台灣醫療體系發展現況與改革

壹、醫療保險制度（二代健保時期）

全民健保制度的改革迫在眉睫，政府以「開源節流」的方式試圖永續經營這 個深受國際肯定的政策。衛生署在 2011 年提出了二代健保的改革議題，核心的 內容是圍繞著公平、品質與效率等三大目標，將推動五大重點項目，分別是：

（一）支付制度：以品質為導向。

（二）財源籌措：採取擴大費基並計畫收取補充保費。

（三）資訊揭露：公開品質資訊與財務報告。

（四）簡化作業：整併監理費協二會。

（五）權責相符、擴大參與：收支連動、舉辦公民活動與增加付費者代表。

詳見圖 3-1。

圖 3-1 二代健保改革之核心價值 資料來源：行政院衛生署

在 2013 年元旦上路的二代健保，除了調整費率及納入補充保費，擴大費基 的做法外，還將推動以下事項：

（一）收支連動、財務年年保平衡

二代健保實施後，將由各界代表共同組成全民健康保險會，負責審議與 協定健保收支的重要事項，包括：費率、給付範圍、年度醫療給付費用總額 等。每年，健保會將衡量民眾的付費意願與能力，協定出次年的醫療費用總 額，並且根據所要支出的總額，審議次年收取保費的平衡費率，以建構出收 支連動的機制，讓健保財務年年可以保持平衡。

（二）提高政府負擔經費

明確規定每年政府負擔的經費不得低於全部保險經費的 36％，較目前政 府所負擔的比率提高了 2％以上。依據初步推估，每年會增加百餘億元的經費 挹注，以後還必須隨著保險醫療支出的成長每年增加。另外，對於過去累計 的健保財務短絀，也特別規定將由政府分年編列預算，逐步填補。

（三）善用資源，改善醫療利用

對於節制資源不當使用，將有許多新規定，例如：加重詐領保險給付及 醫療費用者之罰鍰至其詐領金額之二十倍，並對於違規情節重大之特約醫事 服務機構，得視其情節輕重，於一定期間不予特約或永不特約；對於多次重 複就醫、過度使用醫療資源之保險對象，將即時進行輔導與就醫協助；健保 局應每年提出並執行抑制不當耗用醫療資源之改善方案，確保資源有效運 用，並依市場交易情形合理調整藥品價格及訂定每年藥品費用目標，以管理 藥費支出。

（四）資訊透明

二代健保強調應公開重要事務的資訊，包括：重要會議的實錄、醫事服 務機構的財務、品質報告以及病床數、病床使用情形、違規資訊等，希望透 過健保業務的決策過程透明化，以利全民共同參與、關心健保業務；藉由提 供民眾實用的健保資訊，利於民眾就醫選擇；透過醫療品質資訊及重大違規 行為的公開，促進保險醫事服務機構提升醫療品質。

（五）保障弱勢就醫權益

對於有經濟困難的民眾，特別規定健保局要能夠主動協助尋求社會資 源；並且，只有對於有經濟能力但拒不繳費的欠費民眾，才可以採取暫行停 止給付（控卡）的手段，對於遭受家庭暴力受保護者或有經濟困難的民眾，

都不可以予以控卡，要讓全民獲得醫療保障，不再因為繳不起保費而影響就 醫權益。

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（六）海外返台不再立即獲保

過去，常常有民眾認為，長期移居海外的國人，有就醫需求時，隨時返 國加保，就可以得到全民健保的給付，並不公平；也擔心會有其他國家的人 民為了享有全民健保的醫療服務而來台，造成全民健保資源的侵蝕。這次二 代健保改革已經從嚴限制久居海外或新住民參加全民健保的條件，除非「二 年內」曾有加保紀錄的設籍國人或受雇者，否則，都必須要在設籍或取得居 留證件滿 6 個月，才有參加健保的資格。⁴³

