國立臺灣大學法律學院科際整合法律學研究所 碩士論文
Graduate Institute of Interdisciplinary Legal Studies College of Law
National Taiwan University Master Thesis
醫學倫理於法律適用上之地位
The Status of Medical Ethics in the Process of Legal Application
陳璿羽 Chen, Hsuan-yu
指導教授﹕羅昌發博士 Advisor: Lo, Chang-Fa, S.J.D.
中華民國 101 年 7 月
July, 2012
i
國立臺灣大學碩士學位論文 口試委員會審定書
醫學倫理於法律適用上之地位
The Status of Medical Ethics in the Process of Legal Application
本論文係陳璿羽君（學號 R97A41014）在國立臺灣大學科 際整合法律學研究所完成之碩士學位論文，於民國 101 年 07 月 23 日承下列考試委員審查通過及口試及格，特此證明
指導教授：
口試委員：
所 長 :
ii
謝辭
論文的寫作，到了送印階段就特別容易令人感性。本以為自己能體會到類似 生產的喜悅，但此刻的我是感謝之情滿溢。回顧初窺法律殿堂的這段旅程，能走 得如此甜美而有樂趣，都是因為一路上有許多人的熱情來幫助我完成。
大學時代，感謝周穎政老師開啟我社會科學的視野；並在徬徨的時刻，給我 穩定的力量。若不是周老師讓我看見了新的可能性，我不會發現這條美麗的路。
感謝楊秀儀老師，不僅啟發我對醫學倫理的興趣，也讓我初探了法律的精微。
研究所時期，感謝陳聰富老師的教導，陳老師對醫療法精闢的見解，是我研 究醫療相關法律的基礎。此外最要感謝的莫過於我的指導教授，羅昌發教授，羅 老師在擔任大法官公務繁忙之餘，還撥出許多時間對學生悉心指導，大在論文方 向給予我許多刺激與啟發，又容有我充分發揮的空間；小至邏輯完整、章節安排 與用字遣詞，亦仔細地說明與建議。在此同時我不僅了解自己的不足，也以老師 嚴謹而勤勉的治學做為學習的榜樣。論文發表會時，感謝吳建昌老師的針砭，刺 激我做出更完整的思考。最後最慶幸的，莫過於能邀請到我學習過程的三位典範，
楊秀儀老師、陳聰富老師和羅昌發老師做為口試委員。感謝您們提出許多寶貴的 建議，讓本論文更加完整，也指引我看到未來可能的研究方向。期望將來也能讓 老師們見證到我的成長，以不負諸位老師的厚愛。
學習的路途上，感謝一路陪伴的朋友與家人，謝謝你們容忍我的任性與瘋狂。
親愛的松崟，謝謝你的包容與體貼，是你讓我成為更好的人。親愛的爸爸，是您 無私地成全女兒的願望，感謝您用生命完整了我；親愛的媽媽，感謝您不論在生 活或心靈上都給我最高規格的支持。是你們的愛讓我不虞匱乏。
若本論文有任何貢獻，皆要歸功於我敬愛的師長與愛我的人兒們。我難以為 報，僅以此論文榮耀你們。
2012 年 夏 台北
iii
摘要
近年來，醫病訴訟案件常引起醫界與社會大眾的廣泛討論。然而通常在引起 社會大眾注目的案件中，判決呈現的不僅為病人安全提升的議題，更存在社會資 源如何合理分配、各種利害如何折衝選擇之問題。目前關於醫療糾紛之討論，多 僅注重單一面向，而產生見解衝突。此種衝突若不尋求解決，將導致行為規範之 混亂。
為提出醫學倫理與法律體系衝突之初步想法，本論文首先嘗試釐清醫學倫理 的規範體系如何影響醫師的醫療行為決定，以求出醫學倫理之特徵；其次觀察隱 含法律與倫理衝突之態樣，並指出衝突產生之負面影響。準此，本論文欲建立「倫 理與法律規範互動」之架構，以證立醫學倫理與法律規範之價值融貫性，並主張 融貫之醫學倫理與法律見解可建立更完整之醫療行為規範。
此外，本論文認為法院於法律適用上，對醫療本質認識的應回歸醫療法之醫 療注意義務，以判斷醫師行為是否已達醫學倫理與法律規範之要求；故於各法域 之各法律解釋與補充之層面，皆應與醫學倫理之判斷加以整合。惟於少數極端情 形，仍需由立法者行制度改良或資源分配。若法院之判斷中隱含醫學倫理判斷，
則法院對於個案中之行為決策者具有說理義務，並應盡量減輕行為正當之當事人 於個案中所應負之責任；其次對於重大悖離社群價值之行為，則應適時藉由法律 體系與判決給予醫學倫理體系一定之回饋，以達到社群價值整全之目標。
本論文之提出，目的在於賦予醫學倫理於法律適用上一定地位。微觀而言，
期使秉持醫學倫理與專業之醫師於行醫時更加安心，而緩解醫界當前所畏懼之法 律危險可減少防禦性醫療，以緩和當前緊繃之醫病關係；巨觀而言，其藉由社群 價值的整全性追求，使醫療行為決策更符合社群之期待，也更能因應醫療科技與 時代變遷之挑戰。
關鍵字：醫學倫理、法律適用、整全性、醫療注意義務、倫理困境
iv
Abstract
Medical litigations have aroused pervasive public concerns recently. In well-known cases, judgments of courts reflect not only patient safety issues, but most of all, how to distribute resources fairly, and how to value liabilities. So far discussions about medical dispute often concentrate on single-dimensional approach, and lead to different
conclusions. These conflicts between viewpoints from different academies lead to chaos in norm of behavior in medical practices.
In order to find a resolution to the conflicts of medical ethics and legal system, the author tries to build a model for how medical ethics and law interacts. Firstly by
illustrating the characteristics of medical ethics, it shows how medical ethics guide doctors when they make decisions and the importance of medical ethics in daily practices. Consequently, the conflicts of legal norms and medical ethics bring about negative effects on doctors' decision-making, such as defensive medicine. Therefore, a more coherent structure for medical ethics on legal application should be established to reach the integrity of value in a mutual community, and it can help doctors act more confidently.
Furthermore, the understanding to medicine on legal application should be based on the nature of how medical law define medical practices, so that when determining whether a doctor has accomplished his duty of care, one may be more certain that he hasn't violate the regulations of law and requirements of medical ethics. Hence when applying the tools of legal application, medical ethics should always be put into
consideration, and when occasionally judges have reach their limit, then legislators need to exert their power over confining legal system and distributing resources. Since the judgments of court can actually be integrate with the sanction of medical ethics, judges has obligation to reason giving, and a judge ought to alleviate the liability of one who acts according to medical ethics. Besides, in cases which perpetrator significantly fail to respect the value of the community, judges should timely offer a feedback to the ethical
v
system to pursue the integrity of community values.
The objective of this thesis is to establish a standing for medical ethics in legal application. If doctors who stick to their professionalism and ethics can have confidence in their decision making, the tension between doctors and patients would relieve
because of less defensive medicine. And if the community has consensus in pursuing a mutual value, then medical decision making would be refined, and we will be more capable of dealing with the challenge to come.
Key Words: Medical Ethics, Legal Application, Integrity, Duty of Care in Medical Practice, Ethical Dilemma.
