物質關聯之精神疾患

所謂的物質是指「精神作用物質」（psychoactive substance），係指攝取後 會引發精神狀態變化的化學物質，如安眠藥、酒精、鴉片、大麻、安非他命、

咖啡、尼古丁，及近來於夜店流行之搖頭丸、K 他命等均屬之。從臨床診斷來 看，精神作用物質的不恰當使用而可分為中毒、濫用⁴²、依賴、脫癮等病態階 段，而後因長時間使用或是突然的使用劑量變化而發生譫妄、癡呆、失憶、精 神病症狀等併發症，稱為物質關聯之精神疾患⁴³。從法律的角度觀察，刑法第 19

41李明濱，同註 15，頁 110-112。

42濫用（Abuse），相當於 ICD-10 中的有害性使用（harmful use）。

43美國精神醫學會出版之精神疾病診斷準則第四版（DSM-IV）之物質關聯之精神疾患（Substance Related Disorders），相當於另一診斷系統國際疾病分類第十版（ICD-10）之精神作用物質引起之 精神疾病與行為障礙（Mental and Behavior disorders due to psychoactivesubstance use）。

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條第三項規定：「前二項規定，於因故意或過失自行招致者，不適用之。」意指 當個人於犯罪行為施行前，故意服用藥物或喝酒後而自陷於無法辨識其行為違 法或依其辨識而行為的狀態或上述能力顯著降低的狀態，而後遂行犯罪行為，

應對其犯罪行為負完全責任。

因精神作用物質的種類繁多，在此僅討論酒精和常見造成精神障礙的其他 物質。

第一項 酒精性疾患及相關之犯罪學研究及責任能力

酒精是最被廣泛使用的神經作用物質，其取得與使用皆不違反現行法律規 定，於媒體及公眾印象中，甚至被塑造成身分、地位及品味的象徵。然而，過度 或不當的使用，不僅造成個人生理與心理方面的疾患，同時損及個人與家庭、社 會的互動與協調關係，更可能危及大多數人之社會安全。

一、 酒精性疾患之分類

關於過量飲酒所造成的障礙，常被概稱為「酒癮」（alcohol addition）。以下 就飲酒所造成障礙的本質進行分類：

（一） 過度喝酒（excessive alcohol consumption）：

所謂「過度喝酒」是指每天或每週喝的酒超過一定的特殊量：定義上經 常是以「使用的酒精量會導致個人健康和社會問題的明顯危險」為主要觀念。

通常男性每週所飲用的酒精大於 50 單位，女性大於 35 單位的酒精，（一單位 約為八克的酒精）；、則認為有過度飲酒的問題。

（二）酒情濫用（alcohol abuse）：

所謂的「濫用（abuse）」，是指「同一年期間內重複發生一而再地疏忽

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其主要角色的責任，對身體有害的狀況下仍繼續使用此物質，造成許多法律 糾紛且一再引起社會與人際問題⁴⁴。」。而酒精濫用顧名思義便是因反覆飲酒 而出現自我功能、職業及家庭功能的喪失，甚而引發身體、人際、社會及法 律問題等，仍無法停止飲酒。

（三）酒精依賴（alcohol dependence）：

「依賴（dependenencc）」是最嚴重型態的物質使用問題，定義為「同 一年期間內的任何時後出現至少三項的症狀：（1）耐受性（tolerance），指需要 大量增加物質使用量達到中毒或所欲效果，或繼續使用原使用量時效果大幅 降低。（2）戒斷（withdrawal），原先長期且大量使用某物質，當血中或組織中 的該物質濃度下降時，發生適應不良的行為變化且同時合併有生理及認知變 化，可能再度使用此物質以緩和或避免戒斷症狀的不適。（3）比原先所意願 地更大量或更長時期的攝取此物質。（4）多次不成功的減量或戒除的努力。（5）

