第一章 緒論
第一節 研究動機與目的
醫療技術在台灣日益進步，且自健保推行以來，人民對醫療可近性之需求越 見高漲。1醫療技術進步亦代表醫病互動增加，連帶導致摩擦與糾紛增加。2與此相 應，醫界逐漸推行一系列醫學生教育改革以避免醫療糾紛，縱使是醫師繼續教育 亦包含許多與醫療法律、醫學倫理等相關之主題。3然何以醫師在面對病人、家屬、
社會等壓力時，仍常不知所措？本論文之初步假設為：此乃係醫師獲得之「行為 指引」並不完全；而此種發展中的指引，又常與醫師的直覺判斷不同所致。
近年來，醫療糾紛之訴訟案件常引起醫界與社會大眾的廣泛討論。由病人安 全（patient safety）的角度觀察，醫療案件只為「醫護人員或醫院行政體系錯誤（error）
或不符醫療常規的醫療行為」；需做的僅是提升病人安全（即從醫院制度面、醫護 人員訓練面、病患自身意識面去減少可能發生的醫療錯誤）。
然而通常在引起社會大眾注目的案件中，判決呈現的不僅為病人安全提升的 議題，更存在社會資源如何合理分配、各種利害如何折衝選擇之問題。因此時見 判決一出，即引起各方利益團體、社會大眾廣泛討論之現象。4若倫理判斷與法律 判斷註定會產生衝突，被法院認定需負責之醫師，是否實際上面臨醫學倫理選擇 困境？若然，身陷選擇兩難之醫師，究應優先忠於其價值觀，或應自問如何才不
1 張慈桂、李燕鳴、蕭正光，全民健康保險實施後花蓮偏遠地區民眾醫療可近性之探討，慈濟醫學，
1998 年，第 10 卷第 3 期，頁 201-209。
2 劉邦揚，我國地方法院刑事醫療糾紛判決的實證分析：2000 年至 2010 年，科技法學評論，2001 年，第 8 卷第 2 期，頁 261。
3在急性呼吸症候群（SARS）危機過後，目前不只專業教育的內容增加，例如畢業後一般醫學訓練
（PGY,Post Graduate Year），醫師在取得資格後仍要接受每年固定學分的繼續教育，民國 97 年 4 月 修正的醫師執業登記及繼續教育辦法第八條即要求一定時數的醫學倫理與醫療相關法規地繼續教 育。
4實際的例子如本論文後述之「實習醫師插管案」。此判決一出輿論四起，除媒體報導外（許淑惠，
婦插鼻胃管致癱 3 醫起訴，蘋果日報，2009 年 6 月 11 日。），網路上也引起廣泛的討論。
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會自陷於「法律危險」中？5
目前關於醫療糾紛之討論，多僅注重單一面向（approach）。由法律適用之角 度出發者，多著重於「醫師是否有義務的違反或構成侵權行為」；但行為義務與注 意義務的內涵為何，不僅需各法之抽象規定，亦需由判決於個案中具體建構。由 倫理學角度出發者，雖對倫理困境（ethical dilemma）提出解決指引，然單就倫理 學之方法，似無法確保個案中醫師的倫理選擇，與法院依法律評價產生的選擇相 同。於醫療糾紛之訴訟中，實亦存在醫學倫理之議題，此時可能出現「醫師認為 屬於正當（legitimate）的行為，法院卻認該行為違法或需負損害賠償責任」之情 形，此種自單一體系出發而生之見解衝突若不尋求解決，將導致行為規範之混亂。
因此，本論文認應確立醫學倫理於法律適用上一定之地位，而欲討論在醫療糾紛 中，醫學倫理可否作為判斷法律要件之正當基礎。
本論文認為，倫理命題雖藉由成文法進入法律體系，但法院適用法律時，仍 須將醫學倫理之要求納入考量，才能真正使醫學倫理之判斷與法律要件之判斷一 致化。為達此目的，本論文嘗試建立一整合醫學倫理體系與法律體系之模型。首 先釐清醫學倫理的規範體系如何影響醫師的醫療行為決定，以求出醫學倫理之特 徵；其次討論法院適用法律時之特徵，以確立法律評價之過程「是否」與「應否」
介入醫學倫理之訴求，或甚至本身是否就蘊含著醫學倫理的價值。若法律評價的 過程就蘊含醫學倫理的價值，則進一步討論醫學倫理之價值於法律評價的過程中 應如何被考量，且其運用於實際個案中，法院應介入醫學倫理之決定到何等程度。
期藉由提出如何解決醫學倫理與法律體系衝突之初步想法，能在兩看似平行之體 系中，探求一個「促進醫療環境永續經營」與「病人權益最大化」的平衡點。