vi
目 錄
口試委員會審定書...i
謝辭...ii
中文摘要...iii
英文摘要... iv
第一章 緒論 ... 1
第一節 研究動機與目的 ... 1
第二節 研究方法 ... 3
第三節 文章架構與內容 ... 3
第二章 醫學倫理的體系及其對醫師醫療行為決定之影響 ... 5
第一節 醫學倫理的範圍與目的 ... 5
第二節 醫學倫理的起源與變遷 ... 8
第一項 醫學倫理的起源 ... 8
第二項 醫學倫理的變遷 ... 9
第三節 醫學倫理多元的方法論與形成者 ... 11
第一項 多元的醫學倫理方法論 ... 11
第二項 多元的醫學倫理形成者 ... 16
第四節 醫學倫理對醫療行為決定之引導與醫師之困境 ... 19
第一項 醫學倫理幫助醫師做出困難決定 ... 19
第二項 醫學倫理內涵的模糊性 ... 21
第三章 法律適用的過程及醫學倫理與法律之互動 ... 23
第一節 法律適用之價值中立或價值取向 ... 24
第一項 法律適用中的價值取向之形成 ... 25
第二項 價值取向的法律解釋 ... 26
第一款 範圍性因素 ... 26
第二款 內容性因素 ... 28
第三款 控制性因素 ... 29
第三項 價值取向的法律補充 ... 30
vii
第一款 接續法律解釋的法律補充與其存在之必要 ... 30
第二款 司法機關啟動法律補充的權力與義務及補充的界線 ... 31
第三款 法律補充之方法 ... 33
第二節 法律與醫學倫理之互動及司法實務對醫學倫理法律性質之認定 ... 34
第一項 法律與醫學倫理對立之雙重體系認定：靜態的觀察 ... 34
第一款 不合倫理但合法之行為 ... 37
第二款 合倫理但不合法之行為 ... 39
第三款 小結：雙重體系認定之不切實際 ... 41
第二項 法律與醫學倫理之實質互動：動態的觀察 ... 42
第一款 醫學倫理影響法律形成 ... 42
第二款 法律影響醫學倫理形成 ... 43
第三款 醫學倫理之價值係與法律之價值相重合 ... 44
第三項 法官適用法律時容易忽略醫學倫理的地位 ... 48
第三節 整合法律適用與醫學倫理之訴求 ... 51
第一項 雙重體系之司法實務見解對於醫療行為產生負面影響 ... 51
第一款 防衛性醫療 ... 51
第二款 醫療行為的混亂 ... 53
第二項 整合法律適用與醫學倫理之正當性的實質論據：對整全性的追求 .. 55
第三項 小結：醫學倫理在法律適用中應有更明確的地位 ... 59
第四章 整合法律適用與醫學倫理之實際操作 ... 59
第一節 法院作為社群價值整合者 ... 60
第二節 透過法律解釋將醫學倫理體系化：回歸醫療法之「醫療注意義務」 .. 64
第一項 醫療注意義務的兩層面：醫療專業與告知同意 ... 64
第一款 醫療行為的定性與醫療注意義務之關聯 ... 64
第二款 醫療專業義務 ... 66
第三款 告知同意義務 ... 70
第二項 醫師之醫療行為違反醫療注意義務之法律效果與其倫理考量 ... 73
第一款 刑事法之觀察 ... 75
第一目 醫療行為之構成要件該當 ... 75
第二目 阻卻違法事由 ... 76
第三目 罪責 ... 82
第二款 民事法之觀察 ... 84
第一目 醫療契約之締結 ... 84
第二目 醫療契約之義務之違反 ... 85
viii
第三款 行政法之觀察 ... 87
第一目 行政罰 ... 87
第二目 行政處分 ... 89
第三節 藉由法律補充達到醫療注意義務一致化以整合社群價值 ... 90
第一項 從原則的普遍性考量 ... 90
第二項 跨法域之法律補充 ... 93
第四節 以法律適用的方式整合醫學倫理的不足及其立法解決 ... 95
第一項 立法做為醫學倫理行為決定爭議的終結 ... 95
第二項 立法做為醫療環境改變的推手 ... 96
第一款 跳樓自殺案 ... 96
第二款 檢驗結果未通報案 ... 98
第五章 由實務案例論法官應介入醫學倫理決定的程度 ... 100
第一節 法律體系應否介入醫學倫理的決定及其態樣 ... 100
第二節 確實還原法律事實與法律概念 ... 103
第一項 實習醫師插管案：案件事實與判決理由 ... 105
第二項 醫學倫理在法律適用上之分析 ... 107
第三項 具有整全性的法律適用建議 ... 108
第三節 對醫師之倫理判斷留下一定尊重 ... 110
第一項 乳房切除案：案件事實與判決理由 ... 111
第二項 醫學倫理在法律適用上之分析 ... 112
第三項 具有整全性的法律適用建議 ... 113
第四節 重大悖離社群價值 ... 114
第一項 痔瘡變癌症案：案件事實與判決理由 ... 114
第二項 醫學倫理在法律適用上之分析 ... 116
第三項 具有整全性的法律適用建議 ... 117
第六章 結論 ... 118
參考文獻...119
ix
圖 目 錄
圖 1 對醫學倫理與法律體系之靜態觀察 ... 37
圖 2 對醫學倫理與法律體系之動態觀察 ... 48
圖 3 醫療業務之內涵 ... 66
圖 4 藉判決達社群價值整合 ... 90
1
第一章 緒論
第一節 研究動機與目的
醫療技術在台灣日益進步，且自健保推行以來，人民對醫療可近性之需求越 見高漲。1醫療技術進步亦代表醫病互動增加，連帶導致摩擦與糾紛增加。2與此相 應，醫界逐漸推行一系列醫學生教育改革以避免醫療糾紛，縱使是醫師繼續教育 亦包含許多與醫療法律、醫學倫理等相關之主題。3然何以醫師在面對病人、家屬、
社會等壓力時，仍常不知所措？本論文之初步假設為：此乃係醫師獲得之「行為 指引」並不完全；而此種發展中的指引，又常與醫師的直覺判斷不同所致。
近年來，醫療糾紛之訴訟案件常引起醫界與社會大眾的廣泛討論。由病人安 全（patient safety）的角度觀察，醫療案件只為「醫護人員或醫院行政體系錯誤（error）
或不符醫療常規的醫療行為」；需做的僅是提升病人安全（即從醫院制度面、醫護 人員訓練面、病患自身意識面去減少可能發生的醫療錯誤）。
然而通常在引起社會大眾注目的案件中，判決呈現的不僅為病人安全提升的 議題，更存在社會資源如何合理分配、各種利害如何折衝選擇之問題。因此時見 判決一出，即引起各方利益團體、社會大眾廣泛討論之現象。4若倫理判斷與法律 判斷註定會產生衝突，被法院認定需負責之醫師，是否實際上面臨醫學倫理選擇 困境？若然，身陷選擇兩難之醫師，究應優先忠於其價值觀，或應自問如何才不
1 張慈桂、李燕鳴、蕭正光，全民健康保險實施後花蓮偏遠地區民眾醫療可近性之探討，慈濟醫學，
1998 年，第 10 卷第 3 期，頁 201-209。
2 劉邦揚，我國地方法院刑事醫療糾紛判決的實證分析：2000 年至 2010 年，科技法學評論，2001 年，第 8 卷第 2 期，頁 261。
3在急性呼吸症候群（SARS）危機過後，目前不只專業教育的內容增加，例如畢業後一般醫學訓練
（PGY,Post Graduate Year），醫師在取得資格後仍要接受每年固定學分的繼續教育，民國 97 年 4 月 修正的醫師執業登記及繼續教育辦法第八條即要求一定時數的醫學倫理與醫療相關法規地繼續教 育。
4實際的例子如本論文後述之「實習醫師插管案」。此判決一出輿論四起，除媒體報導外（許淑惠，
婦插鼻胃管致癱 3 醫起訴，蘋果日報，2009 年 6 月 11 日。），網路上也引起廣泛的討論。
2
會自陷於「法律危險」中？5
