第二章 醫療代理人制度的原理與發展
第一節 基礎原理：病人自主權的起源
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第二章 醫療代理人制度的原理與發展
醫療代理人制度的出現，可以從許多面向講起，其理論依據來自於對人性 尊嚴的保障及病人自主權，而實際上面臨的情況則是基於醫學科技的進步，醫 療科技維繫生命的可能越來越多，死亡的過程也被隨之延長。因而出現許多需 要進行醫療決策但病患卻已無法自己決定的情形，預立醫囑制度及醫療代理人 制度因此相應而生。與其說醫療代理人制度是由理論直接發展出現，不如說是 由於實務上的需要，伴隨著病人自主權的興起而出現試圖解決困境、保障病人 自主權的一種方法。
本文第一章曾經提及，醫療代理人制度的理論依據來自於病人自主權及人 性尊嚴的保障，因此，本章將從此切入，介紹理論的發展，從而介紹各國法制 演進的概況，以及我國相關的法令規範。
不過，由於各國國內法及文化結構有所不同24，各國就醫療代理人的設計 與發展多有差異，相較於美國，歐洲國家對於預立醫囑制度的發展較慢，甚至 有些國家的預立醫囑制度與醫療倫理、醫療法無涉25。美國從判例法上自主權 的確認，到制度明文化，已有接近一世紀的發展。因而，在介紹完發展上的差 異後，本文會將討論與研究的重點放在美國，以美國經驗作為比較基礎，檢視 理論與發展交錯下的現況。
第一節 基礎原理：病人自主權的起源
西方各國普遍認為病人自主權(patient autonomy)是一個基本人權。但發展 的態樣則有所不同。在美國法中，病人自主權是隱私權衍生的權利，隱私權在 最高法院的判例中早有肯認是憲法保障的權利，是憲法位階的基本權。而病人
24 Agnes van der Heide et al., End-of-Life Decision-Making in Six European Countries: Descriptive Study, 362 THE LANCET 345, 349 (2003).
25 Alfred Simon, supra note 11, at 6.
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right to self-determination)規範中。這些規範被明文訂在 1997 年由歐洲理事會 (the Council of Europe)通過的《歐洲人權及生物醫學公約》(the European Convention on Human Rights and Biomedicine, also known as the Oviedo Convention)27中。第一項 美國法上的發展
美國法院實務早在1914 年的 Schloendorff v. Society of New York Hospital 的 判決文中便指出：「每個心智健全的成年人都有權決定自己的身體要接受什麼處 置，而一個醫師若未經病患同意就施行手術是對病患的一種侵權。」29這個案
26 楊秀儀，論病人自主權我國法上「告知後同意」之請求權基礎探討，國立臺灣大學法學論
叢，36 卷 2 期，頁 260，2007 年 6 月。
27 Margot Michel, Advance Directives and the Role of Family and Close Persons–Legal Provisions and Challenges, in ADVANCE DIRECTIVES 133, 133-135 (Peter Lack et al. eds., 2014).
28 Joshua Cohen et al., Bioethics and Medical Decision Making: What Can They Learn from Each Other?, in DECISION MAKING IN HEALTH CARE 253, 254 (Gretchen B. Chapman & Frank A. Sonnenberg eds., 2000).
29 Schloendorff v. Society of N.Y. Hosp., 211 N.Y. 125, 105 N.E. 92, 93 (N.Y. 1914). “Every human being of adult years and sound mind has a right to determine what shall be done with his body and a
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件時常被引為法院第一次承認病人自主權的依據。然亦有論者認為本案雖點出 病人同意才可施行手術，然本案強調的是未獲病人同意的醫療行為，視為侵犯 病人身體權，對於病人自主權僅有一模糊概念，重點在於病患對身體的決定 權，未取得其同意屬於侵權，而非出於尊重病患意願30。
告知後同意正式出現在法院判決中，係在1957 年加州上訴法院的 Salgo v.
