第五章 醫療代理人制度於未來之問題與修法方向
第一節 醫療代理人制度於我國文化下可能面對的影響與衝擊
國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
92
第五章 醫療代理人制度於未來之問題與修法 方向
本文由第二章開始，已就醫療代理人在西方國家（主要是美國）病人自主 權作為理論依據，而透過醫療代理人等制度做為自主權的保障與延伸的方法，
並就其運作結果，做基本的介紹。亦就我國相關的醫療法規、實務運作，以及 我國家屬父權式、以家庭為單位的醫療環境下的病人自主權加以討論。第四章 說明同志伴侶目前在醫療實務上的處境。
在以前面章節作為背景知識後，本章以前面章節所介紹之內容作為基礎，
進一步討論醫療代理人制度在我國醫療、家庭文化下適用的空間與可能造成的 衝擊。並進而討論適用對象為同志伴侶時，可能產生的效果與衝突。醫療代理 人可以解決目前同志伴侶在醫療實務上名不正言不順的困境，替同志伴侶與病 患都取得多一分保障168，但同時也可能造成與病患原生家庭的更多衝突。本章 的最後，回歸法律層面，以法律制度的設計回應前述問題，思考調和與解決的 方法。
第一節 醫療代理人制度於我國文化下可能面對的影響與衝擊
台灣的病患醫療決策，通常以家庭為最小的單位。年長者視子女為其作主 決定醫療決策為一種福利與保障；子女則有義務照顧並承擔一切責任169。當家 中有人患病時，華人文化認為應讓病人專心休養，若是告知病情、與病人討論 決策會對病人造成壓力與傷害，降低病人的求生意志。在醫療決策的體系中，
家庭為最小決策單位的情況下，每個人在家庭中都不僅是一個個人，更是家庭
168 曾品傑，同註 153，頁 115。
169 C-H Huang et al., The Practicalities of Terminally Ill Patients Signing Their Own DNR Orders—A Study in Taiwan, 34 J.MED.ETHICS 336, 338 (2008).
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
93
的延伸，因此整個家庭與病人的健康、利益禍福與共170。若說病人的生命、健 康是小我，則其圍繞的中心是家庭整體，並以之為一個大我。因而在西方個人 中心式的文化下發展出的病人自主權，於華人文化中非但常格格不入，更可能 形成衝突。其中又以挑戰家庭決策核心的醫療代理人最為明顯。在美國醫療代 理人制度的使用經驗中，發現對華裔族群而言，由於以家庭為中心的醫療決策 傳統，幾乎沒有醫療代理人適用的空間171。以下就在華人文化下，與醫療代理 人制度有關的內涵加以分析，討論醫療代理人制度與我國傳統文化的衝突。
第一項 家庭內的階級與醫療決策
華人文化傳統重視家庭，視家庭為社會結構的最小單位。此處家庭的概念 不僅是現代理解的核心家庭，而是以血統與婚姻所聯繫的家族整體。每個人在 家庭中依照其角色都有固定的位置與階級。婚姻除了是延續家庭的一個重要方 法外，亦是確立階級位置的儀式。在傳統華人文化中，講究名分與階級地位。
透過身分位置取得不同的權力與義務。其中尤以父與夫最為重要。父是一家之 主，男子透過結婚儀式成為夫，父與夫必須承擔保護與照顧家庭的責任，同時 也被賦予權力為家庭做最好的安排，其中便包含醫療決策。相對的，因為父系 文化的影響，女子出嫁即屬夫家，需遵守在家從父、出嫁從夫的道德規範。除 了婚姻外，家庭中也有上下的階級之分。這個分類主要依照年紀與輩分作為標 準。最年長的父執輩屬於最高的階級，男優於女，父母的輩份較後輩子女高，
平輩之間又以年紀長幼作為區分。
嚴密的階級制度讓華人文化中的家族運作得以順暢運行。每個人都是家庭
170 Michael Cheng-tek Tai & Tsung-po Tsai, Who Makes the Decision? Patient’s Autonomy vs Paternalism in a Confucian Society, 44 CROAT.MED.J. 558, 561 (2003).
171 Ruiping Fan, Reconsidering Surrogate Decision Making: Aristotelianism and Confucianism on Ideal Human Relations, 52 PHILOSOPHY EAST AND WEST 346, 347 (2002).
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
94
的一部分，在傳統文化的影響之下，華人社會中的家庭階級遠比法律賦予婚姻 中配偶的權利、個人決策、個人與其他友人之間的關係更為重要172。以下以 父、夫、家中兄長作為家庭中醫療決策主體，以及媳婦在法律上與實際醫療決 策操作上的矛盾與衝突，說明家庭階級對我國病人自主權與醫療決策形成方式 的影響。
一、 長幼尊卑：家庭中的醫療決策主體
華人文化中重視家庭、階級關係，父、夫、兄長於家中擁有較高的發話權 與決策權。雖然過去半世紀以來，隨著社會經濟快速改變，家庭結構已由傳統 大家族的形式轉型為以核心家庭為主的家庭173。家族的影響力已不如以往強 烈。加上隨著西方文化與知識的傳播，病人自主權的意識也開始逐漸在華人社 會抬頭。
然2002 年曾有研究隨機選擇 250 位於中山醫學大學附設醫院接受治療，年 齡在20 到 55 歲之間的民眾進行問卷調查，研究結果顯示在受訪者的經驗或想 法中，關於是否接受手術摘除癌症腫瘤，僅有7.4%的受訪者認為應由病患自己 決定，有33.3%的受訪者認為應由父或夫決定，而有超過 51.9%的受訪者認為應 由家人及醫師共同決定174。這份研究於問題設計上，將病患相對於「父與夫」