目前關於醫療糾紛之討論，多僅注重單一面向（approach）。由法律適用之角 度出發者，多著重於「醫師是否有義務的違反或構成侵權行為」；但行為義務與注 意義務的內涵為何，不僅需各法之抽象規定，亦需由判決於個案中具體建構。由 倫理學角度出發者，雖對倫理困境（ethical dilemma）提出解決指引，然單就倫理 學之方法，似無法確保個案中醫師的倫理選擇，與法院依法律評價產生的選擇相 同。於醫療糾紛之訴訟中，實亦存在醫學倫理之議題，此時可能出現「醫師認為 屬於正當（legitimate）的行為，法院卻認該行為違法或需負損害賠償責任」之情 形，此種自單一體系出發而生之見解衝突若不尋求解決，將導致行為規範之混亂。
因此，本論文認應確立醫學倫理於法律適用上一定之地位，而欲討論在醫療糾紛 中，醫學倫理可否作為判斷法律要件之正當基礎。
本論文認為，倫理命題雖藉由成文法進入法律體系，但法院適用法律時，仍 須將醫學倫理之要求納入考量，才能真正使醫學倫理之判斷與法律要件之判斷一 致化。為達此目的，本論文嘗試建立一整合醫學倫理體系與法律體系之模型。首 先釐清醫學倫理的規範體系如何影響醫師的醫療行為決定，以求出醫學倫理之特 徵；其次討論法院適用法律時之特徵，以確立法律評價之過程「是否」與「應否」
介入醫學倫理之訴求，或甚至本身是否就蘊含著醫學倫理的價值。若法律評價的 過程就蘊含醫學倫理的價值，則進一步討論醫學倫理之價值於法律評價的過程中 應如何被考量，且其運用於實際個案中，法院應介入醫學倫理之決定到何等程度。
期藉由提出如何解決醫學倫理與法律體系衝突之初步想法，能在兩看似平行之體 系中，探求一個「促進醫療環境永續經營」與「病人權益最大化」的平衡點。
5 關於醫療中「法律危險」的討論，見陳聰富，醫師更需要了解法律，中國時報，2008 年 1 月 26 日。
3
第二節 研究方法
本論文以文獻整理為主要之研究方法。然因臨床醫學倫理與醫療法律整合相 關文獻數量尚為不足，因此本論文擬另行建立「倫理與法律規範互動」之架構，
並於此架構下找尋隱含法律與倫理衝突之判決，進而討論法律規範與法院判決將 引導醫師進行何種行為選擇，復進一步討論此選擇可能造成之結果。本論文因欲 解決目前不同步之倫理與法律體系造成的醫療行為混亂，故嘗試提出更具全面考 量之法律解釋結果。
為找出判決中合理的倫理指引與法律規範之平衡點，於分析案件時，首要區 分案件事實與意見性陳述，並釐清事實，以避免固有之法律見解與價值觀干擾後 續案件分析。其次基於不同價值觀提出可能之正反意見，並評估各種意見之優劣 與其後果，以得到本論文認為較適合的選擇。最後自法學方法的角度切入，根據 前述之選擇，應如何於現有法體制下做出相關之法律適用、或行法之續造，甚或 提出現有法律規範需修正之處。
需強調者為，本論文中指稱之「適合之價值選擇」，並不必然基於個案正義或 社會重分配之考量，亦未必能達到完美無缺滿足所有利益團體或個人。當正義與 公平的價值產生衝突時，有時於個案中不論作何選擇都面臨一定之傷害結果，最 終亦需特定人承擔此傷害結果（或可藉基礎醫療服務體制之改變，以使結果更令 人滿意）。然本論文不欲專注於當前各種制度的缺失，而欲從醫療品質改善與醫療 體系永續經營為目標，提出臨床醫學倫理與法界如何良性互動之建議。
第三節 文章架構與內容
為使研究內容明確及一致，本論文欲先界定重要的名詞解釋：首先，本論文 指稱之「倫理」，並非規範倫理學（normative ethics）中直觀之「道德價值」；因為 規範倫理學提供具體道德規則，但卻未幫助吾人分析道德問題，亦無法有效地進
4
行道德推理。6但本論文亦不認同後設倫理學（meta-ethics）中單純語言與邏輯性 之命題判斷，不論人類行為之善惡（即以價值之存在為先驗），而僅關注行為決策 中理性道德推理的對錯問題。7但本論文中所欲提出之倫理體系，為一全面考量的、
不排除價值的方法論，它幫助我們改善人與人之關係，以促進共同的幸福。由於 規範倫理與後設倫理皆無法單純完成此一任務，將此二種倫理學類型結合並共同 運用有其必要性，故本論文不欲區分此兩種倫理學方法論之差異。將此綜合的過 程應用於臨床醫學中，便為基於特定價值取向所為之理性思考與選擇之過程。8而 制約醫事行為的一系列決策，亦即如何做出最有利於醫療品質提升和永續發展的 選擇，即為「醫學倫理」。9其次，本論文標題定義之「法律適用」範圍，是一法律 選擇、法律解釋、與法律補充的過程，並在此過程中追求法律規範之價值。10
本論文欲討論的內容為，醫學倫理的要求若與法律規範不一致時，是否能藉 由系統性論證（例如法律規範的修改或法律解釋等操作），使兩體系有更一致之結 果（而該結果應更為人所欲）。第一章之緒論中介紹研究動機與論文架構；第二章 由醫學倫理的角度出發，首先定位何為醫學倫理，與其存在目的，其次探討法律 與醫學倫理的互動；亦即法律規範與法官的法律適用如何影響醫學倫理決定，以 及此種影響的正當性。第三章由法律規範的角度出發，談傳統法律規範之價值與 法律適用方法，再談目前在法律評價過程中如何納入醫學倫理（亦即醫學倫理在 法律規範形成與法律解釋或適用上之地位）。而其結論為：因傳統倫理並非法律解 釋之因素，亦非法官判斷之基準，若法官未深入探求此兩種截然不同的方法論背
6 Thiroux, Jacques Paul; Krasemann, Keith W. 著，程立显、刘建譯，伦理學与生活，世界图书，2009 年，九版，頁 45-77。
7 對於理性的定義實亦存在爭議，有從社會觀察或女性主義角度出發，而認康德之流所主張之理性 為白人男性主導之論述，但本論文不欲於此處深入討論，本論文所指稱之理性係指「為行為提供邏 輯一貫之理由的能力」。
8 倫理與道德的概念常被互相混用（見 余依婷，全民健保之醫學倫理觀，台北醫學院醫學研究所 碩士學位論文，1998 年。毛家舲、張玨，倫理困境與護理決策過程，護理雜誌，1996 年，第 43 期第 1 卷，頁 41-45。）。然「倫理」（ethics）和「道德」（morality）並非處在相同的位階，道德是 基於人類主觀所認知的「善」與「惡」，屬於某種價值觀念的層次；倫理則為哲學的分支，是基於 某些價值或原則，此價值也可以是道德，而藉由理性論證對特定個案達到一定的結論。
9 嚴久元，當代醫事倫理學，台北，橘井文化。1999 年。
10 法律補充也有稱為「法律續造」者。有關法律適用的特性，容後詳述。見第三章。
5
後之價值，將產生兩個平行的體系。第四章則由第三章之結論上延伸，討論兩套 系統產生衝突時應如何處理；本論文欲借用德沃金（Dworkin）之「整全性理論」，
探討若醫學倫理要求與法律規範體系朝向整全性的美德發展將有之效果或效益。
本論文欲主張者，並非法官適用法律時應另外遵循之體系，而是法官適用法律時 或追求法律價值時應考慮之因素。本論文欲證立者為，若考量倫理與法律體系之 間的整全性，則「解釋法律」非如傳統想像之僵硬的純粹邏輯推演，而是展現法 官在詮釋時的所秉持之態度。第五章則藉由案例分析，以證明朝向整全性的法律 適用與解釋可使醫學倫理受到系統性考量。第六章為結論；本論文認為，若有機 會使醫學倫理在法律解釋時受系統性考量，則可確立「倫理評價」於「法律評價」
之地位，減少醫師在進行臨床醫療行為時面臨之困境，進而達成改善醫療環境、
醫病關係的目標；且此可使目前的醫療品質有改良並永續經營之空間。
第二章 醫學倫理的體系及其對醫師醫療行為決定之影響
第一節 醫學倫理的範圍與目的
建構醫學倫理體系首要釐清醫學倫理之範圍。醫學倫理（medical ethics）為生 命倫理（bioethics）的分支，屬於應用倫理的一環。應用倫理是將各種道德主張或 道德直覺，透過理性分析，以達成正確行為決定之選擇過程（decision making），
在此脈絡下，將攸關醫療的人際關係理念應用在醫療的領域即為醫學倫理。然於 各種情境中，要如何得出「正確」的選擇，則需加入個人的價值判斷。有認為道 德價值判斷本質上具主觀性，而主張倫理並非純理性的過程，因為道德情感（moral sentiments）是倫理判斷的重要步驟，對於道德規則的服從，也建立在對於道德規 則的情感認可之上。11不可否認，愛與同理心乃感性之表現，亦為人類不可擺脫之