Leland Stanford Jr. University Board of Trustees 案例中31，本案中Salgo 接受了主 動脈攝影的顯影劑注射，產生下肢癱瘓的併發症。Salgo 認為醫院並未告知他這 種併發症發生的可能性，因而提起訴訟。本案中加州上訴法院明白揭示告知後 同意法則(informed consent)，延續 Schloendorff 案的論點，強調保障個人對於身 體的處置權，課予醫生說明義務，完整了病人自主權實現於告知後同意的論述 脈絡。
而後在1976 年的 Quinlan 案中32，面臨Karen Ann Quinlan 當時已成為永久 植物人狀態，無法自行表達意願，病人家屬可否代理病人拒絕維生醫療。紐澤 西最高法院藉由憲法所保障的隱私權，導出個人拒絕治療的權利，肯認人有拒 絕維生醫療的權利。此案法院衡量家屬提出Quinlan 曾經提過若有可怕的事發 生在他身上，不希望藉由呼吸器維持生命，在憲法保障的隱私權與州法保護生 命的利益中做出權衡，判決Quinlan 有拒絕醫療的權利得選擇終止呼吸器。本 案引發爭議之處在於，Quinlan 的意願無從證明。Quinlan 引發更多關於預立醫 囑的討論，在這樣的討論風潮下，加州在1976 年催生出《自然死亡權利法》
(the Natural Death Act)，是全美第一個合法授權預立醫囑的法律。
surgeon who commits an operation without patient’s consent commits an assault.”
30 宋佳玲，預立醫囑制度初探—美國經驗對台灣的啟示，國立陽明大學公共衛生研究所碩士論 文，頁29，2014 年。
31 Salgo v. Leland Stanford Jr. University Board of Trustees, 317 P.2d 170 (Cal. App. 1957).
32 In Re Quinlan, 70 N.J. 10, 355 A.2d 647 (1976).
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在1990 年的 Cruzan v. Director, Missouri Department of Health 案中33， Nancy Cruzan 同樣處於永久植物人狀態，而家屬代理她要求撤除其仰賴維生的 鼻胃管。家屬主張Cruzan 曾表示若生活水平無法達常人的一半時，不希望以人 工的方式維持生命。而本案的癥結在於，拒絕治療是否包含鼻胃管等此種供應 水分及養分的醫療措施。本案前審的密蘇里州最高法院的判決中，因家屬無法 舉證到州法要求的「明顯而確信之證據」(clear and convincing evidence)，而判 決駁回。美國聯邦最高法院首次肯認拒絕醫療為病人自主權的一環。基於該決 定不可逆轉且攸關生命，因而密蘇里州的州法雖提高舉證的要求但仍合憲，然 法院肯認病人有拒絕醫療權利，基於憲法第14 條修正案認為拒絕醫療權為憲 法所保障的範圍，是以病人自主權能與國家保護生命的利益相抗衡，尤其是病 人無意思能力時更應避免國家過度限制病人的決定自由，最後法院接受Cruzan 三位好友的證詞，證明Cruzan 不願意接受維生醫療的意願，判決可撤除 Cruzan 的鼻胃管，Cruzan 在拔除鼻胃管 11 天後死亡。
綜上所述，美國藉由判例法，一步一步確立了病人自主權，透過大量判決 的累積，描繪出病人自主權的脈絡，即病人的意願需要被尊重，病人有權得知 適當的資訊，獨立進行醫療決策。然而在面對其他價值時仍須經過權衡，並非 完全擁抱一個絕對的病人自主權，而不論其他保全生命的價值規範，但在可以 確定病人自由意志的情況下，多數情形，基於人格自主的隱私權的考量，病人 自主權都應被尊重。
