第二章 醫療代理人制度的原理與發展
第三節 醫療代理人制度於美國的演變
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態的病患不符合此一標準，沒有拒絕維生醫療的權利。此一判決引起德國國內 爭論，許多研究與討論持反對態度。最終促成德國於2009 年修法，修改民法中 的監護法規(Guardianship Law)，明文規定預立醫囑的效力，不論疾病的程度或 病患現在的生理狀態，其預立醫囑的要求在病患陷入無決定能力時，均具有法 律拘束力46。
德國在2009 年修法前，即允許病患本人基於自由意志預立，或是由法院指 派醫療代理人。醫療代理人主要的任務是確保病患的意願被了解及執行。若無 預立醫囑或有預立醫囑未預見的情況時，由醫療代理人基於對病患的認識與理 解，推定病患的想法代理病患決策。與一般想法不同的是（即便是德國社會的 理解也是），德國法律並未預設病患親屬為病患的法定代理人，雖然在醫療實務 上於緊急情況時，常以病患近親直接代替病患進行醫療決定。但以法律規定而 言，當病患無法自行決策時，僅有病患指定的醫療代理人或法院指派的代理人 有權代理病患進行醫療決策47。
第三節 醫療代理人制度於美國的演變
美國從1914 年的 Schloendorff 案開始，病人自主權經過 50 年的發展，對 於臨終議題在法律上仍未有太大的變化，但隨著病人自主權的發展，與醫學科 技不斷的進步，生命可以延續的時間越來越長，也衍生更多醫療問題。美國社 會上開始出現各種關於臨終醫療決策的討論，例如安樂死、及臨終照護的各種 可能。預立醫療指示的觀念由伊利諾州的人權律師Luis Kutner 在 1930 年開始提
46 Jochen Taupitz & Amina Salkić, Advance Directives and Legality of Euthanasia under German Law, in SELF-DETERMINATION,DIGNITY AND END-OF-LIFE CARE 331, 335-337 (Stefania Negri eds., 2012).
47 Id. at 337. See also Alfred Simon, supra note 11, at 9.
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倡48，而後他在1969 年發表的文章中49，提出預立醫療指示的原型：預立醫囑 (living will)。Kutner 由美國判例法及憲法的角度提出論述，認為既然法律保障病 患告知後同意的權利，則在當下無能力做決策的病患的同意權亦應受到保障。
他建議個人應該在有意思能力時，預先寫下同意治療的範圍，以避免因在治療 當下已無意思能力，而接受不願接受的治療。這份在當時文書主要的用意在於 減輕醫師對維護生命的責任。美國安樂死協會(The Euthanasia Society of America) 於1972 年採用 Kutner 的建議，印製第一版的預立醫囑範本，內容使用簡單文 字，包含是否要使用人工方法維生等，更甚而包含希望仁慈地施用(mercifully administered)藥物減緩末期疾病的痛苦，即便這樣將加速死亡。但這份預立醫 囑並無法律拘束力，僅可作為病患意志表達，讓醫師與照護者參考而已。
往下本文將按發展時序，逐步分析美國醫療代理人制度的發展。
第一項 預立醫囑 (living wills)
1960 年代到 1970 年代間，醫學有長足的進步，科技發明將醫療領域帶領 到一個新的境界。對於科技滿懷信心可以延長人類壽命的醫者而言，拯救生命 與延長生命徵象仍是一個模糊且難以區分的概念50。Kutner 發表預立醫囑的想 法不久之後，發生了前文所述對病人自主權有重大影響的Quinlan 案，本案爭 執的重點之一即在於，無法確認Quinlan 的意願。在這樣的輿論風潮下，加州 率先在1976 年通過《自然死亡權利法》(the Natural Death Act)，讓個人可合法 訂立具有法律拘束力的預立醫囑，並重申末期病人拒絕維生醫療的權利。全美