11 Smith, Adam. The Theory of Moral Sentiments. Jonathan Bennett, 2008, 1759, pp. 12.
6
部份；愛人的特質幫助醫師在進行判斷時更加關注他人，同理心則使醫師設身處 地為他人設想，此顯然有助於醫師更全面的掌握事實。12但對於道德規則的服從若 是受道德情感之驅使，而脫離道德規則重要性的理性判斷，則倫理作為解決社會 衝突、維持社會秩序的體系，將輕易淪為某種「儀式性」的工具。13醫學知識的廣 闊與獲取醫學知識成本的昂貴，使醫療專業一直無法擺脫神秘性。對於未知超過 人力掌控的範圍，僅能透過特定儀式以換取人們主觀上的安全。人們害怕醫學對 人的潛在傷害，而認為透過醫師藉「醫學倫理」判斷的過程，能使人免於傷害；
殊不知若僅將醫學倫理當作某種儀式性工具，則醫師可能僅透過感情驅動來行使 決定權，此時是否仍能符合個人與社群之利益仍屬未知。14現今醫療專業已由神秘 且一脈相傳的秘術，轉為公開的、以科學為本的實證醫學。因此對於理性的追求，
使醫學倫理運作方式也和以往有所不同。故本論文認為，即使在倫理體系之上仍 有實質的道德主張，理性也不應從醫學倫理中退位。15
縱可接受醫學倫理是理性的過程，醫學倫理仍為一龐雜體系；架構亦無法律 嚴謹。「醫學倫理原則」之繁複，可以 Edge 和 Groves 編著之醫學倫理教本──Ethics of Health Care: A Guide for Clinical Practice 為例，窺其端倪。該書將醫學倫理分為 七大原則：包括誠實（veracity）、自主（autonomy）、有益（beneficence）、不傷害
（nonmaleficence）、忠實義務（role fidelity）、保密（confidentiality）、正義（justice）。
16雖此處陳列之部分原則已廣為人知（例如病人自主、不傷害等要求），且醫師亦 常以此等原則為最高指導原則，然此等原則之起源卻常受忽略。可質疑者為，此 等倫理指引是否只因為其被書寫於教科書上，即被盲目地遵守而不問其目的？醫
12 黃苓嵐，醫學倫理教育──由理論到實踐，新文京，2009 年，頁 144。
13 對於「儀式」的描述，見顏厥安，生命倫理與規範論證，鼠肝與蟲臂的管制─法理學與生命倫 理論文集，元照，2004 年，頁 211。
14 感性的存在為人的必然，人的理性舉動追求的目的仍有感性的原因（如快樂），但感性是容易被 操控的，因此感性因素不可作為理性論證的因素之一，人不能因為直覺的認同就主張某道德原則是 可欲的，否則受感性支配的判斷標準將隨之浮動。
15 就如同法律之上仍有實質的主張。
16 Edge, Raymond S.; Groves, John Randall, Ethics of Health Care: A Guide for Clinical Practice, Delmar Cengage Learning, 3rd edition, 2005.
7
療人員在第一線面對病人時，不論在專業判斷上，或是行為的決定上，常需快速 且準確地做出判斷。在社群明確規範尚未明瞭之時，臨床醫學倫理為唯一指引醫 療人員之行為準則，故有必要探求醫學倫理原則存在目的，以防少數隨意冠上「倫 理」頭銜之主張，似是而非地扭曲醫療的環境。
關於倫理存在目的有兩大主張，其一為希臘哲學家亞里斯多德（Aristotle）之
「利己主義思考」與延續利己主義之霍布斯（Hobbes）的「社會契約論」；另一主 張則為以基督教義為基礎之神學理論。亞里斯多德認為，在人與人的互動中，倫 理學是探求「人應該怎麼活」，使人得以克服自私本性，而使多個個體可和平共存。
霍布斯則認於一開始，當個體處於孤獨的狀態，即為無倫理的狀態；當個體相遇，
則開始產生競爭、衝突。17故為能和平生存，個體之間開始在互動間創造出減少衝 突之誡命。基督教說法則認為，在創世紀中，倫理是使不完美的人類接近神的方 法。18
對非基督徒而言，自利主義與社會契約論為較廣被接受的說法，雖該說常受 後世批評，也被進一步的修改與微調。歷史上之醫師對於大眾而言，為取代天父 的存在，而醫學倫理只為醫師與醫師之間（神與神之間）減少權力衝突之誡命。
然自病人自主的意識抬頭後，疾病的成因被解構，醫師之神性也消失而成為一般 人。醫師因此變成資源競爭的對象，醫學倫理此時也開始轉型為減少醫師與病人 間衝突之誡命。若由減少衝突的面向觀察，能使醫療執業人員得以和病人、社會 上的其他人、甚至醫療執業人員彼此之間良性互動的誡命，才是真正應被遵守的 醫學倫理，進而使醫學得永續發展。醫學倫理若有最終共識，我們可發現有些聲 稱是「醫學倫理」的主張，實際上非為醫療永續發展而存在之原則或價值，而只 為朝向某些利益團體的偏頗訴求。
現代醫學進展之快，由三十年來最有名的基礎內科教科書 Harrison’s Principles of Internal Medicine 頁數激增即可一窺端倪。此書從 1977 年第八版的 2088 頁擴張
17 Hobbes, Thomas, Leviathan, 1651, Part one, Ch13, pp.64.
18 Singer, Peter, The origin of ethics: the origin of ethics Blackwell publishing. 1991.
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到 2008 年的第十七版已有 2958 頁，單就內文而言即多出近三分之一。由於醫學 進步，醫病關係也劇烈地改變。例如分工之精細使許多醫師與病人的互動模式產 生變化（一位接受開刀治療的病人，可能與他手術台上的麻醉科醫師僅有一面之 緣）。準此，回顧醫學倫理存在的起源與變遷有其必要，除有助我們探求醫學倫理 形成的方式及演變，也有助於明白此等倫理原則，流傳到現代是否仍有其存在與 被遵守之必要；又或可在當前的社會狀況下，為存在千年的倫理原則找到新的理 由。
第二節 醫學倫理的起源與變遷
第一項 醫學倫理的起源
西方醫學倫理之起源可追溯回西元前 425 年之希波克拉底誓言（Hippocratic Oath），其為據稱最早之醫師誓言。當時之「醫師」為師徒制，徒弟為能學到師長 的知識與技術，需遵守師長的要求。故希波克拉底誓言作為最早可流傳的關於醫 學倫理的文字，與其將其定位為嚴格意義的醫學倫理，毋寧認為是行業的內規（例 如此誓言的內容尚包括學生要奉養師長、不可隨意洩漏師長教授的內容等為維持 該行業運作所存在之基本要求）。以下為誓言節錄：
“I will apply dietetic measures for the benefit of the sick according to my ability and judgment; I will keep them from harm and injustice…. What I may see or hear in the course of treatment or even outside of the treatment in regard to the life of men, which on no account one must spread abroad, I will keep to myself holding such things shameful to be spoken about.” 19
「我會根據我的能力與判斷，為有益於病患而治療，並避免他們遭受傷害與 不正義……因業務或業務外知悉之他人秘密，無論如何皆不應洩漏，並以談論為
19 Edelstein, Ludwig, The Hippocratic Oath, The American Journal of the Medical Sciences, 1944 207
（6）:816.
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恥。」
在最原始的誓言中，某些宗教性、社會結構性、政治性的主張隨時代的變遷 已不再適用，例如遵守宗教戒律，以致不可解剖屍體的規定已不再被遵守。然於 此最原始的版本中，已可依稀發現一些現在仍受遵守之原則；如有益（beneficence）、 不傷害（nonmaleficence）、保密和正義（justice）。然以上之基本名詞（如「正義」、
「有益」）均屬不確定概念而需被進一步詮釋。例如羅爾斯（John Rawls）和齊諾 克（Zinock）主張的正義在內容上即有不少歧異。20從對希波克拉底誓言的觀察，
吾人可發現倫理的內容是流動的、需要被架構的，甚至倫理的大原則都可隨時間 而改變。
第二項 醫學倫理的變遷
宗教在西方醫學歷史中，為最主要的倫理形成者。祭司兼任內科醫師之角色 在過去甚為常見。人類被視為神聖的創造物，故對待身體的方式也與此種信念相 連。例如在天主教之傳統中，人的生命為上天的禮物，延續到醫學倫理中，即成 為對於安樂死與墮胎的強烈反對。至今有認為自宗教的角度分析醫學倫理，為不 理性且迷信的做法。然事實上目前許多重要爭議皆源自於宗教的信念，前述之安 樂死即為適例。
自啟蒙運動始，人們漸漸質疑疾病是否真為來自「上帝的行為」。西方醫學從 而興起，欲取代上帝在疾病中扮演的角色。在此脈絡下，醫學倫理不可避免地成 為具有強烈父權主義，連結各醫師與維持醫師行業封閉性的規範。21在經歷數世紀 演變之後，由於近代人權概念與自由主義的發展，醫師亦被期待尊重病人的生命 跟自主權；從而醫學倫理的內涵亦有所改變。時下經改良之醫師誓言，為世界醫 師會（World Medical Association）於 1948 年發布之日內瓦宣言（Declaration of
20 Thiroux, Jacques Paul; Krasemann, Keith W. 著，程立显、刘建譯，伦理學与生活，世界图书，2009 年，九版，頁 123-124。
21 Mason, Kenyon; Laurie, Graeme, Law and Medical Ethics, Oxford, 8th edition, 2011.
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Geneva），並歷經數次修正後，廣泛成為目前醫學院在白袍典禮上採用的醫師就職 誓言。22由此誓言中可觀察到許多尊重人性尊嚴之要求，摘要如下：
“I solemnly pledge to consecrate my life to the service of humanity…
I will practice my profession with conscience and dignity;
The health of my patient will be my first consideration;
I will respect the secrets that are confided in me, even after the patient has died…
I will maintain the utmost respect for human life;
I will not use my medical knowledge to violate human rights and civil liberties, even under threat...”
