第二章 醫學倫理的體系及其對醫師醫療行為決定之影響
第一節 醫學倫理的範圍與目的
後之價值，將產生兩個平行的體系。第四章則由第三章之結論上延伸，討論兩套 系統產生衝突時應如何處理；本論文欲借用德沃金（Dworkin）之「整全性理論」，
探討若醫學倫理要求與法律規範體系朝向整全性的美德發展將有之效果或效益。
本論文欲主張者，並非法官適用法律時應另外遵循之體系，而是法官適用法律時 或追求法律價值時應考慮之因素。本論文欲證立者為，若考量倫理與法律體系之 間的整全性，則「解釋法律」非如傳統想像之僵硬的純粹邏輯推演，而是展現法 官在詮釋時的所秉持之態度。第五章則藉由案例分析，以證明朝向整全性的法律 適用與解釋可使醫學倫理受到系統性考量。第六章為結論；本論文認為，若有機 會使醫學倫理在法律解釋時受系統性考量，則可確立「倫理評價」於「法律評價」
之地位，減少醫師在進行臨床醫療行為時面臨之困境，進而達成改善醫療環境、
醫病關係的目標；且此可使目前的醫療品質有改良並永續經營之空間。
第二章 醫學倫理的體系及其對醫師醫療行為決定之影響
第一節 醫學倫理的範圍與目的
建構醫學倫理體系首要釐清醫學倫理之範圍。醫學倫理（medical ethics）為生 命倫理（bioethics）的分支，屬於應用倫理的一環。應用倫理是將各種道德主張或 道德直覺，透過理性分析，以達成正確行為決定之選擇過程（decision making），
在此脈絡下，將攸關醫療的人際關係理念應用在醫療的領域即為醫學倫理。然於 各種情境中，要如何得出「正確」的選擇，則需加入個人的價值判斷。有認為道 德價值判斷本質上具主觀性，而主張倫理並非純理性的過程，因為道德情感（moral sentiments）是倫理判斷的重要步驟，對於道德規則的服從，也建立在對於道德規 則的情感認可之上。11不可否認，愛與同理心乃感性之表現，亦為人類不可擺脫之
11 Smith, Adam. The Theory of Moral Sentiments. Jonathan Bennett, 2008, 1759, pp. 12.
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部份；愛人的特質幫助醫師在進行判斷時更加關注他人，同理心則使醫師設身處 地為他人設想，此顯然有助於醫師更全面的掌握事實。12但對於道德規則的服從若 是受道德情感之驅使，而脫離道德規則重要性的理性判斷，則倫理作為解決社會 衝突、維持社會秩序的體系，將輕易淪為某種「儀式性」的工具。13醫學知識的廣 闊與獲取醫學知識成本的昂貴，使醫療專業一直無法擺脫神秘性。對於未知超過 人力掌控的範圍，僅能透過特定儀式以換取人們主觀上的安全。人們害怕醫學對 人的潛在傷害，而認為透過醫師藉「醫學倫理」判斷的過程，能使人免於傷害；
殊不知若僅將醫學倫理當作某種儀式性工具，則醫師可能僅透過感情驅動來行使 決定權，此時是否仍能符合個人與社群之利益仍屬未知。14現今醫療專業已由神秘 且一脈相傳的秘術，轉為公開的、以科學為本的實證醫學。因此對於理性的追求，
使醫學倫理運作方式也和以往有所不同。故本論文認為，即使在倫理體系之上仍 有實質的道德主張，理性也不應從醫學倫理中退位。15
縱可接受醫學倫理是理性的過程，醫學倫理仍為一龐雜體系；架構亦無法律 嚴謹。「醫學倫理原則」之繁複，可以 Edge 和 Groves 編著之醫學倫理教本──Ethics of Health Care: A Guide for Clinical Practice 為例，窺其端倪。該書將醫學倫理分為 七大原則：包括誠實（veracity）、自主（autonomy）、有益（beneficence）、不傷害
（nonmaleficence）、忠實義務（role fidelity）、保密（confidentiality）、正義（justice）。
16雖此處陳列之部分原則已廣為人知（例如病人自主、不傷害等要求），且醫師亦 常以此等原則為最高指導原則，然此等原則之起源卻常受忽略。可質疑者為，此 等倫理指引是否只因為其被書寫於教科書上，即被盲目地遵守而不問其目的？醫
12 黃苓嵐，醫學倫理教育──由理論到實踐，新文京，2009 年，頁 144。
13 對於「儀式」的描述，見顏厥安，生命倫理與規範論證，鼠肝與蟲臂的管制─法理學與生命倫 理論文集，元照，2004 年，頁 211。
14 感性的存在為人的必然，人的理性舉動追求的目的仍有感性的原因（如快樂），但感性是容易被 操控的，因此感性因素不可作為理性論證的因素之一，人不能因為直覺的認同就主張某道德原則是 可欲的，否則受感性支配的判斷標準將隨之浮動。
15 就如同法律之上仍有實質的主張。
16 Edge, Raymond S.; Groves, John Randall, Ethics of Health Care: A Guide for Clinical Practice, Delmar Cengage Learning, 3rd edition, 2005.