貳、醫事機構分布

根據 2011 年衛生署的統計資料顯示，台灣共有 20,628 家診所及 507 家醫 院，其中許多醫院以及為數更多的診所是由私人經營，多數規模偏小。⁴⁴此外，

近年來醫院數量逐漸減少，診所數量則是向上攀上，台灣醫療院所主要提供西醫 療程，其次則為牙科、藥物與傳統中醫治療。關於台灣醫療服務的基本架構，詳 見圖 3-2。總體來看，台灣醫院數量過去幾年陸續減少，由 2000 年的 617 家減 為 2011 年的 507 家。小型醫院由於健保給付率降低，受到成本壓力及有健保給 付大部分之醫療費用，病患無經濟考量，可多元選擇大型且品質佳之醫療服務提 供者等因素，因而退出市場。為了減低成本，擴大營收，能夠留在台灣醫療體系 繼續提供服務的業者，無不致力於提升規模，病床數因而增加。1997 年，台灣 每萬人病床數為 55.4 張，2001 年的每萬人 60.31 張病床，到了 2011 更增加到 每萬人 69.09 張病床，另外若以急診病床數而論，若與OECD國家比較，我國每 千人急性病床數低於OECD國家的中位數，惟差距由 1991 年 1.1 床逐年縮減至 2008 年 0.3 床。就 2008 年而言，我國每千人急性病床數 3.2 床，排名第 15，其 中以日本 8.1 床居冠，德國 5.7 床排名第 2，奧地利 5.6 床排名第 3；而我國高於 丹麥、義大利、荷蘭、葡萄牙、英國、西班牙、挪威、土耳其、以色列、芬蘭、

墨西哥等 11 個國家。⁴⁵

43 這些費率與權益的調整，除了是因應可能產生的弊端外，也是為了能夠永續經營健保制度。資 料來源:衛生署官網-二代健保專區，經本研究整理而成。

44 資料來源同註釋 41。

45 資料來源：OECD. OECD 2011 Health data. 2011 2012/7/7]; 線上資料:

http://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=HEALTH_REAC.檢索日期：2012 年 12 月 22 日。

圖 3-2 台灣醫療服務基本架構

資料來源：行政院衛生署，經作者整理而成，數據資料為 2010 年。

另外，在表 3-2 則顯示了醫療院所的病床數字變化，隨著醫療設備改善與人 口增加，對於病床數的需求日大。整體而言，近 15 年來，台灣醫療體系的病床 數年平均成長率約在 2.6%，但一床難求的情況仍常常發生，許多大型醫院等待 住院的病患人數多在數十至數百人之譜，在醫界甚至有「潛規則」認為大醫院的 病床需要透過關係或特權才能順利取得，甚至某些大型醫院還設立了公關室來應 付民意代表施壓要床位的需求，因此，特權關說與送紅包要床位的狀況在醫界並

醫療院所

20,183 家診所及 508 家醫院

公立

461 家診所及 82 家醫院

非公立

19,722 家診所及 426 家醫院

醫療診所 醫院與治療中心 醫院與治療中心 醫療診所

461 家診所 39 家署立即直轄市立醫院 4 家縣市立醫院

7 家公立醫學院校附設醫院 14 家軍方醫院-民眾診療 15 家榮民醫院

2 家公立機關（構）附設醫院 1 家公立中醫醫院

59 家醫療財團法人醫院 28 家醫療社團法人醫院 10 家宗教財團法人附設 醫院

15 家私立醫學院校附設 醫院

11 家公益法人所設醫院 288 家私立西醫醫院 15 家私立中醫醫院

19722 家診 所

總數：461 總數：82 總數：426 總數：19,722

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不是特殊情形，甚至還變成了常態。⁴⁶

進一步從台灣醫院家數進行觀察。1991 年台灣的醫院有 821 家，到了 2005 年則只剩 556 家，減少幅度為 32.9%，超過三成的減幅不可說不小。到了 2010 年更減為 508 家，2011 年更再減少一家，總家數為 507 家，顯示台灣醫院有逐 漸整合的趨勢。⁴⁷其中經評鑑為醫學中心（Medical Center）的有 22 家，、區域 醫院（Regional Hospital）有 65 家（分甲、乙類教學醫院）、地區醫院（District Hospital）有 352 家，精神專科醫院（Psychiatric Hospital）有 38 家，還有 非 評 鑑 的 中 西 醫 院 79 家 。 雖 然 整 體 的 醫 院 家 數 在 近 十 餘 年 不 斷 減 少

（1994-2005），但是區域籍以上醫院所占的比例則呈現成長，顯示台灣醫院大型 化與集中化的趨勢。孫智麗（2006）也發現若以「權屬別」來觀察醫院家數的發 展趨勢，上述期間主要是私立中西醫院大幅減少（台北市立醫院也由 8 家整併為 1 家），同時財團法人醫院與私人診所數目有逆勢成長之現象。⁴⁸

這種醫院家數隨著時間增加而家數減少的意義為醫院有趨向更大更集中的 樣態，例如台北市過去的市立醫院，如今已整合成為一家，原本的獨立醫院體系，

變成了各家院區型醫院。雖然整體醫院的人數或規模上略有增長，但在醫院家數 的判定上仍為一家。

46 黃士豪，〈立法委員如何能介入官僚行政-事項、管道與能力的探討〉，2005 年中國政治學年 會。另外，曾有立委大言不慚的表示，他的選民服務之一就是幫民眾喬床位，顯見施壓來獲取 公立醫療院所床位並不罕見，甚至可能還是一個普遍的狀況。詳見奇摩新聞網，「幫『李應元』