「准許我進入醫業…
我會以良心與尊嚴行使專業；
病人的健康是我首要顧念；
縱病者已逝，我仍會尊重病人託付之秘密，…
我會對人的生命維持最高的尊重；
縱於威脅之下，我仍不會用我的醫學知識去違反人權與自由…」
與 2400 年前之希波克拉底誓言相較，部分倫理原則（如保密原則）仍然留存，
然醫師專業度漸被重視而衍伸出忠實義務之要求。此外，自 1948 年至 2006 年，
日內瓦宣言於世界醫師會的大會中業經修改五次，內容之變化如下：首先對於病 人隱私的保障更加要求，即使於病患死後仍有保密的義務；第二女性醫療從業人 員之地位逐漸獲得重視；第三對病人一視同仁的要求，不僅是在宗教、國籍、種 族、政治理念與社會地位之間，更加入年齡、疾病、信念、宗族、性別、性向等 其他要件，顯見目前對於平等原則內涵的認識與 1948 年相較已有不同；第四對於 人類生命的尊重已不侷限於自受胎時起，而是對於任何向前或向後延伸的生命皆 認為應有所尊重；第五對於人性尊嚴的保障被具體化在「人權」與「公民自由」
22. Williams, John R., Medical Ethics Manual, World Medical Association, 2nd Edition, 2009, pp. 19-20.
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上，反映出當前自由主義的潮流。23僅於短短 59 年內，醫學倫理之要求即可有如 此劇烈之變動，此代表即便是目前受遵守的倫理原則，亦非不可挑戰，因而其將 來仍有改變的可能。
第三節 醫學倫理多元的方法論與形成者
第一項 多元的醫學倫理方法論
因醫學倫理為分析的過程，將人類對於道德的認知，藉由理性分析達到某結 論。各倫理學派提出眾多歧異之分析方法，然在各種情境下，要如何得出「正確」
選擇，則要加入個人價值判斷。分析方法如下列：
(1) 自然法學派（natural law）
多瑪斯（St. Thomas Aquinas）為自然法學派之創立者，認為上帝以理性造人，
故人若運用理性，則有能力進行善惡的選擇；善被定義為「保存生命和人類種族」， 快樂則存在於追求了解上帝的過程，最終的善則是真正了解上帝。24此想法運用於 醫學倫理中，可推論出人應運用自身理性去認知何為「應為」，並據此認知行事。
反之，則其行為所導致之後果即為咎由自取。對此說常見的批評為邏輯上無法從 實然中導出應然；道德要求若需從關於人類本性的事實或理論知識中導出，則為
23 1948 與 2006 的日內瓦宣言相較，除部分介係詞更動，主要的變動有五：
1948 2006 I will respect the secrets which are confided
in me;
I will respect the secrets that are confided in me, even after the patient has died;
My colleagues will be my brothers My colleagues will be my sisters and brothers;
I will not permit considerations of religion, nationality race, party politics of social standing to intervene between my duty and my patient;
I will not permit considerations of age, disease or disability, creed, ethnic origin, gender, nationality, political affiliation, race, sexual orientation, social standing or any other factor to intervene between my duty and my patient;
I will maintain the utmost respect for human life, from the time of its conception,
I will maintain the utmost respect for human life;
even under threat, I will not use my medical knowledge contrary to the laws of humanity
I will not use my medical knowledge to violate human rights and civil liberties, even under threat 資料整理自：World Medical Association，WMA Declaration of Geneva，網址：
http://www.wma.net/en/30publications/10policies/g1/，最後擷取日期 2012 年 8 月 2 日。
24 Kuhse, Helga; Singer, Peter, A Companion to Bioethics, Wiley-Blackwell, 2nd edition, 2012.
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根本的謬誤。25
由此學說延伸，新自然法學派之擁護者認為，人之理性能力有限，故從人性 出發的行為未必引導人類走向善，為超越此藩籬。基督教派認為人類為追求達到 超自然理性的目的，仍需上帝恩典始能超越人性而有美德。26目前被普遍接受之自 由主義法學理論則認為，人類的行為規範必須由實踐理性來決定；因人是擁有理 性方成為人，違反理性則為違反人性，因此自然法追求的並非某種不可到達的善，
而是一種展現人性的自明之理。27 (2) 本務論（deontology）
康德（Immanuel Kant）為本務論或義務本位倫理（duty-based ethics）的創 立者。康德主張事物於本質上無善惡，人之各類特質亦無善惡，僅由人決定將其 使用於善或惡。唯一本質上的善是善意（goodwill），善意是人格特質中對善的追 求，然善意本身亦無善惡。人的存在本身即為價值，故人不可以被用作社會或他 人的工具。在判斷對錯之過程中，係利用「定言令式（categorical imperative）」來 做為檢驗標準（以某作為是否可被全人類複製來判斷是否為善，因此人對其他人 有做為同伴的義務，有對他人平等的義務）。28此說被廣泛接受，但也遭到質疑，
認為其忽略人類的其他感性特質（例如同情心等）。 (3) 效益主義（Utilitarianism, consequentialism）
John Stuart Mill 主張倫理選擇的衡量基準係根據結果而非義務。效益的定義是
「對最大群體產生最大利益」。此說被用於修正康德本務論的盲點，適合用於資源 不足分配的情況，但此說之限制為易忽略少數人之重大利益。故修正的效益主義 者認為，設定規則是重要的，如此始能避免多數人在追求效益之過程中犧牲少數 人的權利，而容許每個人根據自身的價值判斷追求自身的效益。持此見解的學者
25 Finnis, John, Natural law and natural rights, Oxford University Press, 1980, pp. 47-48.
26 劉錦昌，從多瑪斯的自然法看道德倫理學，哲學與文化，2011 年，第 38 卷第 4 期，頁 8。
27 王正嘉，新自然法學理論的開展與聖多瑪斯亞奎納，哲學與文化，2011 年，第 38 卷第 4 期，頁 76。
28 Morrison, Eileen E., Ethics in Health Adiministration: A Practical Approach for Decision Makers, Jones and Bartlett Publishers, 2006, pp. 8.
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中，Peter Singer 為當代活躍的學者之一，當自由的個人主義和效益主義結合時，
則理想的社會被認為是每個人都能夠追求自我實現的社會。
(4) 社群主義（communitarianism）
社群主義是對於目前越見廣泛之個人主義的反動。社群主義主張社群是自主 原則不可或缺的部分，而個人自主是為能和社群中的其他個體互動而產生，故社 群主義強調個人對他人之義務，包含群體性、社會正義等；在個人做出自我決定 時，同時仍應考量對社群中他人的義務。此立場於公共衛生領域，相較於個人主 義出發的權利觀點和原則主義，更易證立某些公共衛生措施之正當性；但亦受批 評，認為其可能導致多數暴力。
(5) 原則主義（principlism）
原則主義為目前最廣泛採用之醫學倫理學說，幾乎於各倫理學的教科書上均 可發現。在醫學倫理中要應用原則主義，首先需列出數個原則，並將原則應用至 真實或假想的個案之中，進而考慮其結果。此說受到歡迎，或許是因其混合各家 學說之倫理方法，它可將本務論和效益論分列在不同的原則中。29在 Beauchamp 和 Childress 提倡的原則主義中，主要的主張有四大原則：尊重自主、有益、不傷害、
正義；在判斷各種情境時並以上述四原則作為出發點，然當各原則衝突時，仍需 個人價值觀介入判斷何者較為適當。其後亦有批評者認為作者之原則太過本於個 人主義，因而其進行修正而增加其他原則（例如尊嚴、社群支持等）。30為便利往 後的論述，本論文以下將簡略論述各原則：
第一為「病人自主原則」。尊重病人自主，係以人權保障為始點而逐漸發展成 為全球性的價值。自主權的開展是從人性尊嚴和自由之尊重開始，其承認個體本 身之自我決定和根據其自我定行事之可能。有論者主張，病人自主亦包括「有能 力辨認何為更高階層的偏好」，然於實然面上，除本人外無人能了解當事人之真正
29 Beauchamp, Tom; Childress, James, Principles of Biomedical Ethics, Oxford University Press, 6th edition, 2008.
30 Veatch, Robert M., How Many Principles for Bioethics? In: Ashcroft, Richard E. et al., Principles of Health Care Ethics, John Wiley & Sons, 2nd Edition, 2007, p.43-50.
