地方政府推動長期照顧政策之組織成效分析 - 政大學術集成

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(1)國立政治大學公共行政學系研究所博士學位論文. 地方政府推動長期照顧政策之組織成效分析 Performance of the Long-Term 治Policy of Local Governments 政 Care. 大. 立. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 指導教授：陳敦源博士. 研究生：簡鈺珒撰. 中華民國 108 年 7 月. DOI:10.6814/NCCU201900806.

(2) 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. DOI:10.6814/NCCU201900806.

(3) 摘要自 106 年起，長期照顧十年計畫 2.0 開始實施，目標是希望建構「找得到、看得到、用得到、付得起」社會安全系統，落實「在地老化」觀念，期望藉由地方政府結合社會資源，建構長照 ABC 社區三級整合服務。組織建築學的觀點在於，組織結構、策略及誘因設計等都必須回應外部環境需求，而網絡治理理論則是有助於觀察在網絡治理環境中，政府是否連結外部資源的能力。為檢視長照 2.0 施行以來的政策績效，本文運用組織建築學和網絡治理等理論基礎，檢視地方政府是否有培植長照機構或服務資源的能力？如何連結. 政治大為回答影響長照政策績效的因素，本文運用問卷調查法、深度訪談法和檔案立. 民間資源？成果如何？. ‧ 國. 學. 分析法。問卷調查結果顯示，組織建築管理相關措施、機關和主管人員網絡管理能力對組織績效有正向顯著的影響力；主管人員網絡管理能力、官方網站幫助程. ‧. 度、利害關係人的支持度對政策滿意度都有正向顯著的影響力。基此，本文發現. sit. y. Nat. 長照這類需要公私部門合作的政策類型，政策績效的提升，不僅需要健全的組織. al. er. io. 設計，還需要靠主管連結社會資源的網絡管理能力，才能發揮綜效。. v. n. 經由深度訪談，本文發現在政府提供財政誘因之下，醫療院所、社福機構和. Ch. engchi. i n U. 基層社區組織都有意願參加長照社區整體照顧服務體系，近兩年的長照機構、照顧人力都有大幅的成長。為提升長照服務遞送的效率、效能與公平，未來地方政府應強化績效資訊的流動，公開長照機構的服務評比、善用民眾的申訴意見，以適時介入輔導長照機構。關鍵字：長照政策、組織建築、網絡治理、在地老化. DOI:10.6814/NCCU201900806.


(5) Abstract The long-term care (LTC) policy ten-year plan 2.0, launched in 2017, aims to establish a relatively more comprehensive social security system and implement the vision of people being able to age in their community. Furthermore, to establish the ABC community service, local governments have been empowered to coordinate social resources. By using the theory of organizational architecture, we observed how local governments design organizational structures, strategies, and incentives to fit external. 治政 governments can coordinate external resources. 大立 Here, survey, in-depth interview, and archive analysis were used. The results environment. By using the theory of network governance, we evaluate whether local. ‧ 國. 學. demonstrated that organizational managerial measures, bureau networking abilities, and supervisors’ networking abilities have a positive influence on organizational. ‧. performance of a department. In addition, supervisors’ networking abilities, helpfulness. Nat. sit. y. of official websites, and support from stakeholders had positive effects on the policy. al. er. io. performance. These findings indicated that to enhance policy performance, we need not. n. v i n C h from the government, Because of financial incentives e n g c h i U hospitals, social welfare. only well-functioning organizations but also supervisors who are skilled at networking.. institutions, and local communities were willing to enroll in the LTC service delivery system; the LTC institutions and human resources have expanded in these 2 years. To achieve efficient, effective, and fair LTC service delivery, local governments should pay more attention to the publicity of performance information. In other words, they are required to put more effort more to publish the rank of LTC institutions, incorporate user feedback, and ensure the timely delivery of the services provided by LTC institutions. Keywords: long-term care policy, organizational architecture, network governance, aging in place.. DOI:10.6814/NCCU201900806.


(7) 目次第一章緒論................................................................................................................ 1 第一節研究背景.................................................................................................... 1 第二節研究目的與問題........................................................................................ 3 第二章文獻回顧........................................................................................................ 7 第一節高齡社會與長照服務................................................................................ 7 第二節長照服務的組織建築學.......................................................................... 18. 政治大. 第三節長照服務的網絡管理.............................................................................. 25. 立. 第四節長照服務的組織績效與政策績效.......................................................... 44. ‧ 國. 學. 第五節小結.......................................................................................................... 48. ‧. 第三章研究設計...................................................................................................... 51. sit. y. Nat. 第一節研究架構.................................................................................................. 51. io. er. 第二節研究假設.................................................................................................. 54 第三節研究資料收集.......................................................................................... 56. al. n. v i n Ch 研究變數之操作型定義.......................................................................... 64 engchi U. 第四節. 第五節小結.......................................................................................................... 69 第四章問卷調查分析 ............................................................................................. 71 第一節組織績效與政策績效 ................................................................................ 71 第二節影響組織績效與政策績效之因素 ............................................................ 79 第三節因素分析及信度分析 ................................................................................ 94 第四節影響機關組織績效與政策績效的分析 .................................................... 98 第五節小結 .......................................................................................................... 107. i. DOI:10.6814/NCCU201900806.

(8) 第五章深度訪談.................................................................................................... 109 第一節長照服務的組織建築面........................................................................ 109 第二節長照服務的網絡治理面........................................................................ 138 第六章結論與建議 ............................................................................................... 157 第一節研究發現................................................................................................ 157 第二節研究建議................................................................................................ 167 第三節研究限制................................................................................................ 172 參考文獻.................................................................................................................... 175. 政治大附錄一：問卷調查之變項分析 ............................................................................... 185 立. ‧ 國. 學. 附錄二：調查問卷 ................................................................................................... 191 附錄三：訪談紀錄表 ............................................................................................... 201. ‧. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. ii. DOI:10.6814/NCCU201900806.

(9) 表次表 2- 1 高齡社會四大願景與策略 ............................................................................ 10 表 2- 2 長照 1.0 服務項目與長照 2.0 新增項目 ...................................................... 12 表 2- 3 長照機構服務內容一覽表 ............................................................................ 13 表 2- 4 長照三級社區整體照顧模式一覽表 ............................................................ 15 表 2- 5 傳統政策執行理論 ........................................................................................ 26 表 2- 6 網絡管理的問題與可能解答 ........................................................................ 29 表 2- 7 網絡架構與後治理價值 ................................................................................ 34. 政治大表 2- 9 網絡的缺點與優點之比較立 ............................................................................ 37. 表 2- 8 網絡課責架構 ................................................................................................ 36. ‧ 國. 學. 表 2- 10 網絡管理的績效評估標準 .......................................................................... 39 表 3- 1 研究問題與研究方法 .................................................................................... 56. ‧. 表 3- 2 問卷寄送表 .................................................................................................... 58. sit. y. Nat. 表 3- 3 樣本分布表 .................................................................................................... 60. al. er. io. 表 3- 4 深度訪談構面與問題 .................................................................................... 62. v. n. 表 3- 5 訪談人員一覽表 ............................................................................................ 63. Ch. engchi. i n U. 表 4- 1 機關組織績效 ................................................................................................ 72 表 4- 2 民眾對長照政策滿意度 ................................................................................ 75 表 4- 3 民眾對長照政策瞭解程度 ............................................................................ 78 表 4- 4 組織建築面向的管理措施 ............................................................................ 80 表 4- 5 機關的網絡管理能力 .................................................................................... 83 表 4- 6 主管人員的網絡能力 .................................................................................... 86 表 4- 7 官方網站對民眾的幫助程度 ........................................................................ 88 表 4- 8 照管專員運用行動載具的幫助程度 ............................................................ 90 表 4- 9 利害關係人的支持程度 ................................................................................ 91 iii. DOI:10.6814/NCCU201900806.

(10) 表 4- 10 依變數的因素分析及信度分析 .................................................................. 94 表 4- 11 自變數的因素分析及信度分析 .................................................................. 95 表 4- 12 機關組織績效的迴歸分析 .......................................................................... 99 表 4- 13 長照滿意度的迴歸分析 ............................................................................ 101 表 4- 14 長照知悉度的迴歸分析 ............................................................................ 103 表 4- 15 研究假設與驗證之對照 ............................................................................ 105 表 4- 16 組織建築管理措施與組織績效及政策績效的相關分析 ........................ 106 表 5- 1 照管專員、照管督導、行政人員 .............................................................. 119. 政治大表 5- 5 社區整體照顧服務體系 .............................................................................. 141 立表 5- 2 照顧服務員 .................................................................................................. 120. 表 5- 6 服務項目 ...................................................................................................... 143. ‧ 國. 學. 表 5- 7 長照資源使用人數 ...................................................................................... 144. ‧. 表 5- 8 長照資源新增使用人數 .............................................................................. 145. y. Nat. 表 5- 9 照管專員的角色 .......................................................................................... 149. er. io. sit. 表 5- 10 個案管理人員的角色 ................................................................................ 149 表 6- 1 公共行政權威的典範 ................................................................................... 166. al. n. v i n 表 6- 2 網絡治理的行政協調策略 167 C h.......................................................................... engchi U 表 6- 3 網絡管理的量能和能力 .............................................................................. 170. iv. DOI:10.6814/NCCU201900806.