消耗相當多的時間活動在取得物質、使用物質或由物質作用恢復過來（6）為 了物質使用而放棄或減少重要的社會、職業或休閒活動。（7）即使已知曉有 持續或再發的身體或心理問題是物質使用所造成，仍繼續使用此物質⁴⁵。」。

（四）問題喝酒（problem drinking）：

問題喝酒是指「因飲酒而導致酒精性的相關疾患或失能」。酒精的相關聯 精神疾患相當多，除了造成對身體、心理、社會的傷害，還有酒精戒斷徵候 群、中毒現象、慢性的營養方面的疾患、或關聯的精神疾病。

（1）中毒現象（ intoxication phenomena ）

酒精是屬於中樞神經抑制劑，症狀的嚴重度是與血中酒精濃濃度有關，

44依美國精神醫學會頒佈之精神疾病診斷準則第四版（DSM-IV）訂定之物質濫用的定義。

45孔繁鍾、孔繁錦，同註 22，頁 112-113。

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其中存有相當的個人差異性，包括個人飲酒習慣、飲酒速度、喝酒時的情緒 狀況等因素都會影響行為的表現。任何血中酒精濃度都可能有判斷能力的受 損，一般血中酒精濃度在 30mg / I00ml（0.03%），會有欣快感、輕度影響開車 功能。50 mg / 100ml，其思想、行為、判斷力呈現去抑制化，表現出多話、大 聲、活動過度，中度影饗駕駛。100mg/100ml，運動失調、口齒不甚清楚，嚴 重影響開車安全。200mg/ 100ml，會有步態不穩、行動減少、難以站立、口齒 不清。300 mg/100ml 可能會意識不清、木僵的情形，超過 400 mg/100ml 以上，

會有昏迷、呼吸抑制、生命危險⁴⁶。根據研究，50%~60%的人當被捕以犯下嚴 重罪行時，是因受到酒精的影響致使控制力減低。

（2）戒斷現象（wilthdrawal phenomena）

多年的大量喝酒，一旦減少或停止喝酒之後，血中酒精濃度突然下降時 即有戒斷症狀產生，因為長期酒精抑制中樞神經，當抑制解除而表現出過度 興奮，一般在 24 小時內會陸續出現症狀，輕者有坐立難安、心慌、焦慮、全 身無力、頭痛、嘔吐、失眠、自主神經亢奮，嚴重者會有震顫（tremulousness）。

幻覺、癲癇大發作，及最嚴重的震顫性譫妄（delirium tremens），其致死率達 50%。

（3）慢性的營養方面的疾患（chronic nutritional condition）

因為長期喝酒致使維他命 B1 不足，產生了步履失調、眼震、失憶等急 性症狀的魏尼克氏症候群（Wernicke's syndrome）；當情況未改善且又惡化，則 成了慢性症狀的柯沙科夫氏症候群（Korsakov's syndrome）；另外也會造成酒精 性痴呆。

（4）相關的精神疾患（associated psychiatric disorders）

長期的酗酒會導致精神病症、情緒障礙及人格改變。酒精性幻覺症

46Benjamin James Sadock and Virginia Alcott Sadock, Synopsis of Psychiatry 9th Edition, P403, Lippincott Williams & Wilkis (2003).

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（alcoholic hallucinosis）是以幻覺為主要症狀但意識清楚的精神病症，尤其以 聽幻覺最常見，視幻覺次之，有關酒精與情緒的關係是相當複雜的，有些報 告指出酒癮、憂鬱、反社會人格違常經常在家族中出現；以就醫患者的研究 調查，重鬱症經常伴有酒精濫用； 6%～20%的酒癮者是以自殺結束生命。根 據學者的觀察，發現酒癮者的性格傾向為：較無力、孤獨、依賴、易怒、不 穩定的情緒、較具攻擊性及緊張性、自我意識強、較自我炫燿。而長期酗酒 以後，變得自我中心的思考，缺乏對他人的關心、體諒以及行為規範的低落 等，其中以額葉症候群（frontal lobe syndrome）較常見，產生類似憂鬱症或類 似反社會人格違常，或其他人格變化，缺乏自我控制且笨拙的不恰當行為，