供選擇，而未提供更為細緻的選項，例如將父與夫分開，或是將配偶、母親、
兄弟姊妹等均列入選項中供選擇，故而無法排除許多基於性別、年齡、家庭狀
172 Linda A. McLaughlin & Kathryn L. Braun, supra note 13, 119.
173 根據行政院主計處 2010 年進行的人口及住宅普查，我國核心家戶數達 4,028,505 戶，占總 家戶數的54.3%；而主幹家戶數（即傳統大家庭形式之家戶），為 1,216,691 戶，主幹家戶僅占 總家戶數的16.27%，尚少於單人家戶的 1,629,970 戶。資料來源：行政院主計處 99 年人口及住 宅普查結果綜合報告，http://ebas1.ebas.gov.tw/phc2010/chinese/rchome.htm，最後瀏覽日：
2015 年 5 月 16 日。
174 Michael Cheng-tek Tai & Tsung-po Tsai, supra note 170, at 559.
‧
175 Linda A. McLaughlin & Kathryn L. Braun, supra note 13, at 118.
176 Hsin-Chen Hsin, Effects of Family-Centered Values in Elder's End-of-Life Decision Making-Perspectives of Seniors in Taiwan and Compared to Seniors in New Zealand, 7 FORMOSAN JOURNAL OF MEDICAL HUMANITIES 179, 186-188 (2006).
177 陳凱莉、陳清惠，台灣老人醫療自主權的省思，護理雜誌，61 卷 5 期，頁 27，2014 年 10 月。
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
96
通常你看到，欸住三重、住什麼蘆洲那種比較可能中南部移民 到台北來住的那種，他們觀念都會比較保守一點。可能就是長 輩的觀念最大。大伯二伯的意見要聽啊、大姑的意見啊什麼 的。
訪談的過程中，令筆者訝異的，是目前於呼吸照護中心的從事護理工作的 H 表示他曾經預立過醫療代理人（早於安寧緩和醫療條例立法前）。他預立的理 由是，與當時的未婚夫即將結婚，他發現他的未婚夫對於是否DNR 這件事的看 法與他分歧，因而為保護自己的自主權，他預立了醫療代理人，將他的醫療決 定委託給他信任且與他價值觀相近、確知他意願的朋友。關於H 與他當時未婚 夫的溝通，他回憶：
那他也…就是說譬如說我們跟他談的時候，他就說你不要講了 啦，反正你…他會說、他會說，沒關係，反正等你不知道的時 候，也是要任我…就是也是要看他。那當有人講到這句話的時 候，而且他的家族裡面全部都是那種，不放棄不放棄不放棄的 那種，就是救到底的類似那樣子的東西的。我會很焦慮。
H 表示是因為他的工作環境，讓他看盡許多生離死別，有許多病患因為家 人不放棄的決定而在末期時飽受痛苦，因此很早就有DNR 的概念以及病人自主 權的概念。除了H 十分早就對於病人自主權的觀念有所認識外，在他與當時未 婚夫的對話中，H 當時未婚夫的說法，更是家庭中心式的思考下，以夫的決定 為主，病人意願並不重要的具體展現。病人自主權在家人中心式的醫療環境下 常可能發生衝突。並非所有人都必須選擇自己為自己的醫療決策做主的方式，
交由家人決定也是一種病人自主權實踐的方式，但是必須保障每個人都有可以 選擇的空間。讓所有人都能依照自己的需求、意願進行醫療決策，方是病人自 主權受保障的最好方式。
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
97
二、 為人媳婦的壓力
安寧緩和醫療條例第7 條第 6 項規定，當病患本人未預立意願書時，親屬 代為決策的第一順位為配偶。實務操作上各種同意書的簽署、代理同意權的行 使，除本人外，亦是以配偶為第一順位。配偶是與病患共同生活，關係最為緊 密的人，理論上最能了解病患的偏好。同時配偶通常亦擔負照護者的角色，且 病患出現健康問題時，配偶往往也受影響最深。故立法上，不論國內外，常都 以配偶為第一順位的法定預設醫療代理人或有代為醫療決策權之人178。
作為第一順位的醫療決策者，在實務的運行上，卻不一定就是單純由配偶 決定。以老年人而言，此時病患的配偶通常也是老年人，生理與心理時常也不 堪負擔這樣的決策，因此通常如同前文所述，即便病患的老伴還在，做醫療決 策的主要仍是成年子女。中壯年的家庭隨著夫妻年紀越輕，則有許多不同樣 貌。此處必須討論男女在傳統文化架構下的差別。女性在華人文化中，嫁出去 的女兒便是夫家的人，因此娘家除非萬不得已，不然不便多發言。對於娘家而 言，嫁出去的女兒是潑出去的水，對於夫家而言，娶進門的媳婦又常被視為外 人179。女兒成為媳婦後，有顧家、相夫教子、侍奉公婆孝敬尊長的責任。照顧 丈夫是媳婦的責任之一，擔任體外循環師的A 在討論代理人順序時就有感而發 的道出媳婦在醫療情境下常見的處境：
這個丈夫出事了，一定都是指著老婆說你怎麼沒有把他照顧 好，一定都是指著他的孩子，一定都指著最親的人。但是罵人 的，講話最大聲的未必會是他們，有時候可能會是舅舅阿、阿 伯阿。
178 吳俊穎，同註 85，頁 157-159。See also Dan W. Brock, supra note 55, at 606-607.
179 孔祥明，婆媳過招爲哪樁？：婆婆、媳婦與兒子（丈夫）三角關係的探討，應用心理研究，
4 期，頁 59，1999 年 12 月。
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
98
A 在接受訪談時，在場的另一名護理師（非受訪者）聽在 A 描述這個部份時，
A 在接受訪談時，在場的另一名護理師（非受訪者）聽在 A 描述這個部份時，