喬病床還漏個資，李應元致歉」，網路資料：

http://tw.news.yahoo.com/%E5%B9%AB-%E6%9D%8E%E6%87%89%E5%85%83-%E5%96%AC%E7%97%85%

E6%88%BF%E9%82%84%E6%BC%8F%E5%80%8B%E8%B3%87-%E6%9D%8E%E6%87%89%E5%85%83%E8%87%B4%

E6%AD%89-040244110.html，檢索日期：2012/5/31。

47 行政院衛生署，2011 年「醫療機構現況及醫療衛生服務量」統計。網址：

http://www.doh.gov.tw/CHT2006/DM/DM2_2.aspx?now_fod_list_no=12366&class_no=440&leve l_no=4，檢閱日期：2012 年 12 月 22 日。

48 同前註。

表 3-1 台灣醫療院所家數

年 別

醫療機構家數(家)

全體 醫院 西醫 中醫 診所 西醫 中醫 牙醫 1991 年 13,661 821 729 92 12,840 7,538 1,689 3,613 1995 年 16,109 787 688 99 15,322 8,683 1,933 4,706 1996 年 16,645 773 684 89 15,872 9,009 1,987 4,876 2001 年 18,265 637 593 44 17,628 9,425 2,544 5,659 2006 年 19,682 547 523 24 19,135 10,064 3,006 6,065 2010 年 20,691 508 492 16 20,183 10,599 3,289 6,295 增

減

率

‘10

vs.’84 5.1 -7.1 -5.9 -33.3 5.5 5.3 9.4 3.8

‘10

vs.’01 13.3 -20.3 -17.0 -63.6 14.5 12.5 29.3 11.2

‘10

vs.’06 24.3 -34.3 -28.1 -82.0 27.2 17.6 65.5 29.1 資料來源：衛生統計資訊網

http://www.doh.gov.tw/CHT2006/DM/DM2_2.aspx?now_fod_list_no=10251&class_no=

440&level_no=1

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資料來源：衛生統計資訊網

http://www.doh.gov.tw/CHT2006/DM/DM2_2.aspx?now_fod_list_no=10251&class_no=440&level_no=1 年 別

病 床 數 平 均 每 萬 人 口

醫 院 診 所 醫 院

公 立 病床數 一般病床 精神病床 特殊病床

床 床 床 床 床 床 床 床

1991 年 92,785 86,632 37,536 6,153 42 28 5 ...

1995 年 112,379 101,430 39,922 10,949 48 33 6 7 1996 年 114,923 104,111 40,125 10,812 48 33 6 9 2001 年 127,676 114,640 39,670 13,036 51 32 7 12 2006 年 148,962 131,152 44,076 17,810 57 34 8 15 2010 年 158,922 135,401 45,981 23,521 59 34 9 16 增

減 率

‘10 vs.’06 6.7 3.2 4.3 32.1 3.5 0.0 12.5 6.7

‘10 vs.’01 24.5 18.1 15.9 80.4 15.7 6.3 28.6 33.3

‘10 vs.96 38.3 30.1 14.6 117.5 22.9 3.0 50.0 77.8

表 3-2 醫療院所病床數

參、醫療體系與醫療政策的關係 一、醫療體系建構

台灣的現代化醫療體系經過近半世紀的建構，現在已經初具規模，目前這套 醫療服務系統主要由公立醫院與非公立醫院兩大系統組合而成，若以百分比觀 察，台灣有 65％的病床或醫療服務是由非公立之醫療機構所提供，若將台灣醫療 體系的支出和其他 OECD 國家相比，台灣遠低於 OECD 國家的平均水準，在 1995 年 開始實施全民健保之後，和過去必須由職業類別來進行醫療保險給付的作法，現

台灣的現代化醫療體系經過近半世紀的建構，現在已經初具規模，目前這套 醫療服務系統主要由公立醫院與非公立醫院兩大系統組合而成，若以百分比觀 察，台灣有 65％的病床或醫療服務是由非公立之醫療機構所提供，若將台灣醫療 體系的支出和其他 OECD 國家相比，台灣遠低於 OECD 國家的平均水準，在 1995 年 開始實施全民健保之後，和過去必須由職業類別來進行醫療保險給付的作法，現