(11) 圖次圖 2- 1 長照服務流程 ................................................................................................ 17 圖 3- 1 長照政策推動行動者之關連性 ..................................................................... 51 圖 3- 2 研究架構圖 .................................................................................................... 54. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. v. DOI:10.6814/NCCU201900806.

(12) 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. vi. DOI:10.6814/NCCU201900806.

(13) 第一章第一節. 緒論研究背景. 內政部在 107 年 4 月 10 日宣布，老年人口突破 14%，臺灣正式進入高齡社會。1隨著人口高齡化的來臨2，老人安養問題越來越重要卻也棘手。過去的老人照顧主要是仰賴家庭照顧，但是隨著工商社會的發展、家庭結構變遷與家庭價值改變、以及老人健康福祉的重視，使得老人照顧問題不再只是家庭可以吸納的，常有新聞報導指出，子女疏於照顧或遺棄家中長輩，或者照顧者不堪長年照顧的身心壓力而輕生，造成許多家庭的悲歌、社會的悲劇。因此老人照顧已經是一個. 政治大. 必須投入社會資源、政府資源共同面對的問題。. 立. 不過，隨著人口結構的變化，老人照顧需求的成長速度，遠快於社會資源或. ‧ 國. 學. 政府資源的投入，隨著少子化時代的來臨，家庭照顧功能可能會更行萎縮，更需要公共資源的投入。從過去實施經驗來看，社福機構無法提供專業的照顧服務，. ‧. 而社區的照顧資源成長緩慢，使得民眾無法獲得持續性的照顧(莊秀美，2009：. y. Nat. sit. 183)。從公共資源的角度來看，未來可以投入在老人醫療照顧的資源，到底又有. n. al. er. io. 多少？政府又有多少財政、人力的資源可以投入長照的公共服務遞送(public. i n U. v. service delivery)？對於未來投入長期照顧的規劃，長遠來看，政府有足夠的財源嗎？. Ch. engchi. 從早年規劃老人照顧或老人福利政府，到近十年來政府推動長期照顧政策，公共服務遞送是從中央的政策規劃到地方的政策執行，其間經過相當多的政策連結，從服務對象的確立、服務流程的規劃、服務人員的專業訓練、服務體系的財. 資料來源：內政部。107 年 4 月 10 日。「老年人口突破 14% 內政部：臺灣正式邁入高齡社會」。網址 https://www.moi.gov.tw/chi/chi_news/news_detail.aspx?type_code=02&sn=13723。檢索日期：107 年 5 月 21 日。 2 人口高齡化是指某地區於某段時間內之總人口中，老年人口所占比率增加的現象。根據世界衛生組織(World Health Organization, WHO)定義，一個國家內 65 歲以上的人口，占總人口比例達 7％以上，稱為高齡化社會(aging society)，達 14 ％稱為高齡社會(aged society)，達 20％即稱之為超高齡社會(Super-aged society)(林桓，2016：3)。 1 1. DOI:10.6814/NCCU201900806.

(14) 務規劃與健全、民間社會福利機構的稽核等，環環相扣，一旦在連結上有所鬆脫，服務品質或政策效能(policy effectiveness)就會大打折扣，民眾對於政府的公共服務就會產生不信任。政府的資源有限，當政府資源不足時，如何將民間的資源導入公共服務，如何透過資訊分享提供給需求者知道？從公共課責(accountability)的角度來看，在政府與民間協力(collaboration)的過程，政府的公共管理者是否有資源連結的能力，讓民間的力量進到服務體系？在這樣的網絡治理環境(network governance)，政府機關和公共管理者應該具備哪些能力才能回應高齡社會的需求？. 政治大公共服務的遞送，如何透過組織設計貫穿到政策執行，讓政府提供的長照服務可立從這些現象的耙梳，我們可以發現，快速的人口結構變遷將會大大衝擊長照. 以到民眾手中，需要縝密的規劃與評估。一旦政策規劃與政策執行脫勾，可能發. ‧ 國. 學. 生政府的美意到達不了民眾的手中，造成社會大眾的責難，民眾就會抱怨繳稅給. ‧. 政府卻得不到應有的公共服務品質。從公共管理的角度來看，這些問題的背後，. y. Nat. 就是組織設計(the design of organization)和網絡管理(network management)的問題。. er. io. sit. 《長照十年計畫 2.0》(簡稱長照 2.0)是政府最重要的施政項目，目標是希望建構「看得到、找得到、用得到、付得起」系統，政府推動長照 2.0，除了照顧. al. n. v i n 失能老人與失智老人，也要照顧家屬，佈建完善的「社會安全網」。在長期照顧 Ch engchi U 3. 政策的推動上，中央政府是規劃者的角色，不過在資源整合與協調以及提供第一. 線服務的窗口，仍然是在地方政府。長照 2.0 不僅需要民間力量的參與，整合民間的資源與愛心，亦應結合醫療體系，除了大型醫療機構，地區性，醫院亦扮演重要角色，政府也期勉醫界一起來參與長照 2.0。承上，長期照顧體系的建構，不僅是中央政府的權責，更為重要的成敗關鍵乃是地方政府的政策執行力。尤其，地方政府做為政策運作的核心樞紐，不僅有. 資料來源：中華民國總統府網站。106 年 6 月 9 日。「『政府幫你顧長輩」推動長照 2.0 計畫，更妥善照顧失智長輩」。網址：https://www.president.gov.tw/NEWS/21408。檢索日期：107 年 4 月 5 日。 2. 3. DOI:10.6814/NCCU201900806.

(15) 必要整合內部社政體系與衛政體系，尚須協調民間的資源投入，並且將社會安全網的涵蓋面由失能老人的照顧，進一步推廣到失智老人的照護，甚至是家庭照顧者的喘息服務。為了推動長照 2.0，中央政府從計畫的規劃、法規的整備到預算的支持，持續性投入資源挹注到此項計畫。地方政府也必須因應外在社會變遷、配合中央政府的政策指示以及回應民眾對於服務需求的轉變，不僅有必要整合內部社政與衛政體系，尚須協調民間的資源投入，並且將社會安全網的涵蓋面由失能老人的照顧，進一步推廣到失智老人的照護，甚至是家庭照顧者的喘息服務。地方政府的. 政治大織架構，將計畫、人力、資源和工作目標扣連在一起以達成政策目標。本研究希立政策執行力(policy implementation) 攸關政策成效，首要之務乃是擘劃相應的組. 冀透過對當前長照 2.0 的績效評估，分成組織績效和政策績效兩個層面，透過量. ‧ 國. 學. 化與質化的分析，檢視長照 2.0 的執行成效，進一步回饋修正意見到政策規劃與. Nat. io. al. 研究目的與問題. er. 第二節. sit. y. ‧. 執行，提供更好的公共服務品質。. v. n. 為因應高齡社會到來，發展完善的長期照顧機制，96 年行政院核定《長照十. Ch. engchi. i n U. 年計畫》(簡稱長照 1.0)，積極推動長照業務。隨著人口老化及照顧服務需求多元化，行政院於 105 年 12 月核定《長照十年計畫 2.0》，並自 106 年 1 月起實施，《長期照顧服務法》於 106 年 6 月 3 日施行。甫自 106 年上路的長照新制，政策成效如何？地方政府長照機構的組織績效如何？均有待檢視。組織績效或政策績效，受到諸多因素所影響，包括組織人力素質、專業訓練、向外界爭取資源或政治支持的能力、資訊整合功能等等因素，也受到外部資源(醫療院所、社福機構、基層社區組織)和外部需求(潛在需求者) 的影響。. 3. DOI:10.6814/NCCU201900806.

