第二章 文獻探討
第三節 以注意力訓練為社會焦慮的介入策略
二、 注意力訓練與注意力時間歷程的關係
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根據以上這些論述可知，CBT 主要是透過改變高社會焦慮者的負向信念或 假設來影響其注意力歷程與評估歷程。但另有一派學者則是從注意力偏誤在社會 焦慮的維持上所扮演的角色出發，思考能否直接改變注意力歷程來改變焦慮情緒 (MacLeod, Rutherford, Campbell, Ebsworthy, & Holker, 2002)。假如回到上述的兩 個心理病理模型中，負向信念、注意力歷程與評估結果三者之間會形成一種惡性 循環，社會焦慮者過度關注威脅刺激容易造成負面的評估結果，並進而增強原先 的負向信念。從這三者之間的關係可以預測，若降低了注意力歷程中對社會威脅 刺激所發生的注意力偏誤，將可能減少負面的評估結果，甚至挑戰原來的負向信 念與假設。
二、注意力訓練與注意力時間歷程的關係
從社會焦慮個體對威脅刺激的注意力時間歷程來看，過去的警覺-逃避假說 預測個體最後會將注意力逃離威脅刺激 (Mogg et al., 1997)，然而注意力逃避的 策略並沒有減除個體的社會焦慮。一種可能的解釋是這種注意力逃離只能暫時避 免個體的焦慮程度繼續提升，然而逃避威脅刺激卻造成個體缺乏習慣化威脅刺激 的機會，使得個體對社會情境的恐懼得以繼續維持，由這個角度看來，注意力逃 避是一種維持社會焦慮的負增強機制。但是這種觀點卻無法解釋何以在實徵研究 的證據上，高社會焦慮者對威脅刺激的逃避經常在注意力階段的相對晚期 (>
1500 ms) 才出現 (Rinck & Becker, 2006; Rohner, 2002)。因為如果逃避的目的是 為了降低焦慮 (Amir, Foa, & Coles, 1998)，那麼高社會焦慮者應該在一注意到威 脅刺激的時候就會出現逃避反應，但顯然並非如此。
Weierich 等人 (2008) 在回顧相關的眼動研究後認為，焦慮個體在注意力初 期警覺到後期逃避的過程中，還會經歷注意力脫離困難的階段。該文章推論警覺 -逃避假說與警覺-難以脫離假說可能只是在不同的時間量尺下所看到的不同注
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意力階段，而不是彼此對立的假設。假如根據Weierich 等人的預測，高社會焦慮 者是先從自動化的朝向、早期注意力的警覺、注意力脫離困難，然後才到對威脅 刺激的逃避，那麼逃避反應很可能是由於個體難以將注意力脫離威脅刺激所導致 的過度補償效果。亦即，高社會焦慮者一旦有機會脫離威脅刺激，就會更努力不 要去注意，因此可預測個體在整體注意力分配上，會減少對威脅刺激的注意。由 此可知，注意力脫離困難的現象其實是反映出高社會焦慮者與一般人的差異在於，
他 們 需 要 花 更 多 的 努 力 才 有 辦 法 忽 略 潛 在 的 社 會 威 脅 訊 息 (Mathews &
MacLeod, 2002)。
延續以上的論述，倘若高社會焦慮者的主要問題是圍繞在對負向評價訊息的 注意力偏向 (包括自動化朝向、警覺與注意力脫離困難)，則接下來研究者所關 心的問題是，這種注意力偏誤是否可能被改變？以及改變注意力偏誤對於焦慮情 緒的影響為何？MacLeod 等人 (2002) 首先發展出以點偵測作業作為注意力訓 練的作業。他們將參與者隨機分派到注意中性字詞與注意負向字詞兩種注意力訓 練的情境，在十字凝視點之後，螢幕上將出現一組中性-負向配對字詞，分別在 螢幕的上方與下方，配對字詞消失後會出現一目標物，參與者則必須快速判斷目 標物為「 . 」或「 .. 」。在注意中性字詞的情境中，目標物永遠會落在先前中 性字詞所出現的位置，其目的在訓練參與者注意中性字詞而逃避負向字詞；在注 意負向字詞的情境中，目標物永遠會落在先前負向字詞所出現的位置，其目的在 訓練參與者注意負向字詞而逃避中性字詞。該研究結果發現，當刺激呈現時間設 定為500 ms 時，注意力訓練可以成功地引發個體注意中性字詞 (即逃避負向字 詞) 或注意負向字詞的注意力傾向。該研究同時發現，注意力訓練的操弄效果雖 然並未直接影響參與者的情緒狀態，但卻可以影響參與者在壓力作業下的情緒反 應。此結果間接支持注意力訓練對於焦慮情緒的影響，MacLeod 等人也因此提出 建議，認為透過認知作業降低個體的注意力偏誤可以做為情緒疾患的治療方法之 一。
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MacLeod 等人 (2002) 的研究結果證明了注意力偏誤可以透過注意力訓練 而被改變的假設，且可預期改變注意力偏誤或許能直接或間接改變個體的焦慮情 緒。本研究的第二個目的即在檢驗注意力訓練運用在治療社會焦慮上的效果，本 研究認為在此有兩個相關的問題是值得進一步探究的，第一個問題是注意力訓練 改變了社會焦慮者的哪一種注意力偏誤？第二個問題則是改變注意力歷程中的 哪一個階段是有效的？