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偏好。31正因病人自主的核心概念為「病人可有自己的價值和自己定義的利益」， 可能是他人無從知道也不統一的偏好，病人的價值需被關懷與尊重到何種程度（亦 即，病人自主應被承認至何種程度），目前仍有爭議。
為達尊重病人自主之目的，提供完整的資訊為通常所提倡之義務，由尊重病 人自主原則，亦衍伸出保密（confidentiality）和真實（veracity）義務；因本於病 人自主，病人應亦可自主控制關乎自身之個人資訊，且只在其對自身情況完全理 解時，病人始能做出最適當之決定。此外，病人自主原則要求縱使病人已無法表 達意願，在做出牽涉病人之醫療決定時，仍應依據其可推測之意願進行，而非根 據他人之利益；否則病人若只作為完成他人利益之工具，便已違反人性尊嚴。
第二原則為「利益病人原則」。在希波克拉底誓言中，利益病人原則指醫師應 為病人的利益行事。醫師法第 21 條亦課與醫師於病人危急之狀況下緊急救治之作 為義務。將此原則進一步延伸後可認為，醫師的醫療行為應當為他人帶來利益。
雖「利益」之定義仍有爭議（因他人認定之利益亦可能由其自身所定義），然較無 爭議者為，社會並不要求醫師無論如何都不顧他人的利益，而一味地從事對病人 有利的行為。32而當他人之利益與病人之利益產生衝突時，醫師則需決定何者受到 較為優先之關懷。
第三原則為「不傷害原則」。不傷害原則的內涵為醫師不應行邪惡或傷害的行 為，此概念常和「do no harm」之標語相連結。33有些倫理學家嘗試將利益病人原 則和不傷害原則結合；但亦有主張「不傷害」與「避免或移除傷害」之義務不同，
若將此兩種原則混合，則會產生單一原則中有過多義務之結果。34雖將義務合併會 使原則較複雜，然雙重效果（double effect）本為醫療行為之常態，幾乎所有治療 皆有為人所欲與不欲的效果。35若僅承認不傷害的原則，則必定要發展「雙重效果
31 Dworkin, Gerald, The Theory and Practice of Autonomy, Cambridge University Press, 1988.
32 Singer, Peter, One World, Yale University Press, 2002.
33 Beauchamp, Tom; Childress, James, Principles of Biomedical Ethics, Oxford University Press, 6th edition, 2008, pp.151.
34 Frankena, William, Ethics, Prentice Hall, 2nd edition, 1988, pp. 47.
35 Jonsen, Albert R et al.著，辛幸珍、許正園、陳汝吟、陳彥元、蔡篤堅譯，臨床倫理學：臨床醫學
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原則」以正當化治療的行為。36或有以表面字義（prima facie），將「傷害」定義為 錯誤之行為，以排除治療的雙重效果性；然定義「錯誤」已涉價值判斷，而此處 之判斷相當恣意，因檢視治療是否屬於傷害之標準並不存在。
相同之爭議亦發生於判斷持續或移除治療屬於作為或不作為義務之時。傳統 理論主張不傷害原則使醫師有不移除治療的義務（如拔除呼吸器）；但當死亡是病 人唯一可被預見之將來時，義務究竟存在於持續或不移除治療，對於醫師或病人 而言皆已無意義。進一步探究不傷害原則，可發現若此原則要求維繫病人「生命」， 係根植於一種原初之理念：「生物性生命（biological life）為人類生命中唯一重要 的因素」。然當傳記生命（biographical life）、延伸生命（extensional life）等性質 被考量後，選擇維繫或不維繫病人生命之明確性似乎越見模糊。37綜上，為避免恣 意和語意之混淆，本論文認為應將不傷害原則和利益原則結合成為「利益原則」，
以便對單一行為做全盤考量，判斷該行為是否真正對病人有益。
第四原則為「正義原則」。正義之概念，自學說上觀察可謂相當分歧，哲學家 們嘗試由不同面向探討正義，例如分配正義（distributive justice）、刑事正義（criminal justice）、矯正正義（rectificatory justice）等。公平也常被用以解釋正義，且當考 量到醫療資源稀少性，如何分配稀少之醫療資源即成重要議題。38
當一位醫師於照顧數位病患時，微觀的資源分配問題較為簡易；其基本原則 應為最迫切者最優先。然整體觀察分配醫療資源之政策時，即難以解答。學者們 提出許多不同理論，平等主義（egalitarian）應為目前之主流。39平等主義提供每個
倫理的實務引導，美商麥格羅‧希爾，2011 年。頁 145。
36 Edge, Raymond S.; Groves, John Randall, Ethics of Health Care: A Guide for Clinical Practice, Delmar Cengage Learning, 3rd edition, chapter3, 2005.
37 本說法出自美國學者 Jim Rachels。生物性生命指在生物學上的生命；傳記生命指生命過程之內 容；延伸生命則指生命在軀體外與死後之延伸，可指精神性之延伸，亦可指基因性之延伸。由此說 出發可證成人之生命何以有時可被差別性之對待。見 Ruddick, William, "Biographical LIves" Revisited and Extended, The Journal of Ethics, 2005 9（3-4）:501-15.
38 Rawls, John, A Theory of Justice, Belknap Press, 1999，羅爾斯所提倡的正義即為一種公平取向的正 義。
39 Lo, Bernard, Resolving ethical dilemmas: a guide for clinicians, Lippincott Williams & Wilkins, 2009, pp.
242.
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個體平等之機會，以使個人不因為不利之特質而無法獲得社會福利。此說似近於 德沃金（Dworkin）主張的「鈍於稟賦」（endowment insensitive）之平等主張。40 雖亦有直覺論者認為，人在面臨複雜的倫理選擇時，可自然在短時間內運用 腦中之信念而做出與精確分析後，產生和上述同樣的結論。此說是否屬實暫不討 論，然以上之醫學倫理的理論基礎，提供我們面對複雜個案時可能的立場。
第二項 多元的醫學倫理形成者
倫理分析的方法論眾多，有時對於同一問題之答案會因人而異，甚或會因不 同方法論而產生完全相反結果，從而形成「倫理困境」。然由何人決定何種行為或 結果方符合倫理價值（即何為可接受的「正確」）卻難有定論。有論者以為應由 專業團體內部自行形成。41但倫理指引的形成者在每個社會中不盡相同；醫學倫理 的內涵不僅由個別醫師在具體個案中藉由實踐而形成，也有許多較具公信力的醫 學倫理決定者：在較開放的地區，倫理準則可能是由公開的大眾論壇討論形成；
在較傳統的社會中，大眾對於醫學倫理的共識可能更強烈，由此而生的社會壓力 也更巨大。42在人與人的互動越緊密、與社會分工越精細的現代，倫理指引的形成 者已更加多元。以下介紹幾種常見的倫理指引產生者：
（1） 專業社群
研讀法律者欲進入醫學倫理的範疇，第一時間接觸的常是各大醫學會的倫理 規約。在形式上，此種倫理規約為條文性且具有組織架構性；在實質上，各醫療 團體亦為醫學倫理多元的形成者中之最有力者。醫學會會發表一系列醫學倫理之 相關規定，並要求其成員自主管理，而以除名的方式制約其成員。雖然此規約不 具有法的拘束力，僅完全依存於遵守者之意識，而被稱為軟法（soft law）。相較