(16) 一、組織設計與組織績效儘管長照目標是希望確保每一個國人都能享有健康老化的權利，但是個人經濟條件不同、各地方政府的資源條件也不一樣。地方政府的組織績效不同，影響所及，也將關乎特定政策的執行成效。對地方政府而言，長照 2.0 需要政府與民間團體攜手投入資源和服務，在專業性上，需要衛政和社政領域專業人才的共同投入，政府如何對內進行組織的協調與整合，讓民眾可以用最簡便的方式找到政府窗口？這是長照 2.0 首要克服的. 政治大務可以投入到長照 2.0，如何串連起長照服務？這就必須考量組織與外部環境的立問題。對外而言，政府如何與民間團體共同協力、合作？讓民間團體的資源和服. 互動問題。. ‧ 國. 學. 本文將借用組織建築學(organizational architecture)的理論視角(Brickley et al.,. ‧. 2004)，觀察政府在推動長照 2.0 時，如何透過組織設計將外在環境與執行策略加. y. Nat. 以整合。尤其各地方政府的財政狀況、人力資源不等，服務對象、服務範圍也不. er. io. sit. 相同，同時各地的衛生醫療院所、私人企業所提供的醫療或養護機構也不相同，使得長照政策的執行成效也不相同。地方政府在組織調整上，如何規劃因應？這. al. n. v i n 類的組織型態是否以「照顧管理中心」為單一窗口？人力是否充足？是否有專業 Ch engchi U. 的培訓計畫？薪資誘因是否足以支撐育才、留才的目的？這些因素不但影響組織. 績效，更深深影響政策績效。這些面向的檢視，有助於我們盤點政府在長照 2.0 推動上的組織能量。. 二、網絡管理與組織績效在面對政府資源有限的情形下，政府要落實在地老化目標，政府推動長照三級社區整體照顧模式，更需要整合醫療機構、社會福利機構和民間社團、基層村里組織的力量地方政府，除須爭取原本投入老人照顧的公益性機構之外，還需擴 4. DOI:10.6814/NCCU201900806.

(17) 展醫療院所投入長照機構的設置和服務，不論是居家式、社區式或機構式的長照服務，都需要政府和民間的資源、人力、技術共同協力，才能提供完善的長照服務，才能有機會進一步落實「看得到、找得到、用得到、付得起」的目標。然而，在長照政策上，政府如何讓民間有意願參與？怎麼協調民間各類資源投入？如何讓資源可以有效的整合與連結？地方政府的公共管理者是否有引進民間技術、知識、資源，以及獲取政治支持的能力？資訊網站可以協助做到哪些資訊提供？譬如民眾最在意的就是負擔費用的部分，如何讓民眾在選擇長照服務時，有充分的資訊，可以選擇既安全又負擔得起的服務項目，而這些資訊如何經. 政治大訊系統做到資源或服務的整合？再者，如何透過資訊系統連結長照各項服務流程，立由政府的整合達到資源的分享，進而幫助民眾對長照服務項目的選擇如何透過資. 服務項目的依據，發揮資訊監理的作用。. 學. ‧ 國. 讓政府可以掌握對民眾的長照服務是否到位？甚且可以作為勾稽政府補助民間. ‧. 三、組織績效與政策績效. y. Nat. er. io. sit. 組織績效或政策績效往往是各級政府首長相當在意的公共管理課題。在民主時代，機關首長都相當重視民意與輿論的反應，政府績效的呈現，最便捷的方式，. al. n. v i n 往往是透過滿意度調查。這些施政滿意度的資訊，就可以回饋給政府部門，重新 Ch engchi U 審視政策內涵和執行方法，進而提出改善方案。. 政策的成效，政府部門是啟動的關鍵。不過，政府的組織績效好，不代表政策一定能成功，但如果沒有政府的組織績效當基礎，特定的政策績效將難有成效。換言之，當組織績效越好，則政策成功的機會越大。舉例來說，從組織的內部面向來看，當地方政府的人力充足、人員素質好、薪資水平高，相對於沒有達到這些水準的地方政府，組織績效往往前者優於後者，在執行特定政策時，前者的組織量能高於後者，政策績效往往也可能是前者高於後者。同理，. 5. DOI:10.6814/NCCU201900806.

(18) 當管理者的能力好，善於溝通、協商和說服，容易為組織爭取內部與外部支持，則組織績效也會越好，同樣可能帶動政策績效。藉由對組織績效與政策績效之間關連性的探討，我們可以瞭解到地方政府組織績效可以改善之處，如果屬於政策規劃的環節，就可以將改善資訊回饋給中央政府，透過滾動性的修正，讓目標達成度提高或公共服務品質提升。綜合上述，本文的核心焦點在於，地方政府推動長期照顧政策的組織成效與政策績效。地方政府是政策執行的機關，更是重要長照政策的關鍵行為者，鑲嵌在中央政府、醫療機構、社會福利機構、民間社團、地方基層組織、服務需求者. 政治大一、擇要檢視長照政策的歷史沿革，耙梳長照 2.0 與長照 1.0 的差別，探討立. 共同形成的政策網絡中。本文研究問題如下：. 政府在長照的功能增加面向及相關配套。. ‧ 國. 學. 二、檢視影響政策績效與組織成效及其影響因子，包括地方政府的組織管理. ‧. 措施有哪些？網絡管理能力如何？資訊整合能力如何？這些因素都將. y. Nat. 影響地方政府的組織績效與政策績效。. n. al. er. io. sit. 三、檢視地方政府推動長照 2.0 的成果與非預期結果，提出政策改善建議。. i n U. v. 長照 2.不僅是一個國家層次的政策規劃議題，也是一個地方治理的政策執行. Ch. engchi. 課題。面對同樣的問題，同樣的法令框架，地方政府的策略選擇可能不盡相同，遇到的困境與解決方式也會因之有別。這是一個新興的公共服務遞送的治理課題，跨越中央與地方的分工合作，以及政府與民間的協力，此一研究本身指出時代問題，標示在特定的空間背景，探討不同的地方政府的條件差異與策略選擇，本文期望藉由問卷調查和深度訪談，檢視長照 2.0 執行成果，進而探討長照 2.0 的機制設計、服務流程與分工，期能診斷當前長照 2.0 的問題，進而提出研究建議與未來研究方向。. 6. DOI:10.6814/NCCU201900806.

(19) 第二章第一節. 文獻回顧. 高齡社會與長照服務. 長期照顧(long-term care)已經是一個當今臺灣社會共同重視的議題。人的一生，總會歷經生老病死，在醫療技術相對進步今日，隨著人類壽命的延長，延伸而來的就是如何老得有尊嚴。目前臺灣的人口型態，已經隨著時代變遷邁入人口老化的國家。依照內政部統計資料，106 年我國國民的平均餘命來到 80 歲，男性則是 77.28 歲，女性則是 83.07 歲4。人們一旦進入了生理機能的退化，面對重大的傷殘疾病，每個人都不可能獨立克服這些問題，往往需要仰賴家人、護理人. 政治大. 員、甚至是長期照顧者，才能維持起碼的生命品質，在照顧或陪伴下才能慢慢重. 立. 拾健康或者延緩老化、失能的現象。. ‧ 國. 學. 長期照顧就是提供陪伴和協助失能者(或者失智者)，並提供不同程度的照顧、醫療與服務功能，以維護其正常生活的機制。過去，我國長期照顧(以下簡稱長. ‧. 照)體系未臻完備，主要仰賴家庭照顧為主，但是民眾的家庭照顧能力不一，使得. y. Nat. sit. 國人因經濟能力或者地方政府醫療照顧能力的差異，導致老年生活的幸福感落差. n. al. er. io. 很大。不少家庭照顧者或生病的人，因為不堪病痛的長期折磨而選擇輕生，給家. i n U. v. 庭和社會都留下了傷痛。然而「健康權」應該是一種普世的人權價值，政府有維. Ch. engchi. 護此一價值的義務。因此，長期照顧體系的建構，就是刻不容緩的政策議題。面對高齡化社會，政府的公共服務應該有怎樣的轉變？國家發展委員會副主任委員林桓(2016)指出，人口高齡化將改變既有政府的服務型態，為因銀髮族生理特質，部分服務類型的需求將會提升，高齡者的健康照顧需求更為迫切，資通訊科技服務，應該考慮到銀髮族的數位落差，而政府機關的服務人力在短時間內將不足以回應，因此有必要以創新的作法來因應此一社會趨勢，以前瞻、全觀的. 摘自內政部統計資訊網站-「簡易生命表及平均餘命查詢」 https://www.moi.gov.tw/stat/node.aspx?Z=1&sn=5992。檢索日期：108 年 6 月 7 日。 7. 4. DOI:10.6814/NCCU201900806.

