第二章 文獻回顧
第二節 長照服務的組織建築學
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第二節 長照服務的組織建築學
政府推動長照 2.0，一方面希望佈建與培植長照機構，另一方面則希望將長 照服務串連，讓民眾可以就近取得長照服務。本文希冀透過組織建築的理論指引，
檢視政府相關政策配套措施是否到位。
組織建築學主要是關注在組織設計上，不過，組織設計並不單指內部控制問 題，Brickley 等人(2004)在《管理經濟與組織建築》(Managerial economics and organizational architecture)一書中指出，組織設計乃是面對外部環境特質所進行
有 目 的 的 規 劃 。 組 織 建 築 學 的 概 念 ， 利 用 組 織 設 計 將 外 部 環 境 (business environment)、策略(strategy)、組織結構(organizational structure)、誘因與行動 (incentives and actions)以及組織價值(firm value)等串連思考。其中「組織外部環 境」指涉的是組織所處的環境條件，「策略」指的是組織面對環境依據自身優劣 所設計的方案，主要的競爭內容包括價格、品質或服務，「組織結構」則是考量 決策權的分配(decision-right assignment)、獎勵系統(reward system)和績效評估 (performance-evaluation system)的連結問題。以下僅就 Brickley 等人從管理經濟 與組織建築的觀點，說明組織設計應該考量的因素：
壹、組織建築的轉變(changing architecture)
組織外部環境並非一層不變，例如一旦組織所處的市場條件、科技或政府規 定改變了，都可以影響組織最佳化的設計。不過組織變遷需要相當的成本，因此 在組織變遷時，不能只看到可能的獲益，還必須計算可能的成本。一旦決定要進 行組織結構調整，第一、必須設計和溝通的方式，尤其轉變往往涉及複雜的資訊 和稽核系統，電腦資訊系統就必須同步更新。第二、非直接成本則包括員工是否 正向看待此一改變。員工之間的看法可能就不會一致，如果未來的工作方式還不 確定，或者現在的工作方式可能改變，員工可能就不會全力投入工作技能的優化。
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以長照 2.0 為例，在政策的整體設計上，就有別於長照 1.0，主要的原因就 是政府意識到高齡社會的來臨，同時也必須因應未來 2025 年超高齡社會的到來，
因此在策略上，是以社區為佈建單位，貼近民眾使用的觀點來進行長照體系的建 構。因此，如何引進更多的長照機構？如何讓公私部門的長照服務可以串連？如 何運用資訊管理系統來協助瞭解服務流程與稽核管理？
貳、組織內的相互依賴(interdependencies within the organization)
組織內各部門都是相互依賴的，組織控制系統是建立在決策權的分配上，反 之，亦然。當決策權勢下放的，員工被分享部分的決策權，那麼員工將比較有誘 因去做價值提升的決定(value-enhancing decision)。不論是獎酬系統或者績效評估 系統的設計，必須讓給予員工的薪資或獎勵是基於績效表現而來。一旦願意將決 策權下放，就必須在獎酬系統和績效評估系統上，做相應的調整，使之能與之對 應，才能真正激發員工願意參與決策。
以長照 2.0 為例，衛生福利部是以獎補助方式，鼓勵民間參與長照機構的設 置，由中央律定長照機構的設置標準，民間機構的申請的准否，則是授權地方審 核；對於各縣市長照機構的設置數，是由地方來提報目標值，經過中央審核之後 確認。經由授權地方的機制設計，帶動長照量能的整體性發展。因此，地方的推 動策略不同，長照 2.0 的推動成效就會有差異。
參、組織文化
組織文化通常包含組織內部工作的運作情形和權威的分配，在同一個組織裡，
組織的獎酬與控制及組織口號、英雄、社會儀式、圖騰等組織意象，都是組織文 化的內涵。由於組織文化攜帶了過去的歷史，記憶了過去環境所需，但當在外部 環境變化時，往往這些價值也可能不再被需要了。多數組織的工作細節詳細多要 仰賴員工之間的互動傳遞下來。組織中的人物典範(role model)或社交儀式(social
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ritual)，可能是強化組織建築的因素，但也可能增加組織建築的成本。不少組織 透過組織文化如社會儀式或者人物典範來傳遞或強化溝通組織目標的想法，這種 方式雖然有助於組織建築的設計，不過最有效的機制還是透過獎勵系統和績效評 估系統的共同運作效果。
以長照 2.0 為例，經由檢視過去長照 1.0 的成效，發現長照機構不足、社區 量能不夠(莊秀美，2009)，因此長照 2.0 希望更多的私部門可以投入長照體系，
尤其是醫療體系的專業服務量能，這樣的轉變，也將一改過去依賴非營利老人福 利機構的現狀，轉而希望有更多的醫療機構可以共同投入。其次，針對社區發展 部分，雖然過去已有社區關懷據點計畫，不過對於長照 2.0 新增的喘息服務和預 防延緩失能等服務，也需要更多地方基層社團組織的投入，這些場地的尋覓、課 程的設計以及行政流程的認識等，這些新的轉變或多或少也將會帶來組織文化上 的改變。
肆、組織建築與外部環境
