與法律—
亞圖‧考夫曼教授紀念集，頁123-127，2004年4月。
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然而我國對病人自主的討論都忽略全民健保實施的客觀因素，在保險人對病 患方面管控措施不足之下，更助長病人自主權之過度發展，誘發心理危險因素 (morale hazard) 的弊端，進一步耗用可觀的健保資源。心理危險因素在保險領域 中普遍存在，其表現為「在保險中影響減少風險的動機」或「缺乏謹慎的動機」，
造成的原因主要是當人們可不為自己的行為承擔全部後果時，行為傾向變得不太 謹慎，進而引發風險的一種狀態。全民健保在第三人付費制度下，蘊含心理危險 的高度誘因，被保險人面臨較低的醫療價格而常會有「吃到飽」的心態，盡可能 使用醫療資源而不管其實際的效益為何373。
討論病人自主的過度發展造成無效醫療的情況，也不能忽視我國社會中家庭
討論病人自主的過度發展造成無效醫療的情況，也不能忽視我國社會中家庭