第二項 歐陸的病人自主權發展
不同於英美法系藉由判例法討論病人自主權，歐洲各國雖也有面臨相同問 題，但基於歷史因素，例如德國因為二戰的納粹經驗，對於生死議題較為保
33 Cruzan v. Director, Missouri Health Department. 497 U.S. 261; 110 S.Ct. 2841 (1990).
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守34，而各國也多有以國內法在民刑事法律中規範程度不一與病人自主權相關 的法律，例如預立醫囑的法律，但這些法律的立法目的時常與醫療法或甚至與 醫學倫理無涉。歐洲關於自主權的發展，起步較晚也較保守。由於歐洲大陸法 系是成文法系，基本權利的推衍多從憲法基本權出發，而究其根本則是來自於 對人性尊嚴的維護，因而以下將從人性尊嚴為論述起點，介紹歐陸對於病人自 主權的發展與想像。
一、 人性尊嚴
不同於美國對於病人自主權多以判例法直接討論，或認為是憲法保障的隱 私權所推導出的權利。德國基本法第1 條第 1 項明定：「人性尊嚴不可侵犯」，
此觀念受康德(Kant)影響，進而影響全歐洲，並對於歐洲醫療人權及病人自主權 帶來重大影響。歐洲對於醫療人權的想法，建立於對人性尊嚴的保護。人性尊 嚴除了展現於道德主體不受外力干擾而做出的行動，更強調理性戰勝慾望，克 服盲目的衝動，真正成為自己的主人35。為了保護人性尊嚴，個人擁有自主 權，而國家則有義務透過國家權力加以保障。引用學者黃忠正對於康德的詮 釋，「康德認為人性尊嚴是因為人作為個人，作為道德實踐理性之主體，其『必 須被尊重為自己自身之目的，亦即：其擁有尊嚴（一絕對的內在價值）。』」36 人就是目的，不允許只被當成客體，任何對人的不尊重即是對人的物化，而人 性尊嚴不容受任何人侵犯，尊重和保護他是國家的義務。
34 孫效智，安寧緩和醫療條例中的末期病患與病人自主權，政治與社會哲學評論，41 期，頁 76，2012 年 6 月。
35 楊秀儀，論死亡與自主－從病人之拒絕治療權與醫師協助自殺談起，生命教育學術研討會，
頁111-112，2012 年 10 月。
36 黃忠正，人性尊嚴作為生物醫學的法律界限──論「歐洲生物倫理公約」的規範原則，東海 大學法學研究，37 期，頁 15，2012 年 8 月。
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二、 歐洲人權及生物醫學公約
在保障人性尊嚴的脈絡下，為因應急速發展的醫學科技，解決存在科技發 展與人性尊嚴間的衝突，以醫學倫理為人性尊嚴的保障畫出一條最低限度的標 準37，歐洲於1997 年簽訂《歐洲人權及生物醫學公約》(Oviedo Convention)。
《歐洲人權及生物醫學公約》明白在第二章（第5-9 條）與第三章（第 10 條）
中宣示保障病人的「告知後同意」權利，以及「保障個人隱私權（包含資訊自 由）」的權利。
第5 條規定一切醫療行為的干預必須取得病人的告知後同意。
第6 條保障無同意能力之人的自主權及告知後同意應有相對的制度保障。
第7 條規定對精神疾病患者的保護與監督機制。
第8 條規範在緊急情況下可為病患利益不取得病患同意即可進行治療。
第9 條明白指出雖進行醫療行為當下病患已無法同意，但病患先前表達的 意願必須被納入考慮。（此條被認為是宣示病人有預立醫囑權利的規定。）
第10 條規定必須尊重病患的私人領域，並且病患有權得知或不得知與其健 康相關的資訊。
《歐洲人權及生物醫學公約》屬於國際公約，此公約開放給歐洲理事會 (European Council)的會員國與非會員國簽署，簽署國必須將其轉化為國內法，
或是將國內法修正至符合公約標準的程度。然而此公約開放至今，47 個會員國 中僅有35 個國家簽署、29 個國家批准。許多重要國家仍未簽署此份公約，例
或是將國內法修正至符合公約標準的程度。然而此公約開放至今，47 個會員國 中僅有35 個國家簽署、29 個國家批准。許多重要國家仍未簽署此份公約，例