醫學倫理對醫療行為決定之引導與醫師之困境

第一項 醫學倫理幫助醫師做出困難決定

僅從專業團體形成的醫學倫理觀察者，對於醫學倫理常見的誤解為醫學倫理 為醫療專業，非專業的局外人難以置喙。但自本章可見，醫學倫理其實為「應用 性的哲學」，而非僅為規範或約束當事人行為而存在：現代醫學是快速躍進、以研 究為導向，並以實證醫學作為基礎之科學。而現代人對醫學的要求也越來越個人 化、私密化、物質化，大眾要求最新的科技，也要求消除病痛以外的其他選擇（如 雨後春筍般出現的醫學美容診所便為最佳例證）。故於臨床實踐上，出現許多新的 情況需要由醫師自行決定，此時醫學倫理的思辨常被醫師應用在困難案件中。當

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病人與醫師、病人與家屬、病人群體與社會整體價值產生衝突時，醫師作為醫療 行為的執行者，幾乎需要瞬間以直觀判斷何者能為且應為，即在病患病況快速變 化的情形下，以有限的資訊做出選擇，。於此當下，醫師只能倚靠自己的價值觀、

直覺與邏輯做出判斷，而無其他更即時的諮詢途徑。故醫學倫理在醫學技術越來 越講求實效性與快速，且資訊越來越爆炸的近代，逐漸為人所重視。有論者便主 張醫學倫理即為「在道德兩難中做決定」。⁵¹

由此可知醫學倫理有其積極正面功能。當遇到臨床上困難決定之案例時，醫 學倫理有助醫師思考與判斷，而在臨床上落實其決定。⁵²較佳的倫理決定被認為有 以下的特徵：「全面性」、「審慎」與「避免偏見與獨斷」。進行道德判斷的方式，

則有論者提出原則主義七步驟：（1） 蒐集相關事實、（2） 確認道德問題、（3） 確 認主要關係人、（4） 確認解決方案、（5） 對方案進行道德性評估、（6） 對方案 行實際性評估、（7） 作最後的決定。而由上可知，完整與正確的蒐集事實，表達 決定是審慎而非草率的判斷；確認相關的倫理議題，則可避免決定因為缺乏考量 某些道德因素而偏頗；確認主要關係人，則代表對相關人權利或利益的重視與保 障，避免判斷著眼於少數人的利益；確認解決方案是列出所有可能的解決方案，

而避免預設立場；對方案進行道德性評估，是將每個可能方案所根據或違反的倫 理原則與決策的理由列出，以確認把握各原則的真義；對方案實際可行性進行評 估，是刪除因為法律、風俗、宗教、經濟等原因而無法實行的決定；做最後的決 定時則要再重新思考過，避免貿然選擇雖不正確但容易施行的方案。⁵³

實際以臨床案例演練觀察：（1） 案例事實：「甲為 85 歲男性，其腹主動脈長 有直徑 8.5 公分的動脈瘤，但平時需照顧家中患有中重度阿茲海默症的妻子乙。

三個月前甲因腹痛就醫，丙醫師建議其開刀，否則隨時可能動脈瘤破裂死亡，丁

51 楊秀儀，醫療人員所必備的倫理觀─倫理只是八股教條嗎？澄清醫護雜誌，2007 年，第 3 卷第 4 期，頁 4-7。

52 黃苓嵐，醫學倫理教育──由理論到實踐，新文京，2009 年，頁 7。

53 Williams, John R., ibid. 42, pp.103-118.

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醫師則認為甲年紀大手術存活機率低。甲當時因為不希望無人照顧妻子決定不開 刀，但現因動脈瘤破裂休克被送到急診室，不開刀甲將死亡，但急診室戊醫師無 法聯繫到獨生子己。」⁵⁴（2） 道德問題：本案例中的道德問題為甲先前拒絕手術 之自主意思是否應被尊重？甲之生命利益是否優先於甲之自主意思？（3） 主要 關係人：甲為病患本人、乙為甲之配偶、丙丁為意見不同之醫師、戊為目前需要 作決定之醫師、己為法律上可代理甲為決定之人。（4） 解決方案：立即開刀、與 暫不開刀，等聯絡到己再決定。（5） 道德評估：立即開刀違反甲先前明示之自主 權，且當下未經病患之同意；不開刀則必危害甲之生命。（6） 實際性評估：由於 兩方案均實際可行，立即開刀甲才有存活機會，且戊未取得甲或己之同意乃因情 況緊急，但開刀甲可能因高齡立即於手術台上死亡；不開刀甲終會在數小時至數 日內死亡，不開刀乃甲先前明示之意願，但甲失去存活機會則無法照顧妻子。（7）

最後決定：開刀；醫師所獲得的資訊是甲的第一意願實為照顧妻子，先前之所以 拒絕手術也是本於相同理由，故戊推測甲若在當下清醒，其真實之意願應為願意 開刀。需要特別強調的是，此時戊醫師決定立即開刀的理由，並非法律上生命權 優先之論述，而是基於尊重甲之自主權，根據利益原則推測對甲而言真正之利益 為何（盡量增加生命品質或盡量把握時間照顧妻子）而做出的決策。