(20) 思維來規劃公共服務，近幾年公共服務品質講對高齡者提出的服務措施有三大策略，包括客製化服務5、主動到府服務6和結合社會資源提供7，也期待更多機關運用不同創新策略，發展出多元的貼心服務。. 壹、健全社會安全網行政院於 103 年頒布「中華民國人口政策綱領」8，其中第 4 項「健全社會安全網」中與高齡有關者包括： (一)提供平價、優質、多元、近便之托育和托老環境。. 政治大者尊嚴自主與身心健康。立. (二) 強化高齡者預防保健知能與服務，提升高齡者生活調適能力，保障高齡. (三) 健全年金制度，確保年金制度財務穩健，並建構多元經濟安全支持體系，. ‧ 國. 學. 保障高齡者經濟安全與維持國家永續發展動能。. ‧. (四) 建構多元連續社會支持體系，健全長期照顧服務制度，強化家庭照顧能. y. Nat. 量，維護照顧者與受照顧者生活品質。. 強化世代融合，活躍老年生活。. n. al. Ch. engchi. er. io. sit. (五) 促進高齡者社會參與，鼓勵高齡者投入志願服務，增加高齡者終身學習，. i n U. v. 例如臺北市大同區公所主動改善內部設施及空間規劃，設置「樂齡專用服務櫃檯」，國立陽明大學附設醫院則是開設高齡親善門診，針對 65 歲以上長者，提供優先看診服務，如需進一步檢查及檢驗者則由志工主動陪同，並依所提供不同顏色的檢查單到高齡親善窗口。 6 例如高雄市鳳山區第一戶政事務所推出「戶政到宅服務」，由專人到高齡者家中協助申辦補領國民身分證、印鑑登記或變更等案件。苗栗縣大湖鄉衛生所則是針對行動不便、長期臥床的長者提供流感疫苗免下車及到宅施打服務。 7 教育部終身教育司結合地方政府、學校、鄉鎮市區公所、民間團體等在地組織，共同推動「一鄉鎮、一樂齡」的在地化樂齡學習中心，設計具地方特色的多元課程，讓長者「快樂學習、忘記年齡」。另外，嘉義市政府衛生局為紓緩人口老化帶來的各種健康與照護問題，結合產、官、學、民各界資源，推動免費長者體適能檢測與正確運動指導服務，培訓體適能志工為老年人檢測體能數值後，客製化開立個人運動處方箋並進行運動指導，讓長者透過正確運動改善體能，活的更健康。 8 資料來源：國家發展委員會網站 https://www.ndc.gov.tw/cp.aspx?n=6868882E351206A5&s=76B9477A422F022A&upn=0900128317 CBBFCF。檢索日期：107 年 7 月 6 日。 8 5. DOI:10.6814/NCCU201900806.

(21) (六) 打造友善高齡者生活環境，增加高齡者數位機會，關注高齡者與高齡女性獨特需求，全面提升高齡者福祉。 (七) 積極推動銀髮產業，充分運用先進科技，開發多元、優質、適齡之商品及服務，以滿足高齡化社會之需求。因應高齡化社會，政府部門提出各項政策方案，包括衛生福利部辦理老人身心健康相關活動、教育部推動老人學習及運動休閒活動、交通部觀光旅遊活動；內政部規劃開發多元社會住宅、勞動部成立銀髮人才就業資源中心、文化部辦理或補助各項懷舊展覽及藝文演出活動，或是金融監督管理委員會、交通部及農委. 政治大 2016)。至於企業部門應銀髮族的市場需求，主要是在高齡相關的保險及健康照立. 會合作於老人提領鉅款或辦理轉帳時，主動關懷提醒老人等(李百麟、王政彥，. 護部分，以及日間托顧中心、失智症及長照保險的開辦經營等。而對於社區部門. ‧ 國. 學. 來說，「在地老化」是多數高齡者的心願，因此社區或鄰里將會是未來高齡社會. sit. y. Nat. 電話問安諮詢及轉介、餐飲服務和健康促進等服務。. ‧. 的主要推動者和扶持者，藉由社區關懷據點及安老服務站的設立，推動關懷訪視、. er. io. 貳、高齡社會四大願景. al. n. v i n 衛生福利部社會家庭署署長簡慧娟(2016)指出，高齡社會白皮書以「健康、 Ch engchi U. 幸福、活力、友善」等原則，建構高齡社會四大願景，全面提升高齡者之健康與生活品質，加強高齡跨域整合研究與產業發展，提供友善服務(如下表 2-1)。面向高齡社會，服務型態已經從過去的老人福利、生活津貼和照顧服務為主的福利服. 務，轉向以「全人觀點」關注長輩的健康生活，有待中央的協調與跨部會的合作，同時善用公私協力，運用科技創新，翻轉老人形象，滿足長者自我實現，營造社會友善無障礙的高齡社會。. 9. DOI:10.6814/NCCU201900806.

(22) 表 2- 1 高齡社會四大願景與策略序號一. 二. 願景. 策略. 工作細項. 健康生活. 健康促進保功能. 促進個人健康識能與行為、建構預防性環境及完善整體健康政策。. 醫療照顧顧健康. 有效運用醫療資源並整合醫療服務與智慧科技、推廣居家醫療業務、醫療服務與社區照顧無縫接軌。. 完備長照減壓力. 推動永續互助長照保險制度、積極培育長照服務人力且提升服務品質. 幸福家庭. 與發展多元性、整合失智症及障礙者照顧資源並促進社會認識。世代交流創天倫. 生活無虞好安心. 保障高齡者經濟安全、提供豐富藝文影視節目以滿足高齡者閱聽需求。. 銀髮動能貢獻大. 促進高齡勞動參與、鼓勵高齡者參. sit. io. al. n 友善環境. 多元化高齡者運動休閒機會、推動高齡教育學習制度、規劃高齡者圓夢平台。. y. Nat. 多元社參促圓夢. 青壯協力迎未來. 四. ‧. 與志願服務、提倡世代智慧共享。. Ch. er. 活力社會. 政治大. 學. 三. ‧ 國. 立. 整體規劃家庭照顧者支持制度、促進家庭及社區(部落)代間連結與互助。. 鼓勵銀髮導向創意思維、引導中壯年規劃退休後的積極生活。. i n U. v. e n g c建置連續性服務資源串連網絡、設 hi. 服務網絡真便利. 置社區服務資源中心、支持家庭多元需求並確保人身安全。. 食衣住行無障礙. 運用通用設計概念以促進生活無障礙、結合科技發展銀髮產業。. 歧視障礙盡破除. 高齡社會議題融入生活教育、全面檢視法規以破除年齡歧視與障礙。. 資料來源：本研究整理自簡慧娟(2016)。. 10. DOI:10.6814/NCCU201900806.

(23) 參、長照 2.0 計畫自 1990 年代起，「在地老化」和「社區化照顧」的社區照顧理念，行政院於 96 年訂頒「建構長期照顧體系十年計畫」，作為規劃人口老化因應對策的整合政策。「社區照顧」此一概念之興起，主要來自於福利國家(Welfare State)的理念，所謂「從搖籃到墳墓」(from cradle to grave)均由政府負責照顧，然而政府力有未逮，方有興起將照顧責任移轉社區，發展福利工作小型化、在地化、去機構化，於是「社區照顧」之名乃於焉興起(黃源協，2000；賴兩陽，2006)。. 政治大人力主要由社區內的志願團體擔任。不過，從過去實施經驗來看，社區所發揮的立社區照顧的模式，最重要的意義就是提供照顧的場域由機構轉到家中，服務. 功能有限，一則社區未組織化，組織機構無法提供專業的照顧服務，另一則是社. ‧ 國. 學. 區的照顧資源成長緩慢，民眾難以獲得持續性的照顧(莊秀美，2009：183)。. ‧. 為了規劃新的長照 2.0，政府也重新盤點長照 1.0 的不足之處，主要可以區. y. Nat. 分為兩大層面9。第一面向是「資源建置層面」，包括服務資源發展緩慢、各服務. er. io. sit. 提供單位之間缺乏整合、服務體系欠缺向前延伸初級預防、向後銜接在宅安寧照顧之整合性計畫；第二面向是「服務使用者層面」，問題包括服務項目缺乏彈性、. al. n. v i n 服務可近性待強化、服務時段難回應照顧者需求、家庭照顧者喘息服務需求未被 Ch engchi U 充分滿足。基此，在規劃時，在資源發展原則上，就會以優先擴大居家服務供給. 量、普及化日間照顧中心，並整合各項服務，朝向以社區為基礎的整合式照顧服務體系，具體而言，將會擴充小規模多機能服務、家庭照顧者支持服務據點、失智症照顧服務，也會辦理預防失能和延緩失能等社區照顧工作。. 資料來源：衛生福利部。106 年 10 月 3 日。「長照十年計畫 2.0 ── 社區整體照顧模式」網址：https://1966.gov.tw/LTC/cp-4006-42523-201.html。檢索日期：108 年 5 月 17 日。 11 9. DOI:10.6814/NCCU201900806.