組織設計攸關組織成敗，各種問題都可以回到組織建築的結構去思考。例如 當前的組織策略，對於外部環境來說是否合適(fit)？影響組織建築的關鍵因素是 什麼？組織建築是否適合當前的外部環境和策略？具體來說，組織建築是否連結 了關鍵的知識(specific knowledge)和決策權(decision right)，以及是否提供誘因去 使用資訊？組織的決策權機制、獎勵機制和績效評鑑機制，是否環環相扣，彼此 關連？如果經過這些檢視之後，發現問題，應該如何修正？在修正的過程中，那 些執行面問題是應該被克服的？
以長照 2.0 為例，在佈建長照機構時，政府希望醫療體系和基層社區組織可 以進到長照服務體系，考量高齡長者的健康問題，甚至是後端的安寧照顧，這些 都需要醫療體系提供專業性，當專業醫療體系進入長照體系後，如何管理？如何
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結合原有的社會福利機構共同提供服務？這些就是長照服務體系需要思考的問 題。
伍、工作分派與決策權
關於工作分派和決策權的關係，可以用兩個象限來標示。工作量少，決策權 需求小；工作量多時，我們會預期有較大的決策權。不過，工作分配和決策權的 關係，除了數量本身以外，還受到功能(function)或地區(region)的影響。決策權的 垂直分化，就有會集中化(centralization)或分權化(decentralization)的問題。決策權 越集中，代表組織高層享有決策權；決策權越分權，代表決策可以由基層員工所 參與。
分權化的優點包括可以更有效的運用在地知識(local knowledge)、節省管理 時間和提供當地管理者的訓練和動機。不過，分權化也有其缺點，包過誘因的問 題、協調成本和可能失敗的危機，以及無法有效利用中央的資訊。因此在選擇分 權化的過程，就必須計算成本和獲益的問題。近幾年由於資訊科技的發達，大大 提升了選擇分權化的被選擇的可能，強化了在地知識的重要性，而訊息的傳遞則 可以運用更快速、更便捷的資訊科技協助。
以長照 2.0 為例，衛生福利部主要是政策規劃，地方政府是負責政策執行。
不過，由於各地的民間資源情形不一，而長照 2.0 需要更多民間的協力參與，這 些就必須仰賴地方進行政策說明與遊說，而中央的政策規劃是否奏效？是否產生 窒礙難行之處？就需要中央與地方隨時保持意見交流，才能收因地制宜之效，又 能瞭解政策設計與資源投入是否帶來正面的政策效果。
陸、工作指派
關於工作指派(job assignment)，有兩種類型，一種是特殊化的(specific)，一 種是一般化的(broad)。這樣的區隔，主要是基於工作屬性的需要，通常是依據生
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產技術和資訊加以區別。工作也可以切割成不同單位，依據功能、地區、產品等 加以區別。多數組織選擇依照地方和產品予以分部化，結合團體績效制度，可以 有效提升生產力。當然，因應某些特殊需求，某些部門也會同時結合好幾種專長，
組成特殊的任務編組，稱為複合型組織(matrix organization)。近來因應組織運作 需要，也出現一種網絡組織(network organization)，同時也更強調對於員工的授權，
讓他們有更多的機會參與決策。
以長照 2.0 為例，在地方是由那個單位來負責執行長照政策？因涉及跨不同 專業性，包括衛政、社政、勞政和原住民事務等，因此多以任務編組方式組成推 動委員會。不過實際的政策推動，有的是由社會局主政，有的是由衛生局主政，
有的則是由具機關性質的長照管理中心主政。因之，組織型態的選擇是否造成政 策績效的差異呢？
柒、育才留才
組織為了更好的獲利或目標的達成，必須有育才和留才的策略，才能維持一 定的工作品質，讓他們願意投入心力，以及一起為組織承擔風險決策。從人力資 本(human capital)的角度來看，有特殊能力的員工，組織比較樂於以較高的薪水 留才。部分組織也會創造內部市場(internal labor market)，透過薪酬(wage)、升遷 (promotion)或休假制度(fringe benefit)的設計，讓員工有誘因願意選擇留在組織內 發展。
過去長照 1.0 時，照顧管理專員人力不足，沒有行政人員的編制，居家照顧 服務員人力不足，這些人力不足問題造成長照服務需求與供給之間的不平衡，因 此長照 2.0 是否有相應的誘因設計，鼓勵相關專業人士願意進到長照服務體系，
並且願意久任？都是亟待檢視的問題。
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捌、誘因補償
誘因補貼是從委託代理模型(principle-agent model)而來，誘因(incentive)的衝 突是發生在雇主和員工之間。照理說，當員工認真努力工作，組織給薪獎勵這樣 的行為，自然就可為組織帶來預期效益。不過，組織運作可能出現團體產出(team production)的問題，及偷賴(shirk)衍生的無效率問題，但組織不可能一直做著監 控工作，因此就必須有取捨，組織往往以團體績效(group performance)作為給付 標準，但是對於搭便車的問題(free-rider arguments)，有的是訴諸道德手段遏止偷 懶行為，有的是用獎勵方式，也有以誘因薪資(incentive pay)是連結員工生產誘因。
不過獎勵系統不能只有薪資的補貼，如果可以透過員工意見的回饋，對於獎勵機 制的健全將會更有幫助。
以長照 2.0 為例，由於居家照顧服務員是勞力密集的服務，不僅需要有專業
以長照 2.0 為例，由於居家照顧服務員是勞力密集的服務，不僅需要有專業