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療人員在第一線面對病人時，不論在專業判斷上，或是行為的決定上，常需快速 且準確地做出判斷。在社群明確規範尚未明瞭之時，臨床醫學倫理為唯一指引醫 療人員之行為準則，故有必要探求醫學倫理原則存在目的，以防少數隨意冠上「倫 理」頭銜之主張，似是而非地扭曲醫療的環境。
關於倫理存在目的有兩大主張，其一為希臘哲學家亞里斯多德（Aristotle）之
「利己主義思考」與延續利己主義之霍布斯（Hobbes）的「社會契約論」；另一主 張則為以基督教義為基礎之神學理論。亞里斯多德認為，在人與人的互動中，倫 理學是探求「人應該怎麼活」，使人得以克服自私本性，而使多個個體可和平共存。
霍布斯則認於一開始，當個體處於孤獨的狀態，即為無倫理的狀態；當個體相遇，
則開始產生競爭、衝突。17故為能和平生存，個體之間開始在互動間創造出減少衝 突之誡命。基督教說法則認為，在創世紀中，倫理是使不完美的人類接近神的方 法。18
對非基督徒而言，自利主義與社會契約論為較廣被接受的說法，雖該說常受 後世批評，也被進一步的修改與微調。歷史上之醫師對於大眾而言，為取代天父 的存在，而醫學倫理只為醫師與醫師之間（神與神之間）減少權力衝突之誡命。
然自病人自主的意識抬頭後，疾病的成因被解構，醫師之神性也消失而成為一般 人。醫師因此變成資源競爭的對象，醫學倫理此時也開始轉型為減少醫師與病人 間衝突之誡命。若由減少衝突的面向觀察，能使醫療執業人員得以和病人、社會 上的其他人、甚至醫療執業人員彼此之間良性互動的誡命，才是真正應被遵守的 醫學倫理，進而使醫學得永續發展。醫學倫理若有最終共識，我們可發現有些聲 稱是「醫學倫理」的主張，實際上非為醫療永續發展而存在之原則或價值，而只 為朝向某些利益團體的偏頗訴求。
現代醫學進展之快，由三十年來最有名的基礎內科教科書 Harrison’s Principles of Internal Medicine 頁數激增即可一窺端倪。此書從 1977 年第八版的 2088 頁擴張
17 Hobbes, Thomas, Leviathan, 1651, Part one, Ch13, pp.64.
18 Singer, Peter, The origin of ethics: the origin of ethics Blackwell publishing. 1991.
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到 2008 年的第十七版已有 2958 頁，單就內文而言即多出近三分之一。由於醫學 進步，醫病關係也劇烈地改變。例如分工之精細使許多醫師與病人的互動模式產 生變化（一位接受開刀治療的病人，可能與他手術台上的麻醉科醫師僅有一面之 緣）。準此，回顧醫學倫理存在的起源與變遷有其必要，除有助我們探求醫學倫理 形成的方式及演變，也有助於明白此等倫理原則，流傳到現代是否仍有其存在與 被遵守之必要；又或可在當前的社會狀況下，為存在千年的倫理原則找到新的理 由。