第一個問題主要是與注意力訓練所使用的作業機制有關。在 MacLeod 等人 所設計的作業中，研究者們採取中性刺激與負向刺激的配對，以高社會焦慮者為 例，設想在中性臉與威脅臉的配對刺激中，作業的主要目標是訓練高社會焦慮個 體逃避威脅臉。假設高社會焦慮者原來即具有注意威脅臉的傾向，但目標偵測物 卻永遠出現在威脅臉的異側，因此個體在該作業中將不斷學習到逃離威脅臉的反 應；然而，若個體在作業中逐漸對目標偵測物的位置產生預期，亦即預期目標偵 測物會出現在中性臉的同側，則個體將慢慢學習到增加對中性臉的注意，因而減 少對威脅臉的注意。若根據Posner 與 Peterson (1990) 的看法，注意力歷程又可 區分出注意力投入與注意力脫離兩種不同的成分。從上述注意力訓練作業的描述 中可知，注意力訓練的機制可能包括促進個體對威脅臉的注意力脫離、減少對威 脅臉的注意力投入 (或增加對中性臉的注意力投入)。對應到高社會焦慮者的注 意力偏誤現象，假如注意力訓練的主要機制為促進個體對威脅臉的注意力脫離，
則代表注意力訓練的效果在於降低高社會焦慮者對威脅刺激的注意力脫離困難 現象；假如其機制為減少對威脅臉的注意力投入，則代表注意力訓練的效果在於 降低高社會焦慮者對威脅刺激的警覺現象。
第二個問題無論在理論或臨床應用上都有其意義。在理論上，注意力歷程一 般可以被區分為可以分為自動化歷程以及控制式歷程 (Amir et al., 1998; Beck &
Clark, 1997)。針對控制式歷程，我們或許並不訝異注意力控制的能力可以透過訓
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練而被改變的假設 (Derryberry & Reed, 2002)。例如在 CBT 的治療中，覺察訊息 處理歷程中發生的偏誤也是認知重建中的重要成分，其中也包含選擇性注意的偏 誤。不過在 CBT 中，認知重建的主要目的是幫助個體指出這些認知偏誤，來作 為挑戰錯誤信念的證據 (Heimberg & Becker, 2002)，並沒有發展出針對改變選擇 性注意的技術。然而，其背後仍隱含了倘若個體能夠增加對認知歷程的意識覺察，
就可以擴展其認知控制能力的假設。在臨床應用上，實務工作者關注的焦點則是 在於哪一個階段的注意力改變可以帶來最佳的介入效果。
承上所述，在控制式歷程中所進行的注意力訓練，其目的在於透過練習來提 升個體的注意力控制能力。那麼，自動化階段的注意力運作是否也能透過練習而 被改變，若能，其對情緒的影響又是如何，是相當值得被探索的問題。因為自動 化歷程意味著其運作是在意識覺察之外的，在過去的理論中這種自動化的朝向反 應通常被解釋為刺激與恐懼基模之間的連結關係，此種連結會受到相關刺激的激 發而啟動自動化的注意力朝向 (Beck, 1976)。代表在自動化階段中，個體的注意 力處理主要是受到此連結關係的影響，而較少受到個體的自主性控制 (voluntary control)，且此連結關係可能是非常強勢的。事實上，MacLeod 等人 (2002) 在其 研究中也曾試圖操弄刺激呈現時間為20 ms 的注意力訓練作業，但結果卻發現這 種閾下層次的注意力訓練效果並不顯著。雖然過去使用閾下遮蔽刺激的研究結果 顯示，在刺激呈現僅有 17 ms 的時間內就已經可以觀察到自動化朝向的現象 (Mogg & Bradley, 1999a)，但也有學者指出內隱注意力的移動速度大約在 50-100 ms 左右，因此若要探討自動化注意力歷程，刺激呈現後 100 ms 可能是較適合的 時間點 (Cooper & Langton, 2006)。
目前以注意力訓練做為治療社會焦慮疾患的方案，或是與注意力訓練相關的 研究，都尚在發展階段。在理論上，本研究並沒有充分立論足以推論自動化階段 進行的注意力訓練，相較於控制式階段中所進行的注意力訓練，在療效上究竟孰
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優孰劣；在實徵研究上，也尚未有研究者著手探討自動化階段的注意力訓練效果。
根據社會焦慮的心理病理模型，注意力早期對威脅刺激的注意力偏向或是注意力 脫離困難，將導致個體的焦慮越發升高 (Clark & Wells, 1995; Rapee & Heimberg, 1997)，且早期的注意力偏誤會持續影響後來的控制式歷程 (Williams et al., 1997)。
若由此推論，個體如果在注意力越早期的階段就能夠減少對威脅刺激的注意力偏 向或是忽略威脅刺激，將可以阻斷焦慮的繼續上升，減少個體受到焦慮情緒的影 響，同時避免注意力偏誤繼續影響控制式歷程的注意力處理。故本研究預期，自 動化階段所進行的注意力訓練也可以帶來注意力的改變以及社會焦慮的改善。因 此在本研究中，除了同時驗證控制式階段與自動化階段的注意力訓練效果，也試
若由此推論，個體如果在注意力越早期的階段就能夠減少對威脅刺激的注意力偏 向或是忽略威脅刺激，將可以阻斷焦慮的繼續上升，減少個體受到焦慮情緒的影 響，同時避免注意力偏誤繼續影響控制式歷程的注意力處理。故本研究預期，自 動化階段所進行的注意力訓練也可以帶來注意力的改變以及社會焦慮的改善。因 此在本研究中，除了同時驗證控制式階段與自動化階段的注意力訓練效果，也試