自閉症學生之社會技巧

一、自閉症之定義及核心特徵

美國精神科醫生Leo Kanner於1943年針對11名個案研究報告，提出幼兒自閉症

（infantile autism）此一病名來描述一群滿兩歲前即出現極度缺乏與人之情感接觸、強烈 維持固定的慾望、不會說話或所說的話不像是用來溝通等特徵之臨床病人（曾嫦娥、蘇 淑貞、宋維村，2004）。從研究結果顯示自閉症是伴隨一生的發展性障礙，在出生後的 前三年即出現症狀，影響到正常的腦部功能，並造成行為、學習和發展等諸多層面的障 礙。其典型徵兆大約是在十八個月大的時候開始出現，學步兒開始有手指指示、注意力 分享、模仿或跟隨他人表情等行為的失敗；在二十四到三十個月大時，已有很多兒童發 展上之遲緩或差異，特別是社會互動、溝通及遊戲（Wolfberg, 2003）。

國際上因應診斷上的需要，從訂定標準來定義自閉症，並做為臨床診斷上之依據。

經過多年的修訂，過去長期主要採用的定義及標準分別為世界衛生組織（WHO）之「國 際疾病分類第十版（International Classification of Diseases，ICD-10，1992）」，以及美國 精神醫學會（American Psychiatric Association，APA）所主編之「精神疾病診斷及統計 手冊（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM）第四修訂版

（DSM-Ⅳ-TR，2000）」。宋維村（2000）比較兩者對於自閉症診斷之要件大致雷同，顯 示國際上目前對自閉症之診斷已形成共識。ICD-10所稱之兒童期自閉症（Childhood Autism）及DSM-Ⅳ-TR所稱之自閉症（Autistic Disorder），係屬一般典型的自閉症，主 要症狀包含：

（一）三歲前出現（社交溝通情境之理解性或表達性語言、選擇性社交依附或交互 社會互動、功能性或象徵性/想像性遊戲）至少一項之發展異常或障礙。

（二）出現（1.交互社會互動質的障礙、2.溝通方面質的障礙、3.狹窄、反覆、固定 僵化的行為、興趣和活動）至少包含1之兩項、2和3至少各一項，合計六項之症狀。

（三）非其他社會情緒問題的接受性語言障礙，依附障礙，有情緒行為問題之智能 不足，精神分裂症，雷特症等。

從以上可瞭解自閉症核心症狀包含社會性障礙、溝通障礙、及行為興趣的固執及有 限等三大領域的發展性障礙。

但張正芬（2003）指出自 1995 年至今，已有許多文獻用自閉症光譜障礙（Autism Spectrum Disorder，ASD）來統稱具有自閉症核心障礙但症狀輕重不一的群體。事實上 在 ICD-10 及 DSM-Ⅳ-TR 的分類中，廣泛性發展障礙（Pervasive Developmental Disorders，

PDD）即包含有典型自閉症及其他具有自閉症症狀但非典型的類別，例如亞斯伯格症

（Asperger Syndrome，AS）、雷特症（Rett's syndrome，Rett）、兒童解離障礙（Childhood Disintegrative Disorder，CDD），以及未註名之廣泛性發展障礙（PDD-NOS）等。2013 年 5 月新公佈之 DSM-5 診斷標準，已正式使用 Autism Spectrum Disorder 一詞，以光譜 的概念做為泛指具有輕重不一之自閉症核心症狀的統稱類別，去除次分類，而改採障礙 程度分類，並且不再強調三歲前出現核心症狀，以涵蓋不同障礙程度之發展狀況（Taheri

& Perry, 2012）。

依據 DSM-5，自閉症具有兩大核心症狀，一為「有持續且跨情境的社會溝通及社會 互動上的缺損」，二為「侷限、重複的行為、興趣及活動」，基本上與原來對自閉症主 要核心症狀的認定是一致的。

我國於 2012 年 9 月 28 日公佈之「身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法」第十二條對 自閉症之定義為「因神經心理功能異常而顯現出溝通、社會互動、行為及興趣表現上有 嚴重問題，致在學習及生活適應上有顯著困難者」，鑑定基準則必須符合「顯著社會互 動及溝通困難」以及「表現出固定而有限之行為模式及興趣」。國內對自閉症之標準與 隔年正式公布之 DSM-5 之標準一致，採光譜概念來認定自閉症也成為國內特教鑑定的 共識與準則。

依據上述探討，本研究所稱自閉症者，係指採光譜概念統稱之 ASD，具有顯著社會 互動及溝通困難，以及表現出固定而有限之行為模式及興趣之學童。

二、自閉症學生社會技巧問題

什麼是社會技巧？依據學者的看法（王欣宜，2006；Gresham,1998），社會技巧是 個體藉由適當的口語或非口語的行為與他人有效地互動，能為社會或他人所接納，且行 為可經由學習而獲得。

對於自閉症者，缺乏社會技巧是他（她）們明顯且主要困難之一。Cunningham（2012）

指出不管是認知功能水準或生理年齡水準，自閉症孩子在社會行為表現的缺陷很早就出 現，並持續一生。因此在自閉症的社交技巧議題方面，一直是國內外學者、教學者或臨 床工作者有興趣探究的領域，希望瞭解自閉症者社會技巧困難的成因、表現，乃至教學 或訓練方式的發展。在探究自閉症者的社會技巧問題上，研究者發現過去有學者從不同 的理論來描述，是基於自閉症神經心理功能缺陷或異常的立場，主要有心智理論（Theory of Mind）、執行功能（executive fuction）、核心統整（central coherence），分別說明如 下。