48 楊嘉玲、陳慶餘、胡文郁，醫療預立指示，安寧療護雜誌，13 卷 1 期，頁 31，2008 年 2 月。
49 Luis Kutner, Due Process of Euthanasia: The Living Will, A Proposal, 44 INDIANA LAW JOURNAL 539, 551 (1969).
50 Charles P. Sabatino, supra note 14, at 213.
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各州，在1970 年代末期到 1980 年代間，風起雲湧地通過相類似的法律51。時 至今日，全美各州都有規範預立醫囑的法律，而其要求的行為能力也較一般財 產行為的要式行為低52。例如科羅拉多州允許第三方在可證明當事人意願的情 況下，代替無法行動，但仍具意思能力的成年病患簽署預立醫囑53。
第二項 醫療代理人制度
一、 指定永久醫療代理人 (durable power of attorney for health care)
預立醫囑對於病人自主權的保障邁進一大步，但以書面形式呈現的預立醫 囑仍有其限制。其一是內容涵蓋不夠全面，在所有醫療行為皆須經過病患同意 的前提下，因為各種事先未預料到的情況或是突發狀況，而需要取得預立醫囑 中未提及的醫療行為同意，此時會出現缺口。其二，文字使用不夠精確或是過 於模糊，導致適用上有所疑義，需要進一步的解釋。第三，病患在預立醫囑適 用時，通常已無法自主行動，亦須有人與醫生諮詢討論，確保病患的醫囑受到 正確執行。再者，許多州法都規定預立醫囑適用的時機點為臨終醫療決策，但 是並非所有失去意思能力的病患均已達末期而不可避免短期內走向死亡，此時 便不適用預立醫囑，但病患亦無法自己決策。例如因癌症或阿茲海默症造成的 昏迷、神智不清，雖然對生命可能造成威脅，但並非短期內必然走向死亡，並 不符合預立醫囑啟動的要件。但此時仍須決策是否進行手術、化學治療、放射 治療、侵入性檢查等醫療行為，在病患自主同意與預立醫囑間便出現無人決策 的空窗54。
51 H.R. Glick, The Right-to-Die: State Policymaking and the Elderly, 5J.AGING STUD. 283, 289 (1991).
52 LAWRENCE A.FROLIK,THE LAW OF LATER-LIFE HEALTH CARE AND DECISION MAKING 231 (2006).
53 COLO.REV.STAT.§ 15-18-105.
54 LAWRENCE A.FROLIK, supra note 52, at 236-237.
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Attorney for Healthcare Act)，隨即再掀潮流，截至 1997 年底，全美各州皆有授 權程度不一的醫療代理人相關法律。55 Dan W. Brock, What Is the Moral Authority of Family Members to Act as Surrogates for Incompetent Patients?, 74THE MILBANK QUARTERLY 599, 603 (1996).
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殺人的道德爭議中。
關於醫療代理人，另一個逐漸浮現爭議的問題是，試圖自殺的病患，其代 理人是否可於此時合法代理主張病患希望能夠平靜離開，放棄積極治療與急 救。在多數的論述中，此時醫療代理人並無合法代理的效力，理由之一為，自 殺並非一般疾病，並非預立醫療指示希望處理的態樣；再者，自殺通常被認為 係不理性的行為。而醫師不治療廣義而言也是醫助自殺60的一種形式，因而才 出現預立醫囑以減輕醫師責任。然在不同的案例中，也逐漸興起一種聲音，認 為若病患是出於理性、有理由（例如預後不佳、生活品質低落、遭受極大生心 痛苦），則醫療代理人應可代理病患主張希望撤除維生醫療61。
二、 法定預設醫療代理人 (Statutorily Designated Surrogate/Default Surrogate)
將時序拉回1960 年代，藉由判例法，病人自主權正開始發展，醫學科技蓬 勃進步，預立醫囑還是一個模糊的概念，醫療代理人制度亦尚未出現。臨床實 務上，在病患臨終前，開始越來越常遇見需要進行決策而病患無法自行決策的 情況。當時，美國法律並未規定這樣的情況下應該由誰代理病患進行決策，實 務上則直接由病患近親（通常是配偶，若無則轉向成年子女或其他親屬）為病 患做決定，在法律無明文的情況下，法院亦肯認這樣的做法。甚至在1987 年紐 澤西州最高法院的判決文中，更明白指出，當病患處於無法逆轉的植物人狀態 時，對於是否拒絕為生醫療的決策，可由親屬或親近的友人(by the patient’s family or close friend)為其決定。在這樣的狀況下沒有必要由法院為病患指定監
60 醫助自殺的定義為：病患請求醫師開立致死藥物，並由病患自己服用藥物。在美國奧勒岡
州、華盛頓州、佛蒙特州及新墨西哥州的伯納利歐縣在特定情形下合法。因醫助自殺需病患自 主為成服用藥物的行為，故無法代理。
61 Theodore C. Bania et al., Ethics Seminars: Health Care Proxies and Suicidal Patients, 10 ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE 65, 66-67 (2003).