40 Dworkin, Ronald, Sovereign Virtue: The Theory and Practice of Equality, Harvard University Press, 2000.
41 郭良基，以知情同意為核心—探討醫學倫理與法律實務，國立清華大學科技法律研究所碩士學 位論文，2006 年。
42 Williams, John R., Medical Ethics Manual, World Medical Association, 2nd Edition, 2009.
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於把倫理規約藉由法律型態之公權力強制施行（有稱為硬法（hard law）），有認為 軟法更有迅速性、彈性與補充性。因法律無法趕上日新月異的技術，無彈性的法 律恐限制醫療活動、與研究自由。43
醫學社群總努力發展醫學指引，以期望使它們的會員知道如何行事。西元前 425 年的希波克拉底誓言即為師徒制下，師父為其徒弟提供的行為指引。此外世界 醫師會身為唯一的全球性醫師社團，自日內瓦宣言開始，亦提供一系列的倫理指 引，目前同樣出版有醫學倫理手冊。44除此之外，各國或各科醫學會，例如美國醫 師會、英國醫學會、精神科學會等也各自發表適合各科醫師的倫理指引。如我國 之中華民國醫師公會全國聯合會，即發表「醫師倫理規範」，並要求醫師依該規範 行事。45此種類型的倫理指引，來源正是醫師團體的共識與自律。雖然常有人主張 醫療專業的義務內涵即為醫學倫理，而衍伸認為「倫理就是專業機制的內在規範，
但經由專業團體提出的此等指引並非絕對價值」。46亦有論者認為，目前存在的倫 理指引，只是醫師團體單方面的專業倫理（professional ethics）。47醫師若均依此類 社群性的倫理指引行事，則因缺乏病人或社會的參與，且缺乏病患或他人的監督 與修改，此時醫師的行為很難因而被正當化。48若只認為醫學倫理為內規、屬於專 業維持的一環而不適於由司法介入，則對於醫學倫理的觀察未免失之偏頗。
（2） 醫學教育
台灣各醫學院在培育醫學生的過程中，紛紛導入醫學倫理的課程。49現今醫學 倫理課程的教學，認為醫學倫理不單為醫師的醫德與人格修養、不單為醫療專業
43 曾淑瑜，醫療‧法律‧倫理，元照，2007 年，頁 41。
44 Ibid. 19
45 中華民國醫師公會全國聯合會，醫師倫理規範，網址 http://www.tma.tw/ethical/doc/醫師倫理規 範.pdf，最後拜訪日期：2012 年 8 月 2 日。
46 參見 曾淑瑜，醫療倫理與法律 15 講，元照，2010 年，頁 9。 又見何清池，醫療倫理與法律，
司法研究年報第 26 輯第 13 篇，2009 年，頁 62。
47 Lo, Bernard, Resolving ethical dilemmas: a guide for clinicians, Lippincott Williams & Wilkins, 2009.
48 Graham, D., Revisitin Hippocrates: Does an Oath Really Matter? JAMA, 2000 284（22）:2841-42.
49 以 100 學年度之醫學系教育舉例言之，國立台灣大學必修之「臨床倫理與法律」；國立陽明大學 必修之「醫學倫理學」；國立成功大學必修之「醫學倫理學」，其主要課程內容在於培養對於倫理議 題之敏銳度與倫理學問題之哲學思考（請見各校課程網之課程概述）。
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的行規或執業水準，而是「運用道德推理於臨床決策」；目的在於使學習者「了解 倫理議題目所在、運用相關知識分析問題、做出決策，以合乎倫理的方式進行醫 療行為、並採取必要的步驟以改善現況」。50主要之教學目標則為醫學倫理的基本 知識與思維能力。可知當前醫學倫理的教育狀況，是容許醫學生或醫師在符合倫 理原則下依自己的價值觀做選擇。以最流行的原則說為例，即是教導學生醫學倫 理的四大或甚至六大原則，並使學習者在個案中得自行判斷何項原則更為重要。
從個案中學習的結果，或可學會在倫理困境中判斷的方法，但亦連帶無意中 吸收教授者於課堂中所主導的價值觀。若教學目的達成，更可能出現醫師做出自 己認為正確的決定，卻不為社會大眾所接受的狀況（例如信奉個人主義的醫師，
認為任何病情都應直接與病患本人討論，而不顧家人的反對將病情告知癌症末期 的患者），並因此造成病患家屬的不諒解。
（3） 實體法
有許多規範倫理之命題已藉立法者之手成文化在實體法中。立法者自立法的 的過程勾勒出醫師之基本義務，在臨床醫療的領域，醫師法、醫療法、安寧緩和 醫療條例、人體器官移植條例、人工生殖法、優生保健法皆有醫學倫理之具體化 規範。有認為醫師法第 25 條第 4 款規定醫師執行業務違背醫學倫理，由醫師公會 或主管機關移付懲戒，即為最明顯之例證。但本論文認為，本條並未指明「醫學 倫理」之內涵，並將道德命題全權交由醫師懲戒委員會判斷，難以認為是醫學倫 理之成文化規定。較具代表性之規範如安寧緩和醫療條例第 4 條使末期病人得立 意願書選擇安寧緩和醫療，同法第 7 條並規定不施行心肺復甦術應行之程序，是 對末期病患自主權之肯認；人體器官移植條例第 8 條規定醫院自活體摘取器官施 行移植手術之一定程序，是對捐贈者身體權與人格權之保障；人工生殖法第 16 條 禁止人工生殖選擇胚胎性別或使用混和精液等，係為保障人工生殖子女之利益。
50 蔡甫昌，以個案為導向之醫學倫理教學：以原則主義與決疑論之對話為進路，行政院國家科學 委員會專題研究計畫期中進度報告，2004 年。
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實體法中除強制性義務外，亦有無強制性或法律效果的宣示性條文；如醫師 法規範醫師之各種義務；醫療法規範醫療機構應盡的義務，但醫師在為醫院執行 業務時也需注意此等規範，否則可能違反與醫院之間的契約，或成為過失的認定。
另亦有不具法律效果之條文；例如醫療法第 56 條設置必要安全措施、第 58、75 條出院追蹤、第 81 條告知病情與不良反應等。上述法律規範隱含著立法者的期望，
認為醫師應如何行事才符合倫理。例如就對病人的忠誠義務而言，醫療法便鼓勵 醫師主動對病人行出院後追蹤。前揭法律條文雖看似明確，但多數僅就立法者較 重視者規定並賦予法律效果，而常缺乏細緻之規定，例如在有多種可行之醫療措 施下，應如何取捨，立法者即未做說明，因此可發現實體法在形塑醫學倫理時僅 扮演片段的角色。
其他尚有更為多元且細緻的互動模式，就多元性而言；例如媒體和輿論表達 的意見，也可為形塑醫學倫理的角色之一。就複雜性而言，各醫學倫理體系形成 者間存在更多的互動；例如立法者在考量何為妥當的醫學倫理價值時，也需要考 量選民意向。此因非本論文重點，故不擬進一部探討。
第四節 醫學倫理對醫療行為決定之引導與醫師之困境
第一項 醫學倫理幫助醫師做出困難決定
僅從專業團體形成的醫學倫理觀察者，對於醫學倫理常見的誤解為醫學倫理 為醫療專業，非專業的局外人難以置喙。但自本章可見，醫學倫理其實為「應用 性的哲學」，而非僅為規範或約束當事人行為而存在：現代醫學是快速躍進、以研 究為導向，並以實證醫學作為基礎之科學。而現代人對醫學的要求也越來越個人 化、私密化、物質化，大眾要求最新的科技，也要求消除病痛以外的其他選擇（如 雨後春筍般出現的醫學美容診所便為最佳例證）。故於臨床實踐上，出現許多新的 情況需要由醫師自行決定，此時醫學倫理的思辨常被醫師應用在困難案件中。當
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病人與醫師、病人與家屬、病人群體與社會整體價值產生衝突時，醫師作為醫療 行為的執行者，幾乎需要瞬間以直觀判斷何者能為且應為，即在病患病況快速變 化的情形下，以有限的資訊做出選擇，。於此當下，醫師只能倚靠自己的價值觀、
直覺與邏輯做出判斷，而無其他更即時的諮詢途徑。故醫學倫理在醫學技術越來 越講求實效性與快速，且資訊越來越爆炸的近代，逐漸為人所重視。有論者便主 張醫學倫理即為「在道德兩難中做決定」。51
由此可知醫學倫理有其積極正面功能。當遇到臨床上困難決定之案例時，醫 學倫理有助醫師思考與判斷，而在臨床上落實其決定。52較佳的倫理決定被認為有 以下的特徵：「全面性」、「審慎」與「避免偏見與獨斷」。進行道德判斷的方式，
則有論者提出原則主義七步驟：（1） 蒐集相關事實、（2） 確認道德問題、（3） 確 認主要關係人、（4） 確認解決方案、（5） 對方案進行道德性評估、（6） 對方案 行實際性評估、（7） 作最後的決定。而由上可知，完整與正確的蒐集事實，表達 決定是審慎而非草率的判斷；確認相關的倫理議題，則可避免決定因為缺乏考量 某些道德因素而偏頗；確認主要關係人，則代表對相關人權利或利益的重視與保 障，避免判斷著眼於少數人的利益；確認解決方案是列出所有可能的解決方案，
而避免預設立場；對方案進行道德性評估，是將每個可能方案所根據或違反的倫 理原則與決策的理由列出，以確認把握各原則的真義；對方案實際可行性進行評 估，是刪除因為法律、風俗、宗教、經濟等原因而無法實行的決定；做最後的決 定時則要再重新思考過，避免貿然選擇雖不正確但容易施行的方案。53