（一）從心智理論（Theory of Mind）的觀點

「心智理論」一詞是由 Premack 和 Woodruff 於 1978 年提出，意指個體能感知自己 與他人的心理狀態，且能瞭解心理狀態與行動之連結，因此能夠解釋並預測他人的行為。

心智理論功能的發展可能涉及到的大腦部位有：右側眶額葉皮層（right orbito-frontal cortex）、左內側額葉皮層（left medial frontal cortex）、上顳溝（superior temporal sulcus）、

杏仁核（amygdala）等。

最早探究自閉症者心智理論的是 Baron-Cohen, Leslie 和 Frith 等人，之後也出現了許 多相關的研究。Baron-Cohen 和 Swettenham（1997）總結這些研究的結果發現，自閉症 者因為心智理論能力的缺陷，可能表現出的非常態社會行為有：無法判斷想法和實際的 不同、無法理解人的不同思考、無法表現或理解欺騙、缺乏假裝性遊戲能力、難以理解 引起情緒的情境因素、無法從他人的眼神視線解讀他人可能的思考、難以理解他人說話 的隱喻性或嘲諷性語言、缺乏依據情境調整的適當語用能力等。

Attwood（2007）也指出類似的結果，認為缺乏心智理論能力的自閉症者，無法從 別人的眼神解讀出社會及情緒訊息、對他人的話僅能做出字面上的判讀、自我中心的行 為會被認為不尊重他人且態度粗魯、太過忠於誠實及真相而忽視別人的想法及感受、難 以區辨別人的行動是故意或偶發，以及遇到問題時常忽略身旁可能有能力協助的人，而 傾向由自己解決。

從心智理論的觀點，自閉症的社會技巧問題主要出自於無法解讀情境以及他人想法、

語言或行為而導致的互動困難，致使自閉症者的行為表現缺乏因應情境的調整能力，與 他人互動時顯得單向、直接，容易被他人誤解，但同時也容易誤解他人的心思或情緒。

（二）從執行功能（executive fuction）的觀點

「執行功能」是藉由大腦前額葉運作以產生具有目標導向、對未來有組織行為的認 知結構，包含計畫、抑制、彈性、組織性、自我監控、工作記憶等（Ozonoff, South, &

Provencal，2005）。Bennetto、Pennington 和 Rogers（1996）認為執行功能的缺陷可能會 導致自閉症者社會性的困難，因為有效的社會互動需倚賴在心理可掌握前後資訊的流動 互通，包含微妙的語文及非語文線索，然後可以進行計畫、對於持續改變的狀況可以適 當且彈性的反應，但對自閉症者來說則較一般人顯得難以展現這類的社會互動品質。

楊宗仁（2002）認為自閉症者社會互動及溝通的缺陷，可以從目標設定（互動目的、

溝通意圖）、計畫與組織（互動與溝通策略的選擇與組織）、自我監控（互動與溝通過 程的監控）、結果評估（互動與溝通結果的評估）等執行功能的次成分來加以合理的解 釋。Attwood（2007）則指出因為自閉症者，尤其在學齡期早期階段，執行功能缺損主 要表現在無法抑制反應，因此在行為上具有衝動性，例如在社交場合中容易衝動、常不 加思索就做出反應。另外在社交遊戲中，因為自閉症者缺乏思考上的彈性，不容易表現 出想像及創意。缺乏彈性的問題，也可能與無法流暢的轉換注意力有關，使得自閉症者 難以在社交互動過程中輕易的從一個當下進行的活動或遊戲轉換到另一個。

從執行功能的觀點，因為自閉症者大腦前額葉運作不彰，缺乏在社會性互動及溝通 過程所需對社會性線索的掌握能力、計畫及監控行為的能力、因應改變狀況彈性思考應 對的能力，所以通常表現出單調且缺乏靈活性的社會技巧，以及較貧乏與低效能的社會 性互動行為。

（三）從核心統整（central coherence）的觀點

「核心統整」是由英國學者 Frith 於 1989 年為探討正常發展孩童及成人在認知上訊 息處理模式而提出。Frith 與 Happe 在 1994 年針對自閉症孩童的研究發現，自閉症的核 心缺陷是整合局部細節至整體的失敗，擅長注意細微的部分，卻很難察覺及理解全貌，

表現出統合能力的薄弱，即「弱核心統整（Weak Central Coherence）」（Burnette, Mundy,

& Meyer, 2005；Attwood, 2007）

因為弱核心統整，自閉症者可能會表現出與人對談時，常記下細節卻無法記住整個 對話內容或故事；常忽略句子的前後含意而斷章取義；與人合作時常被批評老是提供不 相關的資料，而很難整理或說出關鍵重點及資訊；在社交活動的情境中，不會留意到整 體的人際互動狀況及情緒，而記住一般其他人認為無關緊要的細節資料；在群體中，一 旦辨認到社會規則，當發現有人違反時則經常挺身而出的批評，而導致受他人不喜歡

（Attwood, 2007；Burnette et al., 2005；Happe & Frith, 2006）。

從（弱）核心統整的觀點，自閉症者在與人互動時，過於留意說話內容及情境的細 節資訊，忽略了一般人會較關心的整體意義及情境脈絡，不利於透過整合資訊、做出前

從（弱）核心統整的觀點，自閉症者在與人互動時，過於留意說話內容及情境的細 節資訊，忽略了一般人會較關心的整體意義及情境脈絡，不利於透過整合資訊、做出前