(24) 長照 2.0 的目標是建構「找得到、看得到、用得到、付得起」的服務，更重要的觀念在於「在地老化」觀念的落實與執行，期望藉由地方政府結合社會資源，以社區照顧的角度提供長照的公共服務。主要重點有四10：（一）服務對象擴大：長照 2.0 納入 65 歲以上失能老人、50 歲至 60 歲失能身心障礙者、55 歲至 64 歲失能原住民、50 歲以上失智症者、未滿 50 歲失能身心障礙者，以及衰弱老人。（二）服務項目增加：長照 2.0 以最大特點在於長照 ABC 社區三級整合服務，主要是將服務項目向前延伸至預防階段，向後延伸至安寧服務。. 政治大供各單位懸掛一致且顯眼的招牌，讓民眾找得到服務資源。立. （三）服務提供單位掛牌：以往無法辨識哪些單位提供長照服務，在長照 2.0 提. （四）核銷規定鬆綁：透過簡化的流程、整併補助項目、研擬改善支付效率，. ‧ 國. 學. 讓夠多長照機構加入服務組織，共同提供完善服務。. y. Nat. 項目(如表 2-2)。. ‧. 具體而言，原本長照 1.0 的 8 項服務項目，也新增 9 項，合計有 17 項服務. io. n. al. 長照 2.0 新增項目. er. 長照 1.0 服務項目. sit. 表 2- 2 長照 1.0 服務項目與長照 2.0 新增項目. i n U. v. 1.照顧服務：分為居家服務、日間照顧、 9.社區整體照顧：亦即「長照 ABC」。家庭托顧等三種。 A 代表社區整合型服務中心，B 是複 2.喘息服務：又分為居家喘息和機構喘合型服務中心，C 則是巷弄長照站。息兩種。 10.小規模多機能：以日間照顧服務為. Ch. engchi. 3.居家護理：由專業居家護理師到府指基礎，服務 40 人以下為原則，發展導醫療照護。社區照顧服務模式。 4.復健服務：由治療師到府進行復健服 11.失智照顧：強化失智症初級預防，務。設置失智症社區服務據點以及團體 5.輔具補助：輔具購買、租借及住宅無家屋等等。障礙環境改善。 12.照顧者服務據點：針對照顧者設立關懷據點並提供諮詢。資料來源：衛生福利部網站「長期照顧專區」。「長照 2.0 懶人包」 https://www.mohw.gov.tw/dl-41398-de03f2b4-64b0-4d1a-9b01-18bf2f7cadb8.html。檢索日期：108 年 5 月 17 日。 12 10. DOI:10.6814/NCCU201900806.

(25) 長照 1.0 服務項目. 長照 2.0 新增項目. 6.交通接送服務：中重度失能者因就醫 13.社區預防照顧：設立社區照顧據點，或需長照服務的交通接送車資補助。提供訪視、餐飲、轉介等服務。 7.營養餐飲服務：協助經濟弱勢的失能 14.原民社區整合：補助偏遠地區交通老人。車及照顧服務員等。 8.長照機構：提供相關補助。 15.預防/延緩失能：提供肌力強化運動、生活功能重建訓練、膳食營養、口腔保健、吞嚥訓練、認知促進等服務。. 立. 16.延伸出院準備：出院準備做得好，長照也能變短照，連結醫院的醫療團隊，評估若有照護需求，出院後可及早轉介。 17.居家醫療：評估有醫療需求卻因失能等狀況無法就醫，可經由醫護人員訪視提供服務。. 政治大. ‧ 國. 學. 資料來源：本研究參考衛生福利部網站「長照政策專區」整理。. ‧. 肆、長照資源機構. sit. y. Nat. 目前台灣長照資源機構可以分為三種模式分別是「居家式」、「社區式」和「機. n. al. er. io. 構式」，詳如下表 2-3。. 表 2- 3 長照機構服務內容一覽表居家式. Ch. engchi. 社區式. iv n U 機構式. 居家服務日間照顧服務養護型機構照顧服務員至失能者家日間照顧服務主要提供提供生活無法自立長者中提供服務，包括身體照失能、失智老人，定期或生活照顧服務，可收住需顧和日常生活協助等服不定期往返日間照顧中鼻胃管或導尿管護理服務。心，透過規律的作息安排務照顧需求者。與活動參與、維持並促進居家喘息其生活自立、消除社會孤長期照顧型機構照顧服務員至家中協助立感、延緩功能退化、舒適合有長期醫療服務需家庭照顧者進行失能者緩問題行為，並提升生活求的長者，可收住需鼻胃照顧，分攤家庭照顧者的品質，減輕家屬照顧負管、導尿管、氣切管護理照顧工作。擔。服務照顧需求長者。. 13. DOI:10.6814/NCCU201900806.

(26) 居家式. 社區式. 機構式. 居家護理由專業護理師至家中提供失能者護理照顧、衛教指導與健康照顧。常見服務項目包括管理更換與護理、簡易衛教與復健指導。. 家庭托顧服務家庭托顧係由托顧家庭於日間協助照顧失能老人，如同保母在自己家裡照顧幼兒一樣，最多不超過 4 人。. 一般護理之家適合有長期醫療照顧服務需求的長者或是需要出院後護理服務的患者，提供所需的護理照顧服務。. 失智症老人團體家屋. 榮民之家. 提供失智症患者小規模、生活環境家庭化、照顧服務個別化之全時照顧，工作人員及照顧服務人員皆有受過失智症照顧相關專業訓練，提供提物滿足失智症老人之多原照顧需求。. 退除役官兵身心障礙或年老、無工作能力者，應專設機構，採全部供給制或部分供給制安置就養。. 居家復健由物理或職能治療師至失智、失能者家中，提供行動不變的失能者適切居家復健服務。. 針對精神病症狀穩定且呈現慢性化，需生活照顧之精神病人，提供所需的. 學. ‧ 國. 立. 政治大精神護理之家. ‧. 護理照顧服務。. er. io. sit. y. Nat. 資料來源：本研究轉引自黃健育(譯)，《2025 長照危機：理解在宅醫療實況，起造一個老有所終的長照美麗島》，頁數 315。. 伍、長照三級社區整體照顧模式 a. n. iv l C n hengchi U 從長遠上來看，如果臺灣的長照服務只仰賴過去的非政府組織 (Non-. government Organization,簡稱 NGO)和非營利組織(Non-profit Organization,簡稱 NPO)，是絕對不夠的，尤其如果都是小型的長照機構，管理能力不足，整體照顧能力不會進步。為向社區紮根，政府期望打造「社區整體照顧服務體系」(簡稱長照 ABC)，讓失能長者在住家車程 30 分鐘內，可以找到「結合醫療、長照服務、住宅、預防以及生活支援」的照顧服務體系，推動策略就是培植 A 社區整合服務中心(又稱長照旗艦店)，擴充 B 複合型服務中心(又稱長照專賣店)，廣設 C 巷弄長照站(又稱長照柑仔店)。過去不同單位往往各自發展，毫無關連，而長照 ABC 14. DOI:10.6814/NCCU201900806.

(27) 的宗旨就是整理這些分立的機構，透過地方政府將所有服務銜接起來，並按層級區分，由 A 級提供 B、C 級督導及技術支援，加速推動在地老化。從長照旗艦店到柑仔店，由上而下分為 A、B、C 三級，在社區分層設置。 A 級旗艦店以醫院、日照中心為主；B 級專賣店以日間托老所、診所、物理治療所為主；C 級則以社區關懷據點、村里辦公處等為主。當民眾有長照需求時，可以先找 A，再由 A 視民眾需要內容，聯絡 B 或 C。在服務體系中，A 單位須組成跨專業團隊，召開個案照顧會議，並與 B、C 單位建立協力結盟之夥伴關係。 B 單位配合 A 單位共同協助地方政府開創當地需要但尚未發展之各項長照服務. 政治大在服務內容上，A 單位的功能主要是依照當地長期照顧管理中心研擬的照顧立. 項目，並且扶植 C 單位發揮照顧功能，提供督導、支持與專業技術支持。. 計畫，進行資源協調連結照顧服務資源，提升服務量能，並開創當地需要的長照. ‧ 國. 學. 服務項目。A 單位的主要工作是為個案擬訂照顧管理計畫，連結服務和定期追蹤，. ‧. 落實跨專業合作與照顧。同時，必須與 B、C 單位組成跨專業團隊，召開個案照. y. Nat. 顧會議；定期召開社區網絡整合會議，與 B、C 單位建立協力聯盟的夥伴關係，. n. al. er. io. 內容，詳如下表 2-4。. sit. 發揮網絡協調者的角色，協助 B 單位和扶植 C 單位。長照 ABC 三級服務定位與. Ch. 表 2- 4 長照三級社區整體照顧模式一覽表. engchi. i n U. v. 類型. A 級旗艦店. B 級專賣店. C 級柑仔店. 對象. 長照服務對象. 長照服務對象. 長照服務對象. 服務定位. 於一定區域內建立於固定區域內提供提供具便利性的照在地化服務輸送體在地照顧服務顧服務及喘息服務系、整合與銜接 B 級及 C 級之資源. 服務內容. 辦理日間照顧及居家服務。同時辦理提供營養餐飲、居家護理、居家、社區復健、喘息. 目前已在社區提供相關長照服務之單位，除提供既有服務外，亦須擴充功能提供如日間照顧、小規. 向前延伸強化社區初設預防功能：就近提供社會參與及社區活動之場欲；提供短時數照顧服務或. 模多機能、團體家喘息服務 ( 臨拖服 15. DOI:10.6814/NCCU201900806.