第二項 醫學倫理內涵的模糊性

從上開案例可發現醫學倫理對醫師決策有實際上的重要性與可用性；但醫學 倫理由於其多元的形成者且無絕對的有權解釋者，故其內涵具有模糊性

（ambiguity）。以下用醫師間最普遍採用之原則主義作為證例：採用原則主義之 醫師甲在面臨選擇困難選擇的狀況時，其使用醫學倫理的過程為「根據不同的倫 理原則，引申出原則導向的行為決定，並反思其所認為正當的價值以何者為優先，

54 本案例節錄自 Singer, Peter A.著，蔡甫昌譯，臨床生命倫理學，財團法人醫院評鑑暨醫療品質策 進會，2009 年，2 版，頁 1-5。

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以確認原則的射程」，即可得知醫學倫理原則以何者為優先；醫療專業在此過程的 角色僅提供醫師特定行為決定的相關資訊，即特定行為可能的風險跟結果。然而 甲醫師即便做出「決定」，也不表示問題就此結束，因倫理的討論有其極限：其一 是醫學倫理領域中「正確的決定」並非像醫療臨床決定一樣非黑即白，能被接受 的決定或許不只一個；其二是醫學倫理分析過程中許多概念是需要其他領域的專 業介入的，例如何為「正常」、「理性的」、「善良管理人的注意義務」等，許多價 值均需要被澄清與討論。⁵⁵此時倫理論述的平台在醫師與醫師、醫師與大眾、大眾 與大眾之間形成。每一次晨會、病例討論會、網路上的醫聲論壇、新聞報導、大 眾輿論都促成意見的交換，而經過一定的溝通與共識形成後，倫理論述逐漸形成 一個系統性的倫理指引，並成為醫師普遍之最佳選擇。正因為醫學倫理形成的特 徵如此多元，有時使醫學倫理的要求並無一個銳利切割而絕對正確的答案；因此 醫師縱然經過倫理思辨的深思熟慮，做出的決定仍然未必與他人相同。

從醫學倫理的起源與變遷的探討，可發現在某些核心的普世價值之外圍，實 際上是模糊而有變動的空間；或甚若時空背景不同、醫療的特性改變時，基本價 值也可有所變動。雖然醫學倫理並非可恣意主張的偏好，而是理性分析的過程，

但從其多元的方法論來看，即可知醫學倫理結論的產生並非僵硬的操作過程，並 無一特定的方法論佔有絕對優勢；因在方法論中就蘊含著價值觀。⁵⁶多元的醫學倫 理指引產生者也顯示出醫學倫理之價值並無一至高無上的絕對有權宣示者。各醫 學倫理指引的產生者都有其影響力，但所形成的指引亦皆有不一致或不完整的地 方。醫學倫理的過程是藉由一多方言說之平台，逐漸形成一種「鈍」的結論的過 程。縱醫療提供者與病患社群逐漸產生某種共識，此共識在細部仍可能分岐。

由於科技日新月異、個案氣象萬千，醫療人員在從事各種醫療行為時必然需 要有一「銳利」的行為決定以應付實際情形。導致醫師有時在臨床醫療上有時需

55 Clouser, K. Danner; Medical ethics: some uses, abuses, and limitations. Jones and Bartlett Publishers, In Jecker, Nancy S; Jonsen, Albert R.; Bioethics, An Introduction to the History, Methods, and Practice, Jones and Bartlett Publishers, 1997, Section 4, pp. 93.

56 例如採效益主義分析者必然認為效益可以藉由某種利益衡量。

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要成為醫學倫理的詮釋者，根據「鈍」的醫學倫理指引加上自己的價值觀，使用 一定的方法論做出「銳利」的決策。因此醫師須從模糊的醫學倫理指引中導出確 切的醫療行為決定，這注定使各別醫師可能有不同的選擇。因為每位醫師根據的 實質價值論據並不相同，而此選擇即有可能和法院將來的判斷產生衝突。

雖然對醫學倫理與法律體系的詮釋是不同的論證，但從形式上觀察，醫學倫 理亦是一種理性出發的評價體系，是利用道德哲學的理論及研究架構，以探討醫 學領域的問題，而有自己的方法論；從實質上觀察，醫學倫理背後的實質論據與 法律的最終價值可能有某程度的貫通性，包括公平、正義、人權等基本價值，顯 見法院應在法律評價某程度上尊重醫學倫理的內涵。從技術上而言，可以是修改 醫師的醫學倫理評價以符合法律評價，也可能是法院在行法律評價的過程中某程 度上尊重醫學倫理的評價。無論如何，醫學倫理的價值需要以某種法律適用或法 律解釋或是其他的方式進入法律的規範體系中。故於下個章節，本論文欲介紹當 前醫學倫理在法律適用過程中的地位，並探討是否可以藉由當前的法律適用對於 醫學倫理指引的模糊性進行補強。