實際以臨床案例演練觀察：（1） 案例事實：「甲為 85 歲男性，其腹主動脈長 有直徑 8.5 公分的動脈瘤，但平時需照顧家中患有中重度阿茲海默症的妻子乙。
三個月前甲因腹痛就醫，丙醫師建議其開刀，否則隨時可能動脈瘤破裂死亡，丁
51 楊秀儀，醫療人員所必備的倫理觀─倫理只是八股教條嗎？澄清醫護雜誌，2007 年，第 3 卷第 4 期，頁 4-7。
52 黃苓嵐，醫學倫理教育──由理論到實踐，新文京，2009 年，頁 7。
53 Williams, John R., ibid. 42, pp.103-118.
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醫師則認為甲年紀大手術存活機率低。甲當時因為不希望無人照顧妻子決定不開 刀，但現因動脈瘤破裂休克被送到急診室，不開刀甲將死亡，但急診室戊醫師無 法聯繫到獨生子己。」54（2） 道德問題：本案例中的道德問題為甲先前拒絕手術 之自主意思是否應被尊重？甲之生命利益是否優先於甲之自主意思？（3） 主要 關係人：甲為病患本人、乙為甲之配偶、丙丁為意見不同之醫師、戊為目前需要 作決定之醫師、己為法律上可代理甲為決定之人。（4） 解決方案：立即開刀、與 暫不開刀，等聯絡到己再決定。（5） 道德評估：立即開刀違反甲先前明示之自主 權，且當下未經病患之同意；不開刀則必危害甲之生命。（6） 實際性評估：由於 兩方案均實際可行，立即開刀甲才有存活機會，且戊未取得甲或己之同意乃因情 況緊急，但開刀甲可能因高齡立即於手術台上死亡；不開刀甲終會在數小時至數 日內死亡，不開刀乃甲先前明示之意願，但甲失去存活機會則無法照顧妻子。（7）
最後決定：開刀；醫師所獲得的資訊是甲的第一意願實為照顧妻子，先前之所以 拒絕手術也是本於相同理由，故戊推測甲若在當下清醒，其真實之意願應為願意 開刀。需要特別強調的是，此時戊醫師決定立即開刀的理由，並非法律上生命權 優先之論述，而是基於尊重甲之自主權，根據利益原則推測對甲而言真正之利益 為何（盡量增加生命品質或盡量把握時間照顧妻子）而做出的決策。
第二項 醫學倫理內涵的模糊性
從上開案例可發現醫學倫理對醫師決策有實際上的重要性與可用性；但醫學 倫理由於其多元的形成者且無絕對的有權解釋者，故其內涵具有模糊性
（ambiguity）。以下用醫師間最普遍採用之原則主義作為證例：採用原則主義之 醫師甲在面臨選擇困難選擇的狀況時，其使用醫學倫理的過程為「根據不同的倫 理原則，引申出原則導向的行為決定，並反思其所認為正當的價值以何者為優先，
54 本案例節錄自 Singer, Peter A.著，蔡甫昌譯，臨床生命倫理學，財團法人醫院評鑑暨醫療品質策 進會，2009 年，2 版，頁 1-5。
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以確認原則的射程」，即可得知醫學倫理原則以何者為優先；醫療專業在此過程的 角色僅提供醫師特定行為決定的相關資訊，即特定行為可能的風險跟結果。然而 甲醫師即便做出「決定」，也不表示問題就此結束，因倫理的討論有其極限：其一 是醫學倫理領域中「正確的決定」並非像醫療臨床決定一樣非黑即白，能被接受 的決定或許不只一個；其二是醫學倫理分析過程中許多概念是需要其他領域的專 業介入的，例如何為「正常」、「理性的」、「善良管理人的注意義務」等，許多價 值均需要被澄清與討論。55此時倫理論述的平台在醫師與醫師、醫師與大眾、大眾 與大眾之間形成。每一次晨會、病例討論會、網路上的醫聲論壇、新聞報導、大 眾輿論都促成意見的交換，而經過一定的溝通與共識形成後，倫理論述逐漸形成 一個系統性的倫理指引，並成為醫師普遍之最佳選擇。正因為醫學倫理形成的特 徵如此多元，有時使醫學倫理的要求並無一個銳利切割而絕對正確的答案；因此 醫師縱然經過倫理思辨的深思熟慮，做出的決定仍然未必與他人相同。
從醫學倫理的起源與變遷的探討，可發現在某些核心的普世價值之外圍，實 際上是模糊而有變動的空間；或甚若時空背景不同、醫療的特性改變時，基本價 值也可有所變動。雖然醫學倫理並非可恣意主張的偏好，而是理性分析的過程，
但從其多元的方法論來看，即可知醫學倫理結論的產生並非僵硬的操作過程，並 無一特定的方法論佔有絕對優勢；因在方法論中就蘊含著價值觀。56多元的醫學倫 理指引產生者也顯示出醫學倫理之價值並無一至高無上的絕對有權宣示者。各醫 學倫理指引的產生者都有其影響力，但所形成的指引亦皆有不一致或不完整的地 方。醫學倫理的過程是藉由一多方言說之平台，逐漸形成一種「鈍」的結論的過 程。縱醫療提供者與病患社群逐漸產生某種共識，此共識在細部仍可能分岐。
由於科技日新月異、個案氣象萬千，醫療人員在從事各種醫療行為時必然需 要有一「銳利」的行為決定以應付實際情形。導致醫師有時在臨床醫療上有時需
55 Clouser, K. Danner; Medical ethics: some uses, abuses, and limitations. Jones and Bartlett Publishers, In Jecker, Nancy S; Jonsen, Albert R.; Bioethics, An Introduction to the History, Methods, and Practice, Jones and Bartlett Publishers, 1997, Section 4, pp. 93.
56 例如採效益主義分析者必然認為效益可以藉由某種利益衡量。
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要成為醫學倫理的詮釋者，根據「鈍」的醫學倫理指引加上自己的價值觀，使用 一定的方法論做出「銳利」的決策。因此醫師須從模糊的醫學倫理指引中導出確 切的醫療行為決定，這注定使各別醫師可能有不同的選擇。因為每位醫師根據的 實質價值論據並不相同，而此選擇即有可能和法院將來的判斷產生衝突。
雖然對醫學倫理與法律體系的詮釋是不同的論證，但從形式上觀察，醫學倫 理亦是一種理性出發的評價體系，是利用道德哲學的理論及研究架構，以探討醫 學領域的問題，而有自己的方法論；從實質上觀察，醫學倫理背後的實質論據與 法律的最終價值可能有某程度的貫通性，包括公平、正義、人權等基本價值，顯 見法院應在法律評價某程度上尊重醫學倫理的內涵。從技術上而言，可以是修改 醫師的醫學倫理評價以符合法律評價，也可能是法院在行法律評價的過程中某程 度上尊重醫學倫理的評價。無論如何，醫學倫理的價值需要以某種法律適用或法 律解釋或是其他的方式進入法律的規範體系中。故於下個章節，本論文欲介紹當 前醫學倫理在法律適用過程中的地位，並探討是否可以藉由當前的法律適用對於 醫學倫理指引的模糊性進行補強。
第三章 法律適用的過程及醫學倫理與法律之互動
自第二章獲得之結論可發現，通常在臨床醫學個案中，醫學倫理係於第一時 間指引醫師做決定之準則。但當個案進入法院，進行第二次評價之法官乃依據法 律的規範。為達整合醫學倫理價值與法律價值之目的，有必要先瞭解法官的價值 判斷如何加入在法律評價的過程。本論文以下欲先對於目前法律適用與解釋的過 程作概略介紹。需特別強調的是，本論文並不嘗試進入法律適用與法律解釋的學 說爭議，不做全面性的介紹，也不欲進入法理學中對於法律詮釋是否存在正確解 答的法實證主義與自然法學派的爭議；而僅是探求法律適用過程的特徵，期於求 得此特徵後，得以明白法律適用的過程如何與醫學倫理的價值加以整合。