5 關於醫療中「法律危險」的討論，見陳聰富，醫師更需要了解法律，中國時報，2008 年 1 月 26 日。
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第二節 研究方法
本論文以文獻整理為主要之研究方法。然因臨床醫學倫理與醫療法律整合相 關文獻數量尚為不足，因此本論文擬另行建立「倫理與法律規範互動」之架構，
並於此架構下找尋隱含法律與倫理衝突之判決，進而討論法律規範與法院判決將 引導醫師進行何種行為選擇，復進一步討論此選擇可能造成之結果。本論文因欲 解決目前不同步之倫理與法律體系造成的醫療行為混亂，故嘗試提出更具全面考 量之法律解釋結果。
為找出判決中合理的倫理指引與法律規範之平衡點，於分析案件時，首要區 分案件事實與意見性陳述，並釐清事實，以避免固有之法律見解與價值觀干擾後 續案件分析。其次基於不同價值觀提出可能之正反意見，並評估各種意見之優劣 與其後果，以得到本論文認為較適合的選擇。最後自法學方法的角度切入，根據 前述之選擇，應如何於現有法體制下做出相關之法律適用、或行法之續造，甚或 提出現有法律規範需修正之處。
需強調者為，本論文中指稱之「適合之價值選擇」，並不必然基於個案正義或 社會重分配之考量，亦未必能達到完美無缺滿足所有利益團體或個人。當正義與 公平的價值產生衝突時，有時於個案中不論作何選擇都面臨一定之傷害結果，最 終亦需特定人承擔此傷害結果（或可藉基礎醫療服務體制之改變，以使結果更令 人滿意）。然本論文不欲專注於當前各種制度的缺失，而欲從醫療品質改善與醫療 體系永續經營為目標，提出臨床醫學倫理與法界如何良性互動之建議。
第三節 文章架構與內容
為使研究內容明確及一致，本論文欲先界定重要的名詞解釋：首先，本論文 指稱之「倫理」，並非規範倫理學（normative ethics）中直觀之「道德價值」；因為 規範倫理學提供具體道德規則，但卻未幫助吾人分析道德問題，亦無法有效地進
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行道德推理。6但本論文亦不認同後設倫理學（meta-ethics）中單純語言與邏輯性 之命題判斷，不論人類行為之善惡（即以價值之存在為先驗），而僅關注行為決策
6 Thiroux, Jacques Paul; Krasemann, Keith W. 著，程立显、刘建譯，伦理學与生活，世界图书，2009 年，九版，頁 45-77。 期第 1 卷，頁 41-45。）。然「倫理」（ethics）和「道德」（morality）並非處在相同的位階，道德是 基於人類主觀所認知的「善」與「惡」，屬於某種價值觀念的層次；倫理則為哲學的分支，是基於 某些價值或原則，此價值也可以是道德，而藉由理性論證對特定個案達到一定的結論。
9 嚴久元，當代醫事倫理學，台北，橘井文化。1999 年。
10 法律補充也有稱為「法律續造」者。有關法律適用的特性，容後詳述。見第三章。
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後之價值，將產生兩個平行的體系。第四章則由第三章之結論上延伸，討論兩套 系統產生衝突時應如何處理；本論文欲借用德沃金（Dworkin）之「整全性理論」，
探討若醫學倫理要求與法律規範體系朝向整全性的美德發展將有之效果或效益。
本論文欲主張者，並非法官適用法律時應另外遵循之體系，而是法官適用法律時 或追求法律價值時應考慮之因素。本論文欲證立者為，若考量倫理與法律體系之 間的整全性，則「解釋法律」非如傳統想像之僵硬的純粹邏輯推演，而是展現法 官在詮釋時的所秉持之態度。第五章則藉由案例分析，以證明朝向整全性的法律 適用與解釋可使醫學倫理受到系統性考量。第六章為結論；本論文認為，若有機 會使醫學倫理在法律解釋時受系統性考量，則可確立「倫理評價」於「法律評價」
之地位，減少醫師在進行臨床醫療行為時面臨之困境，進而達成改善醫療環境、
醫病關係的目標；且此可使目前的醫療品質有改良並永續經營之空間。