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由各州政府代表組成的統一州法全國委員會(Uniform Law Commission) 於 1982 年《統一模範健康照護同意權法》(Uniform Model Health-Care Consent Act)65及1993 年通過的《統一健康照護決定法》(Uniform Health-Care Decisions Act)66為各州提供一個立法的參考標準 67，當病患未指定醫療代理人時，由法律
63 Matter of Guardianship of Hamlin, 689 P.2d 1372,1377 (Wash. 1984).
64 LAWRENCE A.FROLIK, supra note 52, at 220-221.
65 Theodore R. LeBlang, Uniform Law Commissioners’ Model Health-Care Consent Act: An Overview, 4 JOURNAL OF LEGAL MEDICINE 478, 479-481 (1983).
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未有優先順序70。值得注意的是，時至今日，有近半數的州，法定預設醫療代 理人包含摯友(close friends)71。
三、 病人自決法 (The Patient Self-Determination Act)
各州紛紛努力推廣預立醫療指示制度的同時，受Cruzan 案的影響，美國聯 邦政府也於1990 年通過《病人自決法》(The Patient Self-Determination Act)，藉 由聯邦法的強制力，要求醫療機構告知病患有權預立醫療指示的權利，而醫療 院所有義務遵守該醫療指示，以強化及提倡病患的醫療自主權72。
基於保障末期病人自主權以及減少末期病人不需要的醫療成本73，《病人自 決法》希望能夠藉由推廣預立醫療指示，增加民眾對於預立醫療指示認知與資 訊，促成病人和醫療照護提供者產生互動，完成預立醫囑的簽署。《病人自決 法》的核心在於強制提供資訊與教育，可歸納出以下幾個重點：
1. 醫療權益與資訊提供：要求參與醫療保險(Medicare、Medicaid)的醫療 院所，提供病人聯邦法與州法有關預立醫療指示的書面資訊。
2. 預立醫療指示相關規則：醫療院所必需訂立預立醫療指示的程序並備妥 文書範本，以備病人提出要求。
3. 病歷紀錄：規定於病歷中標示病人是否有預立醫囑、指定醫療代理人。
4. 強化教育功能：醫療人員與社群必須接受預立醫療指示的教育，以利提 供病人資訊，並且不得拒絕、歧視、忽略簽署預立醫療指示的病人。
《病人自決法》雖立意良善，希望透過教育推行提高預立醫療指示的簽署
70 EILEEN E.MORRISON,HEALTH CARE ETHICS:CRITICAL ISSUES FOR THE 21ST CENTURY 152-153 (2009).
71 Charles P. Sabatino, supra note 14, at 216.
72 Eric B. Elbogen et al., Competence to Complete Psychiatric Advance Directives: Effects of Facilitated Decision Making, 31 LAW HUM.BEHAV. 275, 276 (2007).
73 Peter J. Greco et al., The Patient Self-Determination Act and the Future of Advance Directives, 115 ANNALS OF INTERNAL MEDICINE 639, 641-642 (1991).