第二章 醫療代理人制度的原理與發展
第二節 醫療代理人制度於歐洲各國的發展
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於尚有爭議的問題仍處於留白的狀態，例如墮胎、幫助自殺、死亡的標準等，
都未觸及38。
《歐洲人權及生物醫學公約》雖做為歐洲最重要的規範醫學倫理及保障病 人自主權的法律規範，但其僅就病人自主權提供最低限度的保障，而其條文中 規定應將現無決定能力的病患先前的意願納入考慮，但不一定要被遵守採納，
以病人自主權的保障而言，引發許多批評39。在此公約開放簽署仍不久的現 在，還有許多討論的空間。
第二節 醫療代理人制度於歐洲各國的發展
如前所述，醫療代理人制度通常伴隨預立醫囑制度一同出現，不同於美國 各州都有預立醫療指示制度的設計。歐洲各國對於預立醫療指示的設計有所不 同，對於病人自主權也有不同的想像。因為《歐洲人權及生物醫學公約》並無 直接的法效性，且即便是簽署國，因公約的要求並不高，國內相對應的配套制 度也不一定有法律拘束力，而是僅符合公約要求必須要有相關制度，如義大 利、法國、希臘等國，在這些國家預立醫囑，多數僅有提供醫生作為醫療決策 參考，並無強制醫生必須遵守的效力。例如義大利對此議題就相對保守，雖有 預立醫囑相關的法律，但僅具諮詢性質，無強制拘束力，且有諸多限制。義大 利法律規定預立醫囑僅在病患限於昏迷時適用，且並不允許病患拒絕養分及輸 液，維生設備被視為積極治療的方法，亦無指定醫療代理人的相關規定40。也 有國家在簽署公約後，進行法律的修正，建立具有法律拘束力的預立醫療指示 制度，例如瑞士。反之，未簽署公約的國家亦可能在其國內有相對應的預立醫
38 黃忠正，同註 36，頁 21-32。
39 Alfred Simon, supra note 11, at 6.
40 Giuseppe Renato Gristina et al., Regulation of Advance Directives in Italy: A Bad Law in the Making, 38 INTENSIVE CARE MED. 1897, 1898-1899 (2012).
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療指示的法律，且預立醫囑有高度的法律拘束力，例如比利時、德國。
相較於預立醫囑受更多國家接受，醫療代理人制度在歐洲僅有部分國家立 法保障。例如芬蘭就僅有預立醫囑制度，無指定醫療代理人的權利。以下就較 有代表性，對於預立醫囑與醫療代理人有較詳細規定的瑞士與德國作介紹。
第一項 瑞士
瑞士在2008 年簽署了《歐洲人權及生物醫學公約》，為了符合公約的要 求，瑞士於2013 年 1 月通過國內第一個關於預立醫療指示的聯邦法《成人保護 法》(Law on the Protection of Adults)，此法律結合於瑞士民法典中，授權病患預 立醫囑及指定醫療代理人的權利，並且該預立醫囑及指定醫療代理人對於醫師 具有法律拘束力，即只要是基於病患自主意識作出的決策並符合要式（親筆書 寫或公證），除非違反國家法律（例如要求積極安樂死），醫師都有義務遵 守41。在此之前，瑞士國內各州有各自差異相當大的相關規定。在此法訂立之 前，在多數的州，僅有醫師可以合法授權為病患做出代理醫療決策，但在新法 中當事人可以指定親屬或朋友為醫療代理人。醫療代理人並非僅可代理臨終前 的醫療決定，而是當病患無法自己做出決定時，即可代理病患做決定。代理的 期間由病患陷入無行為能力時起，至病患死亡為止42。
值得注意的是，瑞士刑法第114 條規定，任何人不得應他人之要求，殺害 他人之生命，因此瑞士不准許積極安樂死，自然也無從允許代理人代理病患要 求積極安樂死43。瑞士刑法第115 條則明定教唆、幫助自殺者，只有在動機是 為自利的前提下才屬於犯罪，這成為瑞士醫助自殺(physician-assisted suicide)合
41 See “Freedom and protection”, STEP, November 2013, http://www.step.org/freedom-and-protection, last visited: 2015/3/24.
42 Swiss Civil Code Art. 360–456 (SWITZERLAND).
43 Swiss Criminal Code Art. 114 (SWITZERLAND).
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法的法源，是以在瑞士醫助自殺是合法的44。醫助自殺與積極安樂死最大差別 在於，醫助自殺必須由病患提出要求，經醫生評估後，由病患自己執行自殺的 動作（例如服用藥物），也無從由醫療代理人代理之。
然而根據一項瑞士在2001 年針對安樂死議題的統計研究結果發現，在假設 合法的情況下，接受調查的醫生中，有38%的醫生願意幫助病患施行醫助自 殺，但僅有19%的醫生願意執行積極安樂死。基於定義上的差異，醫助自殺無 法由代理人代理執行，積極安樂死則可以由代理人代理提出。在同一份研究調 查中，若是在自己生病的情況下，醫護人員同意可由代理人代理提出積極安樂 死的請求者，僅有18%～25%；超過 75%的醫護人員不贊同由代理人提出。研 究結果發現，贊同或反對的最主要因素仍是對於醫療倫理的考量，醫護人員認 為病患自行提出要求，是自主權的重要展現45。
第二項 德國
雖未簽署《歐洲人權及生物醫學公約》，但病人自主權基於對人性尊嚴的維 護，受德國基本法的保障。由於對身體自決權與對財產契約的交易安全保護並 不相同，行為能力的限制也較輕微，只要是可以理解醫療行為並自主做出決 策，不論是否受監護宣告，皆可認為是具有行為能力。早在上世紀90 年代及兩 千年初期，德國藉由聯邦最高法院及聯邦憲法法院判決確立只要是基於病人自 主權以及不違反法律的範圍內，不論係口頭或以書面呈現，預立醫囑具有法律 拘束力，也肯認病人拒絕維生醫療的權利。然在2003 年，聯邦最高法院的民事 判決不同於以往標準，認為因為拒絕維生醫療有幫助死亡的性質，要求必須符 合「末期」且「不可避免走向死亡」才有權拒絕維生醫療，因而認定植物人狀
44 Swiss Criminal Code Art. 115 (SWITZERLAND).
45 N. Bittel et al., "Euthanasia": A Survey by the Swiss Association for Palliative Care, 10 SUPPORT CARE CANCER 265, 267-268 (2002).
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態的病患不符合此一標準，沒有拒絕維生醫療的權利。此一判決引起德國國內 爭論，許多研究與討論持反對態度。最終促成德國於2009 年修法，修改民法中 的監護法規(Guardianship Law)，明文規定預立醫囑的效力，不論疾病的程度或 病患現在的生理狀態，其預立醫囑的要求在病患陷入無決定能力時，均具有法 律拘束力46。
德國在2009 年修法前，即允許病患本人基於自由意志預立，或是由法院指 派醫療代理人。醫療代理人主要的任務是確保病患的意願被了解及執行。若無 預立醫囑或有預立醫囑未預見的情況時，由醫療代理人基於對病患的認識與理 解，推定病患的想法代理病患決策。與一般想法不同的是（即便是德國社會的 理解也是），德國法律並未預設病患親屬為病患的法定代理人，雖然在醫療實務 上於緊急情況時，常以病患近親直接代替病患進行醫療決定。但以法律規定而 言，當病患無法自行決策時，僅有病患指定的醫療代理人或法院指派的代理人 有權代理病患進行醫療決策47。