(28) 類型. A 級旗艦店. B 級專賣店. C 級柑仔店. 對象. 長照服務對象. 長照服務對象. 長照服務對象. 服務或輔具服等以屋、社區復健或共餐務)、營養餐飲服務上至少一項服務。服務等其中一項之 (共餐或送餐)、預防透過社區巡迴車與社區式長照服務。失能或延緩失能惡隨車照服員定時接化服務。送，串連 ABC 級服務。目標. 每一鄉鎮市區 1 處. 每一國中學區 1 處. 每 3 各村里 1 處. 資料來源：本研究轉引自黃健育(譯)，《2025 長照危機：理解在宅醫療實況，起造一個老有所終的長照美麗島》，頁數 315。. 政治大. 陸、地方政府在長照 ABC 服務流程的角色. 立. ‧ 國. 學. 從民眾服務端來看，一旦民眾有長照服務需求，不論是透過 1966 服務諮詢專線，或者是醫院轉介的出院準備病患，或者是經由村里長轉介的個案，必須先. ‧. 經過地方政府的照顧管理中心派案給照顧管理專員(簡稱照管專員)，經過照管專. sit. y. Nat. 員安排到府評估，核定個案的需求等級和給付額度，接續將會派案給 A 單位，再. io. 理計畫，連結服務資源，追蹤服務情形等(如圖 2-1)。. n. al. Ch. engchi. er. 由 A 單位指派個案管理人員到個案家中評估，依照個案的需求擬訂個案照顧管. i n U. v. 16. DOI:10.6814/NCCU201900806.

(29) 民眾申請. 照管中心. 1.. 評估需求、核定給付額度，擬訂問題清單. 2.. 角色任務：. （1）. 服務體系之監督與管理. （2）. 向前延伸至出院準備，向後落實個案服務品質管控. 向個案說明長照 ABC 模式，尊重個案選擇（1）尊重選擇. 無使用意願，照會長照服務單位提供服務。. 政治大（2）. 有使用意願，且具長照服務、喘息服務等需求，照會 A 單位進行後續個案. 服務單位. 管理。. 照會. 照顧管理中心提供評估資料與核定結果，讓 A. 學. 照會. A 單位. 單位進行下階段的資源與服務連結。. ‧. ‧ 國. 立. 圖 2- 1 長照服務流程. Nat. n. al. er. io. sit. y. 資料來源：衛生福利部。108 年 4 月 20 日。「打造完整永續長期照顧體系的發展與前瞻」國際研討會，臺北。. i n U. v. 綜合上述，面對高齡社會，政府以前瞻的觀點，從人口政策綱領到高齡社會. Ch. engchi. 四大願景，公佈實施長照 2.0，推動以社區力量共同照顧高齡者，佈建長照三級社區整體照顧模式，經由這些政策的演進可以看出政府正視高齡化議題，也積極提出新的公共服務遞送模式，並且透過地方政府引進豐沛社區的力量，期望攜手民間落實「在地老化」政策。. 17. DOI:10.6814/NCCU201900806.

(30) 第二節. 長照服務的組織建築學. 政府推動長照 2.0，一方面希望佈建與培植長照機構，另一方面則希望將長照服務串連，讓民眾可以就近取得長照服務。本文希冀透過組織建築的理論指引，檢視政府相關政策配套措施是否到位。組織建築學主要是關注在組織設計上，不過，組織設計並不單指內部控制問題，Brickley 等人(2004)在《管理經濟與組織建築》(Managerial economics and organizational architecture)一書中指出，組織設計乃是面對外部環境特質所進行有目的的規劃。組織建築學的概念，利用組織設計將外部環境 (business. 政治大 (incentives and actions)以及組織價值(firm value)等串連思考。其中「組織外部環立. environment)、策略(strategy)、組織結構(organizational structure)、誘因與行動. ‧ 國. 學. 境」指涉的是組織所處的環境條件，「策略」指的是組織面對環境依據自身優劣所設計的方案，主要的競爭內容包括價格、品質或服務，「組織結構」則是考量. ‧. 決策權的分配(decision-right assignment)、獎勵系統(reward system)和績效評估. sit. y. Nat. (performance-evaluation system)的連結問題。以下僅就 Brickley 等人從管理經濟. n. a. l C architecture) 壹、組織建築的轉變(changing. hengchi. er. io. 與組織建築的觀點，說明組織設計應該考量的因素：. i n U. v. 組織外部環境並非一層不變，例如一旦組織所處的市場條件、科技或政府規定改變了，都可以影響組織最佳化的設計。不過組織變遷需要相當的成本，因此在組織變遷時，不能只看到可能的獲益，還必須計算可能的成本。一旦決定要進行組織結構調整，第一、必須設計和溝通的方式，尤其轉變往往涉及複雜的資訊和稽核系統，電腦資訊系統就必須同步更新。第二、非直接成本則包括員工是否正向看待此一改變。員工之間的看法可能就不會一致，如果未來的工作方式還不確定，或者現在的工作方式可能改變，員工可能就不會全力投入工作技能的優化。. 18. DOI:10.6814/NCCU201900806.

(31) 以長照 2.0 為例，在政策的整體設計上，就有別於長照 1.0，主要的原因就是政府意識到高齡社會的來臨，同時也必須因應未來 2025 年超高齡社會的到來，因此在策略上，是以社區為佈建單位，貼近民眾使用的觀點來進行長照體系的建構。因此，如何引進更多的長照機構？如何讓公私部門的長照服務可以串連？如何運用資訊管理系統來協助瞭解服務流程與稽核管理？. 貳、組織內的相互依賴(interdependencies within the organization) 組織內各部門都是相互依賴的，組織控制系統是建立在決策權的分配上，反. 政治大因去做價值提升的決定(value-enhancing decision)。不論是獎酬系統或者績效評估立之，亦然。當決策權勢下放的，員工被分享部分的決策權，那麼員工將比較有誘. 系統的設計，必須讓給予員工的薪資或獎勵是基於績效表現而來。一旦願意將決. ‧ 國. 學. 策權下放，就必須在獎酬系統和績效評估系統上，做相應的調整，使之能與之對. ‧. 應，才能真正激發員工願意參與決策。. y. Nat. 以長照 2.0 為例，衛生福利部是以獎補助方式，鼓勵民間參與長照機構的設. er. io. sit. 置，由中央律定長照機構的設置標準，民間機構的申請的准否，則是授權地方審核；對於各縣市長照機構的設置數，是由地方來提報目標值，經過中央審核之後. al. n. v i n 確認。經由授權地方的機制設計，帶動長照量能的整體性發展。因此，地方的推 Ch engchi U 動策略不同，長照 2.0 的推動成效就會有差異。. 參、組織文化組織文化通常包含組織內部工作的運作情形和權威的分配，在同一個組織裡，組織的獎酬與控制及組織口號、英雄、社會儀式、圖騰等組織意象，都是組織文化的內涵。由於組織文化攜帶了過去的歷史，記憶了過去環境所需，但當在外部環境變化時，往往這些價值也可能不再被需要了。多數組織的工作細節詳細多要仰賴員工之間的互動傳遞下來。組織中的人物典範(role model)或社交儀式(social 19. DOI:10.6814/NCCU201900806.