常作錯誤的判斷，無衝勁且不會主動做日常生活等事，可能會有短暫的幻覺 或陣發性的激怒、暴力⁴⁷。

二、 酒精影響下的犯罪行為及刑責

酒精是犯罪行為人於犯罪時最常使用的精神作用物質，其犯罪當時可能處 於酒精中毒時受到體內酒精影響出現大腦控制能力被去抑制化而變得行為張 揚、隨體內濃度之升高而漸有判斷力受損、控制力變差、身體協調變差的情形，

或是處於酒精脫癮、甚至譫妄而發生幻覺，進而間接或直接的發生犯罪行為。鑑 定實務常見的是被鑑定人聲稱飲酒後對自己行為沒有印象等情形，因此釐清行為 人飲酒的狀態，有助於澄清犯行當時的精神狀態。

此外，行為人是否為長期的酒精濫用或依賴，與其大腦功能的受損程度判 斷有關，同時在判斷行為人之行為是否為「原因自由行為」之屬性時，可提供部 分佐證。

酒醉的表現如，話多、好動、蹣跚步履、愉悅的情緒、噁心嘔吐或嗜睡等 情形，因大腦對行為的控制力降低而變得容易激動、自我情感上揚、判斷力變差，

47Benjamin James Sadock and Virginia Alcott Sadock，同註 46，頁 407-410

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容易將平日無意識的情感、欲求或衝動表現於行動上，而出現衝動、不恰當、甚 至暴力的行為，因此可能會與人發生衝突、破壞物品、發生交通意外、或是對他 人的身體侵害，性犯行或傷害、殺人等罪刑。許多證據顯示酒精與犯罪之間的關 聯：60%以上的暴力犯於犯罪當時喝酒，酒癮者的同胞兄弟較一般人更可能有酩 酊現象和其他的犯罪，女性在酒精中毒時的行為表現與男性不同。

酒精所發生的作用，有因為大量且不停的飲酒所產生的急性酒精中毒（酩 酊狀態）及長期習慣性多量飲酒所產生的急性精神病、酒精性幻覺症、酒精妄想 症等精神病症。根據「酩酊」的樣態可分為單純酩酊和異常酩酊，異常酩酊又可 分為複雜性酩酊與病態酩酊，前者較一般的酩酊程度有更嚴重的情形，後者的酩 酊則與一般性的酩酊有本質上的差異。「病態性酩酊」（pathological drunkeness）， 在美國精神醫學會以前的診斷分類 DSM-IIIR 中稱為「特異體質性酒精中毒」

（alcoholic idiosyncratic intoxication），其症狀是在酒後因情緒的激烈變化而突然呈 現朦朧狀態，失去對周圍的場所、時間、人物的辨識能力，出現夢幻、似有逃避 性、無動機且與現實脫節的行為，有失憶的情形，片斷性的記憶障礙，即存有島 狀記憶⁴⁸。

酒精妄想症以嫉妒妄想為最多，經常造成夫妻間的不和或爭吵，而一方（以 先生居多）則可能因為對另一方或妄想中的情人產生殺人的犯罪行為；酒精幻覺 症是在清醒的意識狀態下有明顯的幻覺症狀（多數為聽幻覺），其多為被虐殺、

拷打、家人被害等淒慘的內容，因此會帶給患者極度的恐懼，患者會對恐怖的幻 覺狀態作出防衛的反應，而有求救、逃走、自殺、攻擊的行為表現。總之，在酒 精的影響下而產生酩酊或精神病症的狀態，可能引發出竊盜、縱火、傷人、殺人、

拷打、家人被害等淒慘的內容，因此會帶給患者極度的恐懼，患者會對恐怖的幻 覺狀態作出防衛的反應，而有求救、逃走、自殺、攻擊的行為表現。總之，在酒 精的影響下而產生酩酊或精神病症的狀態，可能引發出竊盜、縱火、傷人、殺人、