(32) ritual)，可能是強化組織建築的因素，但也可能增加組織建築的成本。不少組織透過組織文化如社會儀式或者人物典範來傳遞或強化溝通組織目標的想法，這種方式雖然有助於組織建築的設計，不過最有效的機制還是透過獎勵系統和績效評估系統的共同運作效果。以長照 2.0 為例，經由檢視過去長照 1.0 的成效，發現長照機構不足、社區量能不夠(莊秀美，2009)，因此長照 2.0 希望更多的私部門可以投入長照體系，尤其是醫療體系的專業服務量能，這樣的轉變，也將一改過去依賴非營利老人福利機構的現狀，轉而希望有更多的醫療機構可以共同投入。其次，針對社區發展. 政治大防延緩失能等服務，也需要更多地方基層社團組織的投入，這些場地的尋覓、課立. 部分，雖然過去已有社區關懷據點計畫，不過對於長照 2.0 新增的喘息服務和預. 程的設計以及行政流程的認識等，這些新的轉變或多或少也將會帶來組織文化上. ‧. ‧ 國. 學. 的改變。. 肆、組織建築與外部環境. y. Nat. er. io. sit. 組織設計攸關組織成敗，各種問題都可以回到組織建築的結構去思考。例如當前的組織策略，對於外部環境來說是否合適(fit)？影響組織建築的關鍵因素是. al. n. v i n 什麼？組織建築是否適合當前的外部環境和策略？具體來說，組織建築是否連結 Ch engchi U. 了關鍵的知識(specific knowledge)和決策權(decision right)，以及是否提供誘因去使用資訊？組織的決策權機制、獎勵機制和績效評鑑機制，是否環環相扣，彼此關連？如果經過這些檢視之後，發現問題，應該如何修正？在修正的過程中，那些執行面問題是應該被克服的？以長照 2.0 為例，在佈建長照機構時，政府希望醫療體系和基層社區組織可以進到長照服務體系，考量高齡長者的健康問題，甚至是後端的安寧照顧，這些都需要醫療體系提供專業性，當專業醫療體系進入長照體系後，如何管理？如何. 20. DOI:10.6814/NCCU201900806.

(33) 結合原有的社會福利機構共同提供服務？這些就是長照服務體系需要思考的問題。. 伍、工作分派與決策權關於工作分派和決策權的關係，可以用兩個象限來標示。工作量少，決策權需求小；工作量多時，我們會預期有較大的決策權。不過，工作分配和決策權的關係，除了數量本身以外，還受到功能(function)或地區(region)的影響。決策權的垂直分化，就有會集中化(centralization)或分權化(decentralization)的問題。決策權. 政治大. 越集中，代表組織高層享有決策權；決策權越分權，代表決策可以由基層員工所參與。. 立. 分權化的優點包括可以更有效的運用在地知識(local knowledge)、節省管理. ‧ 國. 學. 時間和提供當地管理者的訓練和動機。不過，分權化也有其缺點，包過誘因的問. ‧. 題、協調成本和可能失敗的危機，以及無法有效利用中央的資訊。因此在選擇分. y. Nat. 權化的過程，就必須計算成本和獲益的問題。近幾年由於資訊科技的發達，大大. 可以運用更快速、更便捷的資訊科技協助。. al. er. io. sit. 提升了選擇分權化的被選擇的可能，強化了在地知識的重要性，而訊息的傳遞則. n. v i n 以長照 2.0 為例，衛生福利部主要是政策規劃，地方政府是負責政策執行。 Ch engchi U. 不過，由於各地的民間資源情形不一，而長照 2.0 需要更多民間的協力參與，這. 些就必須仰賴地方進行政策說明與遊說，而中央的政策規劃是否奏效？是否產生窒礙難行之處？就需要中央與地方隨時保持意見交流，才能收因地制宜之效，又能瞭解政策設計與資源投入是否帶來正面的政策效果。. 陸、工作指派關於工作指派(job assignment)，有兩種類型，一種是特殊化的(specific)，一種是一般化的(broad)。這樣的區隔，主要是基於工作屬性的需要，通常是依據生 21. DOI:10.6814/NCCU201900806.

(34) 產技術和資訊加以區別。工作也可以切割成不同單位，依據功能、地區、產品等加以區別。多數組織選擇依照地方和產品予以分部化，結合團體績效制度，可以有效提升生產力。當然，因應某些特殊需求，某些部門也會同時結合好幾種專長，組成特殊的任務編組，稱為複合型組織(matrix organization)。近來因應組織運作需要，也出現一種網絡組織(network organization)，同時也更強調對於員工的授權，讓他們有更多的機會參與決策。以長照 2.0 為例，在地方是由那個單位來負責執行長照政策？因涉及跨不同專業性，包括衛政、社政、勞政和原住民事務等，因此多以任務編組方式組成推. 政治大有的則是由具機關性質的長照管理中心主政。因之，組織型態的選擇是否造成政立. 動委員會。不過實際的政策推動，有的是由社會局主政，有的是由衛生局主政，. 策績效的差異呢？. ‧ 國. 學. 柒、育才留才. ‧. y. Nat. 組織為了更好的獲利或目標的達成，必須有育才和留才的策略，才能維持一. er. io. sit. 定的工作品質，讓他們願意投入心力，以及一起為組織承擔風險決策。從人力資本(human capital)的角度來看，有特殊能力的員工，組織比較樂於以較高的薪水. al. n. v i n 留才。部分組織也會創造內部市場(internal labor market)，透過薪酬(wage)、升遷 Ch engchi U. (promotion)或休假制度(fringe benefit)的設計，讓員工有誘因願意選擇留在組織內發展。過去長照 1.0 時，照顧管理專員人力不足，沒有行政人員的編制，居家照顧服務員人力不足，這些人力不足問題造成長照服務需求與供給之間的不平衡，因此長照 2.0 是否有相應的誘因設計，鼓勵相關專業人士願意進到長照服務體系，並且願意久任？都是亟待檢視的問題。. 22. DOI:10.6814/NCCU201900806.

(35) 捌、誘因補償誘因補貼是從委託代理模型(principle-agent model)而來，誘因(incentive)的衝突是發生在雇主和員工之間。照理說，當員工認真努力工作，組織給薪獎勵這樣的行為，自然就可為組織帶來預期效益。不過，組織運作可能出現團體產出(team production)的問題，及偷賴(shirk)衍生的無效率問題，但組織不可能一直做著監控工作，因此就必須有取捨，組織往往以團體績效(group performance)作為給付標準，但是對於搭便車的問題(free-rider arguments)，有的是訴諸道德手段遏止偷. 政治大不過獎勵系統不能只有薪資的補貼，如果可以透過員工意見的回饋，對於獎勵機立. 懶行為，有的是用獎勵方式，也有以誘因薪資(incentive pay)是連結員工生產誘因。. 制的健全將會更有幫助。. ‧ 國. 學. 以長照 2.0 為例，由於居家照顧服務員是勞力密集的服務，不僅需要有專業. ‧. 的服務技能，還要奔波在不同的個案提供服務，過去的計費方式是採按時計費，. y. Nat. 類似鐘點工的概念，因為勞動條件不佳，造成很多人取得照顧服務證照，真正執. 計政策配套以改善此一勞動不足的情形？. n. al. C. hengchi 玖、個人績效評估與組織績效評估. er. io. sit. 業的人並不多，使得勞動市場一直出現勞力短缺的狀態。在長照 2.0 時，如何設. i n U. v. 組織的個人績效，主要是觀察過去的績效表現，通常會選擇成本將對較低的測量方式，只要先選定一個參考團體作為標竿(benchmark)作為相對標準值，稱為相對績效標準 (relative performance evaluation) 。主觀的績效評估 (subjective performance evaluation)可以定期由主管來執行，這些評估標準可以是量化的指標 (rating scales)或者是目標達成度(goal-based system)。一般在民間公司情況，可以從以下幾個資訊來判斷組織的營收情形，包括成本、收入、收益、投資和獲益等，再對各該管理部門主管予以課責或提供誘因，達成管理的目的。 23. DOI:10.6814/NCCU201900806.

(36) 由於公共組織往往存在多元的、衝突的政策目標，使得政府部門難以有清楚的績效衡量指標(Rainey，1997)，使得政府部門的績效測量較私部門複雜許多。在個人績效表現方面，主要是透過升遷、考績和行政獎勵等方式併行考核，以達到獎優汰劣、激勵士氣。而在長照 2.0 的設計，除須考量內部行政人員的誘因問題，尚須考量市場的特性，針對外部的協力單位與人力，如何進行誘因設計，透過良善的誘因設計，提高相關人員的參與動機，進而帶來整體的組織績效。綜合上述，當以組織建築的框架審視長照 2.0 政策時，本文認為有幾個需要檢視的面向，整理如下：. 政治大內涵？是否建構資訊系統作為資訊共享的平臺？是否對第一線的照顧立. (一)長照 2.0 推動涉及組織建築的變動，是否更新資訊系統，納入新的政策. 工作者，說明新的政策內涵？是否對未來可能投入照顧的工作者，舉辦. ‧ 國. 學. 工作技能優化的講習訓練？. ‧. (二)長照 2.0 推動時，第一線工作者以在地知識進行服務遞送效能時，是否. io. er. 的問題回報彙整至中央政府？. sit. y. Nat. 賦予第一線工作者或地方政府對於政策規劃面的回饋設計，以將執行面. (三)關於地方政府長照政策的執行機關，是整合性的長期照顧管理中心，或. al. n. v i n 是衛政機關或社政機關？如何整合長照業務的推動？ Ch engchi U. (四)是否設計有育才、留才的規劃，隨著長照 2.0 服務範圍的擴大，是否有相應的人力培育計畫？既有的照顧服務人員，是否有意願持續投入長照工作？ (五)長照人員的薪資待遇是否具有誘因，讓潛在工作者願意進入長照市場，原有的工作者願意繼續留在這個服務體系？ (六)如何評估整體組織績效和個人績效？照顧工作者的個人服務案件量是否與薪資相連結，以從薪資面向激勵或慰勞照顧工作者的辛勞付出。整體的需求量與服務量是否予以彙整，以瞭解供需之間的存在多少落差？ 24. DOI:10.6814/NCCU201900806.

(37) 第三節. 長照服務的網絡管理. 長照 2.0 計畫中一個很關鍵的面向，就是建置長照三級社區照顧模式，將醫療院所、社會福利機構、民間社團、基層社區組織的能量予以串連，藉由政府與民間的協力合作，共同提供長期照顧服務，在此網絡治理環境下，政府仍是關鍵行動者，因此本節探討在網絡治理環境下，公共管理者應具備的能力，以及如何善用資訊整合平臺，協助傳遞與分享長照服務資源。. 壹、組織開放性. 政治大 (closed-system strategy)，還可從開放系統策略(open-system)著手。傳統上對於公立 Thompson(1967)在《組織行動》一書中建議，組織研究除了封閉系統策略. ‧ 國. 學. 共組織的研究，主要關注在組織內部，在封閉系統中，最重要的考慮因素是效率 (efficiency)，運作組織所思考的控制機制(control mechanism)，都是為了降低不確. ‧. 定性 (uncertainty) 。例如 Gulick(1937) 建議部門設立原則 (principles of. sit. y. Nat. departmentation)，應該考量任務、過程、人員、事務以及地點。但在開放系統中，. al. n. 的結果。. er. io. 最基本的假定就是我們不可能完全瞭解組織的變數，我們也無法預測和控制最後. Ch. engchi. i n U. v. Selznick(1949)在《田納西河管理委員會和草根運動》一書中指出，組織不只關注理性或效率因素，尚且帶有社會的特質，組織中的個人不是工具性的，個人是有經驗和需求的，同時，組織對環境也是有需求的，不論是政黨或者是利益團體，都是受到彼此互動的影響，這個觀點近似結構功能(structural-functional)論點，組織必須藉由相互調適以達到穩定(stability)和生存(survival)的目的。其中一個達到穩定的策略就是吸納(cooptation)，在領導或政策決定的過程中帶入新的元素，使得組織得以趨吉避凶。例如透過將某些倡議團體納入決策機制，可以獲取這些團體對於未來政策的支持。. 25. DOI:10.6814/NCCU201900806.

(38) Kaufman(1960) 對於森林服務的觀察研究，提出行政整合 (administrative integration)的概念。由於組織決策往往來自組織高層，但是執行卻由組織基層來承擔，因此在政策規劃和政策執行上就會存在分歧，可以採行的策略包括設計決策規則、運用財務規劃或工作期程規劃，或者報告、監測和處罰機制，以及人員甄補或訓練等。此外，由於公權力的運作環境正在被非政府的行動者所穿透，這個現象也挑戰政府處理公共事務的能力，於是出現「沒有政府的治理」(governance without government)(Rhodes，1996; Rosenau & Czempiel，1992) 或是「空洞化的政府」. 政治大致國家機關能力與政策工具的使用受到越來越多的挑戰，而政策執行的績效勢必立. (hollowing out the state)(Rhodes，1994：138-139)的聲音。跨域治理的複雜性會導. 受到多元行動者的影響，也反映在政策執行的成效上，(Kickert et al., 1997;. ‧ 國. 學. Koppenjan & Klijn, 2004; O’Toole, 1996；轉引自(王光旭、陳敦源，2014：4)。. ‧. 隨著跨域治理的公共議題日益普遍，投注在行動者關係的研究也越來越多。. y. Nat. 對於政策執行的研究，興起一股從傳統「由上而下」(the top-down model) 與「由. er. io. sit. 下而上」(the bottom-up model)轉變到更具權變性的「政策網絡」(policy network) 的討論(王光旭、陳敦源，2014：4)，例如 O’Toole 和 Montjoy(1984：491-503)認. al. n. v i n 為政策網絡強調「組織間」互動關係(inter-organizational actions)，這種分析概念 Ch engchi U 不預設權力中心，反映出跨域治理中可能的動態性與複雜性，可以避免國家中心或社會中心途徑的缺失(如下表 2-5)。. 表 2- 5 傳統政策執行理論政策執行模式. 內涵. 批評. 特色. 第一代的「由上而下研究途徑」. 小規模的案例研究，目的是從政策執行者的角度出發，總結執行成功和失敗的因. 關注單一權力中心，強調政策制定者的優越地位，忽略多元的行動者，只是描. 「國家中心途徑」(statecentered approach) 的分析模式。. 26. DOI:10.6814/NCCU201900806.

(39) 第二代的「由下而上研究途徑. 內涵. 批評. 素，並提出完美政策執行的成功要件。. 繪一個預期上可控制的、理想的情境。. 有效的政策執行應包括多元行動者的執行結構，整個政策執行結果是多元行動. 過於將研究中心聚焦於基層官僚與民間組織，低估中央政府本身對政策的影響. 者間複雜互動的結果；研究焦點也更集中於基層的互動結構，而非上層的控制結. 力。. 立. 構。. 第三代所發展的分析架構，由於企圖心過大，想. 執行機關外，還有政府內、外不同層次的互動單位，政策執行理論發展目的在於希望能有效分析政策執行的動態面向。. 要將所有可能影響政策執行的分析變項納入，因而每個分析架構皆涵蓋龐大的變數與分析步驟。這樣的分析架構繁複籠統，模糊了因果關係的解. n. er. io. sit. Nat. Ch. ‧. ‧ 國. centered approach) 的分析模式. 政治大. 政策執行的過程極度繁複，除了官僚機構與基層. al. 於「社會中心途徑」(society-. 學. 第三代的「整合性途徑. 特色. y. 政策執行模式. engchi. i n U. v. 釋，不利於理論的一般化。資料來源：本文整理自王光旭、陳敦源(2014：7-8). 在政策網絡時期，分別有「資源依賴」(resources dependence)及「權力依賴」 (power dependence)觀點的提出。Marsh(1998)認為政策網絡的分析應包含行動者利益、網絡成員、水平和垂直的互賴關係及資源等四個分析變數，政策執行的網絡關係乃是資源依賴的型態與資源動員(resources mobilization)的過程，利益是網 27. DOI:10.6814/NCCU201900806.

(40) 絡中行動的驅使力量，對資源的連結與掌握是網絡中權力的來源，擁有相同利益的行動者會基於擴張資源汲取的需要而進行互動，進而形成穩定的網絡關係。長期研究英國中央與地方政府的學者 Rhodes 表示，中央與地方的互動關係是建構在網絡行動者間的資源互賴，因而提出「權力依賴理論」 (theory of power dependence)，以作為政策網絡探討政策制定過程的分析架構(Rhodes, 1997)。上述這些研究成果都指出為了政策績效的呈現，必須留意政策規劃者與政策執行者之間的連結問題，當政策績效的產出來自多元行動的協力合作，不僅行動者所形成的網絡關係類型、行動者的策略與能力，都是影響政策績效的關鍵因素。. 政治大的工作管理者，應該具備那些網絡管理的能力，以及在網絡治理中資訊整合所能立因此，將在以下討論網絡課責與網絡管理的重要性，進而延伸探討參與網絡治理. 發揮的功能。. ‧ 國. 學. 貳、網絡課責與網絡管理. ‧. y. Nat. 隨著公共事務的複雜度增加，政府與營利或非營利部門的協力治理變得越來. er. io. sit. 越頻繁，市場競爭模式或者公、私部門協力的社區照顧模式，逐漸取代傳統科層的服務輸送模式，成為當代福利服務輸送之主流(Kettl, 1997)。在政府資源與能力. al. n. v i n 有限的情形下，面對公共服務課題，有必要與志願及社區部門建立夥伴關係，類 Ch engchi U. 似流域治理、災害防救等公共議題，都需要公私部門的協力(李長晏、林煥笙， 2009；林淑馨，2017)，這些跨部門的討論，同時涵蓋政策執行的議題(Hill and Hupe, 2006)及跨政府的議題(O’Toole, 2000)。跨政府間的網絡可以從過去政策網絡(policy networks；Kickert, Klijn, and Koppenjan, 1997)、公私協力(public-private partnerships；Linder and Rosenau, 2000)、第三部門治理 (third-party governance ； Salamon, 2002) 、網絡治理 (network governance；Klijn and Skelcher, 2007; Koliba, Meek, and Zia, 2010)、跨部門協力 (cross-sector collaborations；Bryson, Crosby, and Stone, 2006)以及網絡的公共管理 28. DOI:10.6814/NCCU201900806.